>>> Hội nghị Bệnh viện Thống Nhất: Nóng hổi các vấn đề Tim mạch và Răng miệng ở người cao tuổi

Chỉ định đặt máy tạo nhịp trên các rối loạn nhịp chậm trên người cao tuổi

Tuổi tác tác động lên chức năng và cấu trúc tim mạch, theo TS.BS Trương Quang Khanh. Trong đó rối loạn nhịp thường gặp người lớn tuổi, do kết quả sự thoái hóa theo tuổi. Phần lớn rối loạn nhịp người lớn tuổi là hậu quả của bệnh tăng huyết áp và bệnh động mạch vành.

Bên cạnh đó còn có liên quan đến sự cứng dần các mạch máu; giảm đáp ứng đối với kích thích giao cảm, hệ thần kinh tư chủ, bệnh nhân sẽ có cảm giác nhịp tim không đều, lúc nhanh lúc chậm; tăng sự phụ thuộc vào co bóp cơ nhĩ đổ đầy tâm thất thời tâm trương là những yếu tố làm trầm trọng thêm các triệu chứng và làm xấu đi tiên lượng khi chứng loạn nhịp tim xuất hiện thường gây ngất, giảm khả năng hoạt động và thường xuyên nhập viện.

Theo chuyên gia, một trong những rối loạn nhịp thường gặp là nhịp chậm. Rối loạn chức năng nút xoang và các rối loạn hệ thống dẫn truyền nhĩ thất là nguyên nhân phổ biến của nhịp tim chậm ở người cao tuổi.

Hội chứng suy nút xoang là tế bào tạo nhịp của nút xoang bị mất đi, được thể hiện qua một loạt các triệu chứng (chóng mặt, mệt mỏi, ngất hoặc gần ngất) và loạn nhịp tim, như nhịp tim xoang chậm (<40 nhịp/ phút), ngưng xoang (> 3 giây), và các cơn nhịp tim nhanh nhịp chậm. Tuổi trung bình của các bệnh nhân khi xảy ra là 65 tuổi. Lão hóa dẫn đến mất dần các tế bào P, đó là những tế bào chính tạo nhịp của nút xoang.

Chuyên gia cho biết, trong số các nguyên nhân gây ra hội chứng suy nút xoang thứ cấp là điều kiện xuất hiện thường xuyên ở người già, chẳng hạn như suy giáp, bệnh thâm nhiễm (amyloidosis), rối loạn viêm nhiễm (viêm màng ngoài tim, bệnh collagen), bệnh động mạch vành, các bệnh ác tính, bệnh thận và rối loạn chức năng gan.

Những người lớn tuổi cũng cho thấy một khuynh hướng đáng kể cho rối loạn chức năng nút xoang hoặc hoàn toàn sau khi uống thuốc tim mạch (blockers, thuốc ức chế canxi, các thuốc chống loạn nhịp, glucosides tim hoặc các loại thuốc khác (simetidine, amitriptiline, phenodiazines, lithium).

Rối loạn chức năng nút xoang có triệu chứng là một dấu hiệu tuyệt đối cho chỉ định đặt máy tạo nhịp.

Về rối loạn hệ thống dẫn truyền nhĩ thất, TS.BS Trương Quang Khanh nhấn mạnh, nút nhĩ thất thường bị ảnh hưởng trước tiên do thoái hóa người già. Khoảng PR kéo dài và blốc nhĩ thất độ I được phát hiện phổ biến ở người cao tuổi (chiếm khoảng 8%), trong khi blốc nhĩ thất độ II và III được thấy hiếm hơn. Nghiên cứu mô học của bệnh nhân bị blốc nhĩ thất hoàn toàn cho thấy tăng lắng đọng các sợi collagen trong và xung quanh nút nhĩ thất và hệ thống His - Purkinje. Ngoài ra, quá trình chết tế bào theo chương trình (apoptosis) có thể đóng vai trò trong sự xuất hiện blốc nhĩ thất trong quá trình lão hóa.

Các chỉ định tạo nhịp ở các type khác nhau của blốc nhĩ thất. Blốc độ I ở một số bệnh nhân, những người có khoảng PR kéo dài đặc biệt (> 300 ms) và có các triệu chứng tương tự như hội chứng máy tạo nhịp tim, là một dấu hiệu cho chỉ định cấy máy tạo nhịp. Trong khi đó, blốc nhĩ thất độ III là chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.

Ngoài ra, TS.BS Trương Quang Khanh thông tin, có nhiều chỉ định mới cấy máy tạo nhịp người lớn tuổi như hội chứng tăng nhạy cảm xoang cảnh. Trong hội chứng này, xoa xoang cảnh gây ra nhịp tim chậm có triệu chứng với các khoảng ngưng dài hơn 3 giây và hoặc tụt huyết áp > 50 mmHg. Từ 25 - 40% số bệnh nhân cao tuổi bị ngất tuổi có ngất do tăng nhạy cảm xoang cảnh.

Rung nhĩ, cuồng nhĩ - Rối loạn nhịp nhanh phổ biến trên người già

Một rối loạn nhịp cũng rất thường gặp khác được chuyên gia đề cập là nhịp nhanh trên thất. Trong đó, các rối loạn nhịp nhanh trên thất phổ biến nhất ở người cao tuổi là rung nhĩ (khoảng 10% ở những người trong độ tuổi > 75 tuổi).

Rối loạn nhịp tim phổ biến này llà yếu tố tiên lượng tử vong do tim hay bệnh lý khác. Ngoài ra, rung nhĩ làm tăng nguy cơ suy tim và các biến cố thuyên tắc, tác động tiêu cực đến chất lượng cuộc sống và chức năng tâm thần của người cao tuổi.

TS.BS Trương Quang Khanh đánh giá, rung nhĩ không phải là lành tính, vì nó làm tăng gấp đôi tỷ lệ tử vong theo thời gian trên bệnh nhân, tăng nguy cơ nhập viện, giảm chất lượng cuộc sống cũng như khả năng gắng sức của bệnh nhân.

Bên cạnh rung nhĩ thì cuồng nhĩ cũng là một rối loạn nhịp tim khá phổ biến ở người già. Cuồng nhĩ điển hình là do một các vòng vào lại lớn (macrocircuit reentrant) và có thể được điều trị bằng cách cắt bỏ các vùng dẫn chậm được đại diện bằng các tĩnh mạch chủ dưới - vòng isthmus ba lá. Tỷ lệ thành công của loại bỏ cho cuồng nhĩ điển hình đạt 85%, với tỷ lệ tái phát 10%.

Trong khi đó, cơn nhịp nhanh trên thất là nhịp tim nhanh trên thất kịch phát phổ biến nhất, nhịp nhanh lập lại nhĩ thất và nhịp nhanh nhĩ thông thường. Theo một nghiên cứu dịch tễ học, tỷ lệ nhịp tim nhanh kịch phát trên thất ở  người > 65 tuổi nhiều hơn so với trẻ. Sự lựa chọn loại bỏ hay triệt phá để điều trị nhịp tim nhanh kịch phát trên thất ở người già đã tăng mạnh trong những năm gần đây.

Trên lâm sàng, hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm cũng rất thường gặp. Đây là vấn đề gây nhiều khó khăn trong lựa chọn thuốc điều trị. Bởi vì thuốc chống loạn nhịp không có chức năng vừa điều trị nhịp nhanh hoặc nhịp chậm mà chỉ có điều trị một hướng (kéo nhịp nhanh xuống hoặc đẩy nhịp chậm lên). Do vậy, với những bệnh nhân này, xu hướng điều trị sẽ khác.

Lựa chọn phương pháp triệt đốt catheter điều trị rung nhĩ tốt hơn so với dùng thuốc

Trên bệnh nhân rung nhĩ, các chiến lược điều trị bao gồm ngăn ngừa các cơn thuyên tắc qua việc sử dụng chống ngưng hợp tiểu cầu hoặc kháng đông, kiểm soát rối loạn nhịp, hoặc bằng khôi phục và duy trì nhịp xoang (chiến lược kiểm soát nhịp) hoặc đơn giản hơn là kiểm soát tần số tim (chiến lược kiểm soát tần số). Ngoài ra, hiện nay giải pháp cô lập nhĩ bằng kỹ thuật triệt đốt catheter có giá trị trong điều trị rung nhĩ. Kỹ thuật này dựa trên cơ sở sử dụng những ống thông (catheter) chuyên biệt luồn vào trong các buồng tim để triệt bỏ định khu các cấu trúc tim mạch cần thiết cho việc khởi phát và duy trì các rối loạn nhịp tim. 

Chuyên gia cho biết, tỷ lệ triệt đốt điều trị thành công thường trên 75%, và tỷ lệ khi điều trị thuốc hiệu quả dưới 50%. Do vậy, người ta thấy rằng lựa chọn phương pháp triệt đốt điều trị cho bệnh nhân rung nhĩ tốt hơn so với dùng thuốc. Các biến chứng khi điều trị bằng phương pháp triệt đốt qua catheter đối với rung nhĩ không nhiều, từ 2-5% (1% tai biến mạch máu não, 1% chèn ép tim cấp, 0.1% tử vong, 0.1% dò nhĩ - thực quản, 0.5% hẹp tĩnh mạch phổi). Tỷ lệ này có thể chấp nhận được, theo TS.BS Trương Quang Khanh.

Tại Bệnh viện Thống Nhất, việc thực hiện kỹ thuật triệt đốt loạn nhịp qua catheter cho các các bệnh lý nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhịp nhanh thất, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh nhĩ,… Hơn nữa, Bệnh viện Thống Nhất còn là một trong những nơi áp dụng kỹ thuật triệt đốt điện học 3 chiều trong không gian với loạn nhịp phức tạp hơn như rung nhĩ, nhanh thất phức tạp… với trang thiết bị hiện đại mới nhất khu vực Đông Nam Á.

Đối với nhịp nhanh thất ở người lớn tuổi, Trưởng khoa Nhịp tim - Bệnh viện Thống Nhất cho biết, rối loạn nhịp có nguy cơ cao đột tử đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh lý tim thực thể như bệnh động mạch vành và suy tim. Các thuốc chống loạn nhịp kinh điển điều trị nhịp nhanh thất thường có hạn chế và nguy cơ gây rối loạn nhịp do thuốc ở người lớn tuổi. Do vậy, lựa chọn cấy máy phá rung ICD cho những trường hợp nguy cơ cao là cần thiết.

Các nghiên cứu dự phòng thứ phát (cho bệnh nhân có tiền sử nhịp nhanh thất hay ngưng tim) cho thấy ICD giảm tỷ lệ tử vong 25-30% so với thuốc chống loạn nhịp (chủ yếu amiodarone). Sự giảm tương tự ở nghiên cứu dự phòng tiên phát bệnh nhân có suy giảm co bóp thất trái có hay không tiền sử nhồi máu cơ tim (MADIT I/II, MUSTT, SCD-HeFT). Điều trị cấy máy phá rung ICD mang lại khả năng sống còn cao hơn so với sử dụng thuốc chống loạn nhịp.

Cuối cùng, TS.BS Trương Quang Khanh nhấn mạnh, ở người lớn tuổi rối loạn nhịp càng tăng , việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp càng nhiều, nguy cơ tương tác thuốc càng cao, vì vậy nguy cơ loạn nhịp do thuốc càng phải lưu ý. Việc chỉ định ICD đối với rối loạn nhịp thất nguy hiểm trên bệnh nhân có cấu trúc cơ tim bất thường.

“Song song đó, kết hợp phương pháp điều trị không dùng thuốc như cấy máy tạo nhịp thường gặp người lớn tuổi khi có chỉ định, thường ít hạn chế và chỉ định cấy máy cũng mở rộng hơn. Triệt đốt loạn nhịp như nhịp nhanh kịch phát trên thất ở người cao tuổi thường cho kết quả tốt như người trẻ và ít biến chứng, vì vậy đây có thể là lựa chọn khá tốt. Triệt đốt rung nhĩ là điều trị có thể lựa chọn một số bệnh nhân nhưng cần nghiên cứu nhiều ở bệnh nhân lớn tuổi” - TS.BS Trương Quang Khanh thông tin.

>>> Dấu hiệu suy tim ở người cao tuổi dễ bị nhầm lẫn với các hội chứng lão khoa