Những xu hướng mới trong điều trị và kiểm soát biến chứng viêm gan virus B mạn

Viêm gan B mạn vẫn là bài toán nan giải

“Viêm gan virus B mạn không phải một vấn đề mới nhưng vẫn luôn khiến các nhà chuyên môn phải đau đầu”, PGS.TS.BS Phạm Thị Thu Thủy Phó Chủ tịch Hội Gan Mật Việt Nam - Trưởng khoa Gan Mật, Trung tâm Y khoa Medic nhận định. Từ khi virus HBV được phát hiện đến nay đã 60 năm, y học đã đạt được nhiều thành tựu như chế tạo vắc xin, phát triển nhiều thế hệ thuốc kháng virus - gần nhất là Tenofovir alafenamide (TAF) ra đời năm 2016.

Tuy nhiên, vẫn còn nhiều câu hỏi bỏ ngỏ như: điều trị cho bệnh nhi thế nào? Men gan bao nhiêu là cao? Khi nào nên bắt đầu và ngưng điều trị? Làm sao để tầm soát hiệu quả xơ gan và ung thư gan?

Theo thống kê từ WHO, năm 2022, HBV đã gây ra 1,1 triệu ca tử vong trên toàn cầu. Dù tỷ lệ mắc bệnh tại một số nơi giảm, nhưng tại khu vực châu Á - Thái Bình Dương, con số này lại có xu hướng gia tăng, với đối tượng mắc ngày càng trẻ hóa.

Nguy cơ ung thư gan trên nền viêm gan B mạn

PGS.TS.BS Phạm Thị Thu Thủy phân tích hai nhóm nguy cơ dẫn đến ung thư gan ở bệnh nhân viêm gan B mạn: nhóm có thể can thiệp và nhóm không thể can thiệp.

Với nhóm có thể can thiệp, cần điều trị tích cực bằng thuốc kháng virus, kiểm soát đồng nhiễm và các bệnh lý đi kèm như gan nhiễm mỡ, đái tháo đường.

Với các yếu tố không thể can thiệp như di truyền, chủng tộc hay tiền sử gia đình, việc theo dõi, tầm soát định kỳ là vô cùng quan trọng.

Đáng chú ý, ngay cả khi đã thanh thải HBsAg, bệnh nhân vẫn có thể tiến triển thành xơ gan hoặc ung thư gan nếu có các yếu tố nguy cơ như uống rượu bia, tuổi cao, xơ hóa gan sẵn có.

Mở rộng chỉ định điều trị: Xu thế tất yếu

Theo hướng dẫn hiện hành tại Việt Nam (2019), ba yếu tố quyết định điều trị là men gan, tải lượng virus và mức độ xơ hóa. Tuy nhiên, xu hướng hiện nay đang dần mở rộng chỉ định điều trị.

Một số tình huống đáng chú ý:

- Người trên 30 tuổi có ALT tăng kéo dài và HBV DNA > 20.000 IU/mL.

- Tiền sử gia đình có HCC hoặc xơ gan.

- Các biểu hiện ngoài gan (viêm cầu thận, viêm khớp...).

- Tái phát sau ngưng điều trị kháng virus.

Các guideline mới như của WHO 2024 và Trung Quốc 2022 cũng nhấn mạnh điều trị sớm ngay cả khi tải lượng virus thấp hoặc ALT chỉ vừa vượt ngưỡng. Tại châu Âu, dù tỷ lệ nhiễm HBV thấp, hướng dẫn mới nhất tháng 5/2025 cũng đề xuất mở rộng tiêu chí điều trị dựa trên đánh giá xơ hóa gan.

Gần 20% bệnh nhân HBV mạn có thể tiến triển thành ung thư gan, ngay cả khi không có xơ hóa gan. Khi virus tích hợp vào gene của tế bào gan, nó kích hoạt phản ứng miễn dịch, gây viêm và tổn thương mạn tính - yếu tố nền cho ung thư.

Thậm chí, ở những bệnh nhân có men gan thấp, xơ hóa gan vẫn có thể hiện diện. Do đó, không thể chủ quan dù chỉ số men gan chưa vượt ngưỡng. Điều trị sớm, trước khi tổn thương gan nghiêm trọng, mang lại hiệu quả bảo vệ tốt nhất.

Lựa chọn thuốc điều trị tối ưu: TAF dẫn đầu xu hướng

Hiện nay, ba loại thuốc đầu tay được khuyến nghị tại Việt Nam là Entecavir (ETV), Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) và Tenofovir alafenamide (TAF). Trong đó, TAF nổi bật nhờ khả năng giảm nguy cơ ung thư gan tốt hơn, ít tác dụng phụ trên thận và xương.

Một phân tích tổng hợp trên hơn 93.000 bệnh nhân cho thấy, điều trị bằng TAF làm giảm tỷ lệ ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) tốt hơn so với TDF và ETV. Ngoài ra, TAF cũng làm giảm đáng kể nguy cơ xơ gan mất bù, ghép gan và tử vong.

Ở bệnh nhân mắc đồng thời bệnh thận, TAF là lựa chọn ưu tiên nhờ tính an toàn vượt trội. Ngay cả với bệnh nhân xơ gan mất bù, TAF cũng được chứng minh là có thể sử dụng hiệu quả.

Điều trị HBV ở các nhóm đặc biệt

PGS.TS.BS Phạm Thị Thu Thủy lưu ý, chỉ định điều trị ở trẻ em cần thận trọng, đặc biệt phải loại trừ các bệnh gan bẩm sinh. Không chỉ định điều trị cho trẻ dưới 12 tháng tuổi.

Với phụ nữ mang thai, nếu có tải lượng virus > 200.000 IU/mL hoặc HBsAg > 10⁴ IU/mL, cần dùng TDF từ tuần 24–28 để phòng lây truyền mẹ - con. Trẻ cần được xét nghiệm HBsAg và anti-HBs trong 12 tháng đầu đời để đánh giá tình trạng nhiễm virus.

Theo PGS.TS.BS Phạm Thị Thu Thủy, viêm gan B mạn vẫn là vấn đề quan trọng trong thực hành lâm sàng, đòi hỏi sự quan tâm xuyên suốt từ cộng đồng y tế và người dân. Việc tầm soát đúng thời điểm, điều trị theo hướng dẫn mới và theo dõi sát sao sẽ giúp kiểm soát bệnh hiệu quả, ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm như xơ gan và ung thư gan.

Với chủ đề Ngày Thế giới phòng, chống viêm gan năm 2025 là “Let’s break it down!”, Việt Nam cũng đồng hành với khẩu hiệu: “Phá bỏ rào cản để tiến tới loại trừ bệnh viêm gan vi rút và ngăn ngừa ung thư gan” - một lời hiệu triệu mạnh mẽ cho hành trình bảo vệ lá gan khỏe mạnh cho cộng đồng.