Suy tim trên nền bệnh thận mạn: Khi SGLT2i và chẹn Beta trở thành “lá chắn kép” cứu sống bệnh nhân

Bức tranh tim - thận: Gánh nặng tăng tốc, mục tiêu điều trị “4G + 1T”

Theo BS.CK2 Bùi Thu Thảo - Nguyên Trưởng khoa Tim mạch, Bệnh viện An Bình, bệnh suy tim đang tăng nhanh và trẻ hóa: nguy cơ mắc suốt đời đã nhích từ 1/5 lên 1/4, và khoảng 75% bệnh nhân tử vong trong 5 năm kể từ chẩn đoán, bất kể phân suất tống máu.

Song hành, bệnh thận mạn (CKD) chiếm 9 - 13% dân số và là nền bất lợi làm suy tim nặng lên. Trong giai đoạn 1990 - 2020, tỷ lệ hiện mắc suy tim tăng đều ở mọi mức độ, rõ nhất sau 60 tuổi và cao hơn ở nữ nhóm tuổi cao.

Mối liên hệ hai chiều tim - thận tạo vòng xoắn bệnh lý: suy tim gây giảm tưới máu thận, hoạt hóa RAAS, giữ dịch, còn suy thận làm nặng suy tim qua quá tải thể tích, giao cảm tăng, thiếu máu, ure máu cao và xơ hóa cơ tim. Nguy cơ nhập viện, biến cố tim mạch và tử vong tăng rõ khi eGFR <45 mL/phút/1,73 m² hoặc uACR ≥300 mg/g; nặng nhất khi eGFR <30.

Theo định hướng ESC 2024, mục tiêu điều trị suy tim được hệ thống hóa thành “4G + 1T”: Giảm triệu chứng - Giảm nhập viện - Gia tăng chất lượng sống - Giữ chậm tiến triển và Tối giảm tử vong. Để đạt mục tiêu này, SGLT2i và chẹn beta giữ vai trò trung tâm.

SGLT2i trong thực hành: Hiệu quả nhất quán, theo dõi an toàn chủ động

Dapagliflozin được chứng minh trên quần thể rộng. Trong nghiên cứu DAPA-HF (4.744 BN, LVEF <40%),  Dapagliflozin được chứng minh giảm tử vong tim mạch và suy tim, hiệu quả nhất quán ở mọi mức eGFR, đồng thời làm chậm suy giảm eGFR so với giả dược. Lưu ý “dốc eGFR” sớm (giảm nhẹ 2 tuần - 2 tháng) rồi ổn định và tốt lên - cần tư vấn trước để tăng tuân thủ.

Nghiên cứu gộp Gộp DAPA-HF + DELIVER (11.007 BN) cho thấy Dapagliflozin không ghi nhận tác dụng phụ nghiêm trọng mới, lợi ích rõ trên tử vong tim mạch, nhập viện vì suy tim và tử vong mọi nguyên nhân, kể cả eGFR <25.

Về tử vong tim mạch theo phân suất tống máu, dữ liệu cho thấy dapagliflozin giảm 14% nguy cơ (HR 0,86; 95%CI 0,76–0,97; p=0,01; ARR 1,5%; NNT=68). Empagliflozin trong các nghiên cứu riêng biệt không đạt ý nghĩa thống kê cho điểm kết tử vong tim mạch; không nhằm so sánh trực tiếp hai thuốc, nhưng hiện có bằng chứng mạnh hơn với dapagliflozin trong cải thiện tiên lượng theo phân suất tống máu.

ESC 2021 đặt SGLT2i song hành chẹn beta như liệu pháp nền tảng cho HFrEF kèm CKD giai đoạn 1 - 3, với khuyến cáo theo dõi creatinine/eGFR và kali.

Tại Việt Nam, Dapagliflozin là SGLT2i đầu tiên được phê duyệt cho suy tim (mọi PSTM), ĐTĐ type 2 và CKD, BHYT chi trả cả ba chỉ định, liều 10 mg/ngày, dùng được khi eGFR ≥25 và có thể duy trì ngay cả khi lọc thận/thay thận. Đơn giản - tính sẵn có - BHYT chi trả giúp tăng tiếp cận và tuân thủ.

Chẹn beta: Ưu thế thực hành của metoprolol succinate

Nghiên cứu MERIT-HF cho thấy metoprolol giảm 34% tử vong mọi nguyên nhân, 38% tử vong tim mạch, 41% tử vong đột tử và 49% tử vong do suy tim tiến triển. Hiệu quả duy trì ở bệnh nhân có CKD (gần 40% mẫu eGFR <60), khẳng định giá trị trong bối cảnh suy thận.

Về tính khả dụng liều: metoprolol succinate không cần chỉnh liều ở suy thận/suy gan/người cao tuổi, thuận lợi hơn thực hành so với một số chẹn beta khác (nebivolol chống chỉ định ở suy gan; bisoprolol cần chỉnh/giới hạn liều).

Ở Việt Nam, Metoprolol Succinate ZOK có phổ chỉ định rộng (tăng huyết áp, đau thắt ngực, dự phòng sau nhồi máu cơ tim, suy tim EF <25%, rối loạn nhịp nhanh), vượt trội hơn về phạm vi so với bisoprolol/nebivolol.

BS.CK2 Bùi Thu Thảo nhấn mạnh, khởi trị sớm chẹn beta và uptitrate theo dung nạp, theo dõi mạch, huyết áp, triệu chứng sung huyết; giữ vững chẹn beta khi phối hợp SGLT2i/ARNI/MRA, trừ khi có chống chỉ định hoặc tác dụng phụ nặng.

Tối ưu “tứ trụ”: Thêm thuốc = Thêm năm sống

So với nền ACEi/ARB + chẹn beta, chiến lược ARNI + MRA + SGLT2i + chẹn beta giúp kéo dài thời gian sống không biến cố: +8,3 năm ở nhóm trẻ và +6,3 năm ở nhóm lớn tuổi (Lancet 2020). Thông điệp “Add drug = Add life” đặc biệt có ý nghĩa trong HFrEF kèm CKD, nơi nguy cơ tử vong/nhập viện cao.

Báo cáo viên chia sẻ, suy tim trên nền CKD là thách thức lớn, với 40 - 50% tử vong dồn ở CKD giai đoạn 4 - 5. Bằng chứng hiện có khẳng định: SGLT2i (điển hình dapagliflozin) và chẹn beta (metoprolol succinate) là liệu pháp nền tảng, hiệu quả và an toàn kể cả khi chức năng thận suy giảm. Khi tích hợp vào “tứ trụ”, bộ đôi này giảm tử vong, giảm nhập viện vì suy tim, làm chậm tiến triển thận và cải thiện chất lượng sống.

Thực hành tối ưu đòi hỏi khởi trị sớm, uptitrate theo dung nạp, theo dõi creatinine/eGFR/kali có hệ thống, tư vấn đầy đủ, tận dụng khung chi trả BHYT cho dapagliflozin để tăng tiếp cận và tuân thủ. Đặt người bệnh làm trung tâm, bám mục tiêu 4G + 1T, chúng ta có thể chuyển hóa lợi ích bằng chứng thành lợi ích đời thật cho bệnh nhân suy tim - thận.