Áp lực đè nặng lên khoa cấp cứu trong giai đoạn đỉnh dịch COVID-19 tại TPHCM

Theo PSG.TS.BS Hồ Thượng Dũng - Phó giám đốc Bệnh viện Thống Nhất (TPHCM), trước đây, khoa cấp cứu với nhiệm vụ thông thường là lưu bệnh, phân loại, xử trí, sau đó chuyển bệnh nhân lên tất cả các khoa. Tuy nhiên, trong giai đoạn bùng phát dịch COVID-19, khoa cấp cứu trở thành đơn vị điều trị vô cùng đặc biệt, bởi đây là tuyến đầu tiên nhận bệnh nhân với số lượng tăng cao đột biến.

Khoa cấp cứu trở thành vùng đệm để phân loại. Cụ thể, bệnh nhân không mắc COVID-19 sẽ được chuyển lên khoa và bệnh nhân mắc COVID-19 sẽ được chuyển đến các bệnh viện điều trị theo chỉ định.

Tuy nhiên, vấn đề chuyển bệnh càng ngày càng khó khăn, bệnh nhân COVID-19 được lưu tại khoa cấp cứu từ lúc chẩn đoán đến lúc điều trị. Trong đó, nhiều bệnh nhân trở nặng, phải thở máy, lọc máu, thậm chí có bệnh nhân phải chạy ECMO.

“Thật sự, trong giai đoạn này, tôi nghĩ đó là một trải nghiệm, một kinh nghiệm vô cùng đặc biệt cho các bác sĩ khoa cấp cứu.” - PSG.TS.BS Hồ Thượng Dũng chia sẻ.

ThS.BS Lê Bảo Huy - Trưởng khoa Cấp cứu, Bệnh viện Thống Nhất (TPHCM) cho biết, trong bối cảnh dịch COVID-19 bùng phát, một điều chưa có tiền lệ trong ngành Y tế là tất cả các đơn vị đều quá tải, khoa cấp cứu phải đối diện với việc tiếp nhận số lượng bệnh nhân có những thời điểm rất đông và phải liên tục mở rộng vùng sàng lọc.

Hình ảnh khoa cấp cứu Bệnh viện Thống Nhất tiếp nhận liên tục bệnh nhân COVID-19 trong đêm 21/08/2021

Thông khí nằm sấp đem lại hiệu quả tối ưu

COVID-19 chủ yếu ảnh hưởng lên hệ hô hấp, từ những vấn đề nhẹ đến vấn đề nặng. Khoảng 25-30% bệnh nhân COVID-19 có biểu hiện suy hô hấp cấp cần phải hỗ trợ hô hấp cao hơn những liệu pháp oxy thông thường như: thở máy, thông khí áp lực dương xâm lấn hoặc không xâm lấn.

Theo một nghiên cứu của tác giả Ding.L (2020), vị trí nằm nghiêng cải thiện quá trình oxy hoá máu, huy động các vùng phổi ở lưng, dẫn đến cải thiện sự đồng bộ của phổi.

Thực tế, thông khí nằm sấp hoàn toàn không phải là phương pháp mới. Từ năm 2003, Valter đã đưa ra vấn đề này, tuy nhiên trong đại dịch COVID-19 điều này trở nên phổ biến vì số lượng bệnh nhân đến các cơ y tế với tình trạng suy hô hấp cấp tính gia tăng liên tục. Các chuyên gia đề xuất thông khí nằm sấp sẽ áp dụng cho bệnh nhân tỉnh táo, không đặt nội khí quản, nhập viện vì viêm phổi và suy hô hấp.

Thông khí nằm sấp giúp cải thiện oxy hoá máu, giảm nhu cầu đặt nội khí quản và IMV do thiếu máy thở cơ học và giường trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU). Bên cạnh đó, thông khí nằm sấp còn giúp gia tăng PaO₂, giảm tần số thở và giảm suy hô hấp.

Tuy nhiên, một số nghiên cứu nhất định vẫn còn tranh cãi về lợi ích của thống khí nằm sấp trong việc giảm đặt nội khí quản.

Cơ chế giảm oxy máu có liên quan đến hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), trong đó có tình trạng giảm khuếch tán oxy qua màng phế nang mao mạch, giảm thông khí, tăng shunt, và thông khí/tưới máu (V/Q) không phù hợp. Về mặt lâm sàng, ARSD biểu hiện như khó thở, thở nhanh và tăng công hô hấp, giảm PaO₂, giảm SpO₂ và tăng PaCO₂.

Ngay từ khi bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng nhẹ ở những tầng thấp như tầng 2a, 2b thì các nhân viên y tế đã cung cấp kiến thức về thông khí nằm sấp cho họ. Việc áp dụng phương pháp này giúp giảm đáng kể nguồn lực nhân viên y tế. Bởi nếu chúng ta đợi khi bệnh nhân đã thở máy mới triển khai thông khí nằm sấp thì phải tốn một nguồn lực lớn.

ThS.BS Lê Bảo Huy dẫn ra kết quả cuộc nghiên cứu tên APRONOX (năm 2020), tác giả của nghiên cứu nhận thấy rằng, nguy cơ đặt nội khí quản cho bệnh nhân thông khí nằm sấp sẽ được quyết định bởi 2 yếu tố: tuổi và tỷ lệ SpO₂/FiO₂.

Về mặt sinh lý, những người thông khí nằm ngửa thì vùng phổi (lưng) sẽ chịu một vấn đề áp lực từ thành ngực ở bên trên cũng như từ tim. Như vậy, vùng này là vùng phế nang bị xẹp nhiều nhất.

Hình ảnh so sánh sự thông khí và tưới máu giữa tư thế nằm ngửa và nằm sấp

Do đó, nếu trong bệnh nhân ARDS tự ứ đọng dịch trong lòng phế nang hoặc dịch phù ở mô kẽ thì việc này sẽ làm giảm số lượng phế nang tham gia vào quá trình thông khí.

Ngược lại, nếu bệnh nhân nằm sấp thì việc áp lực do tim đè lên, cũng như thành ngực trước và bụng tác động lên cơ hoành, khi đó số lượng phế nang tham gia vào thông khí sẽ được nhiều hơn.

Bên cạnh đó, nhìn về mặt tưới máu, giữa việc nằm sấp và nằm ngửa sẽ không có sự khác biệt đáng kể. Như vậy, nếu chúng ta chuyển bệnh nhân từ tư thế nằm ngửa sang tư thế nằm sấp sẽ giúp cải thiện được vấn đề liên quan đến thông khí và tưới máu.

Từ sự so sánh trên, người ta thấy rằng thông khí nằm sấp đem lại nhiều lợi ích sau: cải thiện được thông khí phế nang, cải thiện được tỷ lệ oxy hoá máu, qua đó góp phần đào thải CO₂...

Về mặt sinh lý, việc nằm sấp giúp cải thiện về huyết động bao gồm giảm hậu tải, tăng tiền tải; tưới máu phổi; làm tăng sức đàn hồi của phổi, giảm áp lực xuyên màng phổi...

ThS.BS Lê Bảo Huy đề cập đến báo cáo năm 2005 của Torsten Richter đánh giá vấn đề ảnh hưởng của vùng thông khí này trên vấn đề shunt ở phổi, cũng như vấn đề thông khí, tưới máu, tác giả nhận thấy rằng đối với vấn đề ảnh hưởng lên thể tích phổi thì thông khí nằm sấp sẽ giúp cải thiện được vấn đề thông khí đồng đều cho các vùng ở phổi (vùng phổi độc lập và vùng phổi phụ thuộc).

Bệnh nhân áp dụng liệu pháp thông khí nằm sấp trong điều trị COVID-19

“Bệnh nhân thì nằm sấp còn nhân viên y tế nằm đủ kiểu, không phải để cải thiện oxy máu mà vì mệt quá.” - ThS.BS Lê Bảo Huy chia sẻ

Tóm lại, thông khí nằm sấp ở bệnh nhân suy hô hấp tỉnh táo, không đặt nội khí quản là chiến lược thông khí dựa trên sinh lý học mà cải thiện quá trình oxy hoá và có thể giảm nhu cầu đặt nội khí quản.

Khi bệnh nhân COVID-19 có triệu chứng nhẹ, cần chỉ định can thiệp thông khí nằm sấp sớm. Hiện thông khí nằm sấp là một liệu pháp được chấp nhận trên toàn cầu để cải thiện quá trình oxy máu ở bệnh nhân suy hô hấp, kể cả do COVID-19.

[DAP]

Hướng dẫn áp dụng liệu pháp thông khí nằm sấp cho bệnh nhân COVID-19

Chỉ định:

Nhằm cải thiện oxy hoá máu và suy hô hấp type 1, trong giai đoạn COVID-19, các chuyên gia khuyến cáo:

• Tất cả bệnh nhân nghi ngờ hay xác định nhiễm SARS-CoV-2.
• Cần cung cấp oxy để duy trì SpO2 > 93% +/- RR > 30 lần/phút +/- SpO2 < 95% (khí trời).
• Bệnh nhân tỉnh táo, đồng ý, có thể tự nằm sấp.
• Huyết động ổn định, huyết áp tâm thu > 90 mmHg.

Chống chỉ định:

• Bệnh nhân cần đặt nội khí quản ngay lập tức.
• Tổn thương đường thở.
• Mệt mỏi hô hấp.
• Bệnh nhân không hợp tác, trí giác xấu đi.
• Huyết động không ổn định, huyết áp tâm thu < 90mmHg.
• Loạn nhịp tim.
• Mất ổn định cột sống.
• Bất ổn vùng chậu, chấn thương ngực.
• Phẫu thuật bụng gần đây.
• Mang thai ở tam cá nguyệt thứ 2 và thứ 3.

Quy trình kỹ thuật

• Quan sát ít nhất mỗi 15 phút/giờ đầu.
• Chuyển điện cực ECG sang vùng lưng.
• Kiểm tra bệnh nhân có dễ thở không.
• Duy trì thông khí nằm sấp càng lâu càng tốt, thời gian hiệu quả là > 16 giờ, lúc đó mới đảm bảo đáp ứng tốt.
• Mỗi 4 giờ nghỉ 1 giờ.
• Nghỉ khi ăn uống, vệ sinh, giảm áp lực tì đè.
• Theo dõi liên tục để đánh giá khi nào điều trị thất bại và nhu cầu hỗ trợ hấp cao hơn như IMV hoặc nhập ICU.
• Giám sát chặt chẽ SpO2, chủ yếu là nhịp thở, và khó thở, cũng như sử dụng chỉ số ROX để xác định nhu cầu đặt nội khí quản cho bệnh nhân (Sryma 2020).
• Nếu bệnh nhân có nhịp thở > 26 lần/phút trong hơn 30 phút và thang điểm WOB > 5 điểm thì cần phải xem xét đặt nội khí quản (Apigo 2020).

Khi nào cần cai oxy liệu pháp trong thông khí nằm sấp?

• Không có sự thống nhất về thời điểm kết thúc liệu pháp thông khí nằm sấp.
• Nếu SpO2 > 95% trong 2 giờ thì giảm dần FiO2 10% hay chuyển sang Oxy/Venturi hay dụng cụ cung cấp Oxy thông thường.
• Tiếp tục giảm Oxy từ từ mỗi 2 giờ, sao cho SpO2 > 95%.
• Khuyến nghị rằng khi bệnh nhân nằm ở tư thế nằm ngửa và SpO2 > 92 - 94% (khí phòng), với nhịp thở < 22 - 28 lần/phút và giảm nhẹ khó thở, có thể ngừng dùng thông khí nằm sấp.

[/DAP]

Anh Thi - ảnh chụp màn hình