Statin ở người rất cao tuổi: Cá thể hoá điều trị để tối ưu hóa lợi ích tim mạch

Thách thức trong kiểm soát rối loạn lipid máu ở người rất cao tuổi

TS.BS Thân Hà Ngọc Thể - Nguyên trưởng Bộ môn Lão khoa Đại học Y dược TPHCM cho biết hiện nay chưa có định nghĩa chính thức về “người rất cao tuổi”. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, thường quy ước nhóm này là những người từ 70 tuổi trở lên.

Theo vị chuyên gia trong các hướng dẫn điều trị và phân tầng nguy cơ tim mạch, ngưỡng tuổi thường được chia thành dưới 75 tuổi và từ 75 tuổi trở lên. Ở nhóm ≥75 tuổi, việc kiểm soát rối loạn lipid máu có những thách thức và đặc thù khác biệt, đòi hỏi bác sĩ lâm sàng phải cân nhắc kỹ lưỡng.

Chuyên gia nhìn nhận liệu pháp statin đã được chứng minh hiệu quả trong việc giảm biến cố tim mạch do xơ vữa ở nhóm 40-75 tuổi. Ở nhóm bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên, việc sử dụng statin cần được xem xét dựa trên mục tiêu phòng ngừa thứ phát và phòng ngừa tiên phát.

“Với phòng ngừa thứ phát, tức là khi người bệnh đã có bệnh tim mạch do xơ vữa, điều trị statin vẫn được khuyến cáo bắt buộc trừ khi có chống chỉ định. Cách tiếp cận này tương tự như ở nhóm trẻ tuổi, nhưng cần phân tầng nguy cơ rõ ràng.

Với nhóm nguy cơ cao như đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh thận mạn hay tim mạch ổn định, nên khởi trị statin ở mức cường độ trung bình đến cao. Trong khi đó, với nhóm nguy cơ rất cao, tức là có đa biến cố hoặc tổn thương mạch tiến triển, nếu liệu pháp statin đơn thuần không đạt được mục tiêu LDL-Cholesterol thì cần cân nhắc phối hợp thêm các thuốc non-statin.

Trong dự phòng tiên phát, statin có thể được chỉ định cho người ≥75 tuổi có LDL-C cao hoặc nhiều yếu tố nguy cơ, song cần cá thể hóa” - TS.BS Thân Hà Ngọc Thể chia sẻ quan điểm.

Một vấn đề khác cũng được chuyên gia lưu ý là việc duy trì statin ở người rất cao tuổi không phải lúc nào cũng cần thiết. Ở những bệnh nhân suy giảm chức năng nặng, sa sút trí tuệ tiến triển, mắc bệnh ác tính hoặc bệnh mạn tính giai đoạn cuối với kỳ vọng sống dưới một năm, lợi ích của statin khó có thể phát huy trong khi nguy cơ tác dụng phụ lại tăng cao. Trong bối cảnh đó, việc ngừng thuốc có thể trở thành lựa chọn hợp lý và nhân văn hơn.

Lag time benefit: Yếu tố then chốt khi khởi trị statin ở người rất cao tuổi

Bên cạnh đó, TS.BS Thân Hà Ngọc Thể khẳng định một khái niệm quan trọng cần lưu ý là lag time benefit, đây là khoảng thời gian từ khi bắt đầu điều trị đến khi thuốc phát huy lợi ích rõ rệt. Với statin, thời gian này vào khoảng 1-3 năm trong phòng ngừa tiên phát và khoảng 6 tháng trong phòng ngừa thứ phát. Khi quyết định khởi trị, cần đặt lag time benefit trong mối tương quan với kỳ vọng sống của bệnh nhân.

Nếu kỳ vọng sống dài hơn thời gian cần thiết để thuốc có hiệu quả, điều trị sẽ mang lại lợi ích rõ rệt. Ngược lại, nếu kỳ vọng sống ngắn hơn, nguy cơ có thể vượt quá lợi ích. Trong những tình huống kỳ vọng sống tương đương với lag time benefit, bác sĩ nên thảo luận cùng bệnh nhân và gia đình về tiên lượng và mục tiêu điều trị trước khi quyết định.

Theo đồng thuận mới nhất của Hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hội Lão khoa Hoa Kỳ (cuối 2024 - đầu 2025) đã đưa ra nhiều điểm nhấn quan trọng.

Thứ nhất, LDL-C cao vẫn liên quan chặt chẽ với bệnh tim mạch do xơ vữa ở nhóm ≥ 75 tuổi, vì vậy xét nghiệm LDL-C vẫn cần thiết để phân tầng nguy cơ. Thứ hai, ở bệnh nhân 75-80 tuổi với LDL-C từ 70-189 mg/dL nhưng chưa rõ có nên dùng statin hay không, có thể chỉ định chụp MSCT động mạch vành để đánh giá độ vôi hóa.

Nếu chỉ số vôi hóa bằng 0, có thể trì hoãn điều trị. Ngoài ra, có thể sử dụng các thang phân tầng nguy cơ như SCORE2-OP (châu Âu), Pooled Cohort Equations (Mỹ), hay các thang lão khoa toàn diện để hỗ trợ quyết định.

TS.BS Thân Hà Ngọc Thể nhấn mạnh bằng chứng lâm sàng cho thấy statin vẫn làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch ở nhóm tuổi này, thậm chí số ca cần điều trị để ngăn chặn một biến cố (NNT) thấp hơn so với người trẻ.

Về tính an toàn, ý kiến vị chuyên gia cho rằng statin ở người cao tuổi có thể làm tăng nguy cơ rối loạn nhận thức, đau cơ hoặc khởi phát đái tháo đường. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu ghi nhận nguy cơ rối loạn nhận thức không đáng kể.

Do đó, ở bệnh nhân ≥ 75 tuổi, statin vẫn được khuyến cáo với mức chỉ định class 2A. Riêng các trường hợp có nguy cơ cao về viêm cơ hoặc đái tháo đường, chỉ định giảm xuống class 2B.

Bên cạnh đó, TS Ngọc Thể chia sẻ: “Điều trị statin ở người rất cao tuổi cần cá thể hóa. Bác sĩ nên đánh giá toàn diện các yếu tố: bệnh đồng mắc, mức độ hoạt động chức năng, tình trạng suy yếu, nhận thức và kỳ vọng sống.

Trước khi quyết định, có thể sử dụng các thang đánh giá lão khoa như thang hoạt động thể chất, thang đánh giá suy yếu, hoặc thang đánh giá nhận thức. Sau khi khởi trị, cần theo dõi LDL-C định kỳ mỗi 3-12 tháng”.

Vị chuyên gia thông tin thêm với những bệnh nhân không đạt mục tiêu LDL-C hoặc không dung nạp statin, thuốc non-statin như ezetimibe có thể được cân nhắc (chỉ định class 2B). Các thuốc mới như ức chế PCSK9 hiện chưa có đủ bằng chứng trên nhóm ≥ 75 tuổi.

Cuối cùng, vị chuyên gia nhìn nhận việc điều trị rối loạn lipid máu ở người rất cao tuổi cần lấy bệnh nhân làm trung tâm, dựa trên sự chia sẻ và đồng thuận giữa bác sĩ, bệnh nhân và gia đình.

Không những thế, việc phòng ngừa thứ phát bằng statin là bắt buộc, trong khi phòng ngừa tiên phát cần cân nhắc kỹ, dựa vào tiên lượng sống, mức độ vôi hóa động mạch vành, phân tầng nguy cơ và mong muốn của người bệnh.

Ngoài ra, TS Ngọc Thể lưu ý nguyên tắc 5 chữ M trong lão khoa: Mind (tâm trí), Mobility (vận động), Medications (thuốc men), Multicomplexity (đa bệnh) và Matters (những điều quan trọng đối với bệnh nhân).

“Trong bối cảnh dân số ngày càng già hóa, việc kiểm soát lipid máu ở người rất cao tuổi là một thách thức nhưng cũng là cơ hội để cải thiện chất lượng sống và giảm gánh nặng bệnh tim mạch. Với cách tiếp cận cá thể hóa, dựa trên bằng chứng và đặt lợi ích bệnh nhân lên hàng đầu, statin vẫn là một công cụ quan trọng trong chiến lược chăm sóc tim mạch ở nhóm tuổi này” - chuyên gia nhấn mạnh.

>>> 4 nguyên tắc kiểm soát cholesterol xấu để ngừa xơ vữa động mạch

>>> Từ thuốc men đến công nghệ số: Tìm giải pháp nâng cao tuân thủ điều trị tim mạch