PGS.TS.BS Lê Minh Khôi - Trưởng Phòng Khoa học và Đào tạo, Trưởng Đơn vị Hình ảnh Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM phát biểu khai mạc phiên báo cáo: “Người làm lâm sàng cũng cần phải hiểu cách nhìn phía cận lâm sàng của bên xét nghiệm, hiểu được ý nghĩa của thông số mà một bảng xét nghiệm đưa ra. Ngược lại, những nhân viên y tế làm trong xét nghiệm cũng sẽ hiểu được nhu cầu và ý nghĩa kết quả xét nghiệm mà mình đưa ra được lâm sàng sử dụng như thế nào và có ý nghĩa điều trị như thế nào”.

Phối hợp các dấu ấn sinh học làm tăng hiệu quả chẩn đoán ung thư

Mở đầu phiên báo cáo với chủ đề “Hiệu quả lâm sàng của các dấu ấn sinh học trong ung thư đường tiêu hoá”, BS.CK2 Lâm Quốc Trung - Phụ trách Hoá trị Ung thư Bệnh viện Đại học Y dược TPHCM cho biết, dấu ấn ung thư là một nhóm các phân tử và kết quả của biểu hiện gen sinh ung thư, được tạo ra và/hoặc tăng lên khi khối bướu phát triển, từ đó cho thấy sự hiện diện và tăng trưởng của bướu.

Dấu ấn ung thư có thể là protein, hormone, enzyme, polyamine và các sản phẩm của gen sinh ung thư. Có thể tìm được các dấu ấn đó trong máu của bệnh nhân, dịch cơ thể, tế bào hoặc mô. Phát hiện các dấu ấn bằng cách xét nghiệm sinh hoá miễn dịch hoặc mô miễn dịch.

Khi thấy một dấu ấn ung thư tăng cao bất thường và nồng độ dấu ấn ung thư thường xuất hiện sớm hơn bất thường trên hình ảnh học. Các xét nghiệm giúp phát hiện dấu ấn ung thư thường không xâm lấn, phương pháp đơn giản, trả kết quả nhanh và theo dõi được quá trình biến thiên của chất ung thư đó. 

Vị chuyên gia đưa ra 4 dấu ấn ung thư, bao gồm: Dấu ấn ung thư gan, dấu ấn ung thư dạ dày, dấu ấn ung thư đại trực tràng và dấu ấn ung thư thụy.

Thứ nhất - Dấu ấn ung thư gan, hiện nay, đã có các phương pháp tầm soát ung thư gan. Trong đó, siêu âm là phương pháp khá phổ biến, với ưu điểm dễ thực hiện, chi phí thấp và có thể tiến hành ở bất cứ cơ sở y tế nào. Tuy nhiên phương pháp này có thể bỏ sót những khối u nhỏ trên nền gan xơ, nhu mô gan thô ráp, bị ảnh hưởng bởi mật độ mô mềm và mức độ béo phì. Bên cạnh đó, siêu âm còn phải phụ thuộc vào kỹ thuật và kinh nghiệm của người làm, độ nhạy thấp, độ đặc hiệu cao.

Một phương pháp thứ hai là dấu ấn về AFP, đây là dấu ấn được Bộ Y tế đưa vào giúp chẩn đoán phòng ngừa ung thư gan. Tuy nhiên, AFP huyết thanh có thể tăng cao trong viêm gan mạn, xơ gan và các ung thư khác như các ung thư tế bào mầm như những ung thư ở người trẻ, noãn,... Những khối u nhỏ cũng không làm tăng AFP, cho thấy độ nhạy thấp.

Hiện nay, chúng ta đã có thêm 2 dấu ấn ung thư để hỗ trợ cho việc tầm soát là AFP-L3 và PIVKA II. Hai dấu ấn này kết hợp và bổ trợ cho nhau. Trong đó, PIVKA II sẽ là marker bổ trợ và khi tiến hành xét nghiệm đồng thời PIVKA II và AFP-L3 sẽ làm tăng nồng độ nhạy phát hiện ung thư gan.

Thứ hai - Dấu ấn ung thư dạ dày, hiện tại, tiên lượng điều trị ung thư dạ dày không được tốt như các bệnh ung thư khác. Việc đáp ứng với các thuốc sinh học hiện tại không có hiệu quả nhiều.

Có một loại dấu ấn trong thực hành lâm sàng thường áp dụng là kháng nguyên ung thư 72-4 (CA 72-4), là một glycoprotein dạng nhầy có trọng lượng phân tử cao (200-400 kD), được phát hiện vào năm 1986, có liên quan đến khối u 72 nên tên gọi là TAG-72, sau đó mới đổi tên thành CA 72-4.

CA 72-4 có thời gian bán hủy trung bình khoảng 7 ngày. Nó có thể tăng cao trong một số bệnh lý ác tính đường tiêu hoá, ung thư buồng trứng, ung thư nội mạc tử cung, ung thư vú và ung thư phổi. Khi tăng cao, có thể giúp khả năng phân biệt giữa bệnh lành tính và ác tính với độ đặc hiệu lên đến 95%.

Nồng độ CA 72-4 tăng trước phẫu thuật có thể có giá trị tiên lượng. Việc phối hợp CA 72-4, CA 19-9 và CEA giúp làm tăng độ nhạy trong chẩn đoán, tiên lượng và điều trị của dấu ấn. Đặc biệt, khi kết hợp các dấu ấn sinh học sẽ giúp tăng khả năng phát hiện ung thư dạ dày tái phát, di căn lên đến 70%.

Theo một bài báo nước ngoài, đã khẳng định lại dấu ấn CA 72-4 có độ chính xác rất cao trong việc chẩn đoán của ung thư dạ dày.

Thứ ba - Dấu ấn ung thư đại trực tràng, thường sẽ sử dụng kháng nguyên ung thư biểu mô phôi (CEA). Đây là một glycoprotein được phát hiện lần đầu bởi Phil Gold và Samuel O.Freeman năm 1965. CEA thuộc nhóm kháng nguyên được sản xuất trong giai đoạn phôi thai và bào thai (được sản xuất trong niêm mạc ruột của thai nhi). Sự sản xuất này sẽ được ngưng trước khi sanh. Nồng độ này rất thấp ở những người bình thường (chỉ có một lượng rất nhỏ ở mô ruột, tỵ và gan).

Dấu ấn CEA trong ung thư đại trực tràng giúp theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị ung thư đại trực tràng. Nên được đo trước khi mổ vì CEA có thể giúp đánh giá giai đoạn và kế hoạch điều trị sau mổ. Tỷ lệ tăng CEA sẽ theo giai đoạn bệnh, cụ thể: Dukes A nhỏ hơn 20%; Dukes B từ 40 - 60%; Dukes C tăng từ 60 - 80% và Dukes D tăng từ 80 - 85%.

Đặc biệt, khi kết hợp CEA và CA 19-9 theo dõi sau điều trị có thể phát hiện sớm tình trạng ung thư đại trực tràng tái phát, di căn. CEA là dấu ấn được lựa chọn để theo dõi ung thư đại trực tràng di căn trong khi điều trị toàn thân, mỗi 1-3 tháng trong khi hóa trị.

Thứ tư - Dấu ấn ung thư tụy, loại dấu ấn được sử dụng là kháng nguyên ung thư 19-9 (CA 19-9), một dạng oligosaccharide có trọng lượng phân tử cao (>1 triệu Dalton). CA 19-9 thường xuất hiện ở biểu mô đại tràng, ruột non, dạ dày, tụy, gan ở bào thai và dạ dày, ruột non, phổi ở người trưởng thành với nồng độ rất thấp. Thời gian bán hủy trung bình từ 0,5 ngày - 4,5 ngày.

CA 19-9 có độ nhạy đến 76% đối với ung thư tụy và là dấu ấn được chọn lựa đầu tiên. Đồng thời, với ung thư tụy, CA 19-9 có độ đặc hiệu đến 95%. Trong chỉ định và ứng dụng lâm sàng, CA 19-9 thường được sử dụng để chẩn đoán ung thư tụy, tiên lượng tăng ¾ các trường hợp ung thư tụy. Cần thực hiện nhiều lần để theo dõi diễn tiến bệnh, tiên lượng và theo dõi tỷ lệ tái phát sau điều trị. CA 19-9 tăng sau điều trị cho thấy đáp ứng kém, tiên lượng xấu hoặc ngược lại. Ngoài ra, dấu ấn này có thể tăng do bệnh lý lành tính như xơ gan báng bụng, viêm tụy và ứ mật.

Qua trình bày, BS.CK2 Lâm Quốc Trung đưa ra kết luận, ung thư vẫn là nguyên nhân gây tử vong rất cao và làm gia tăng chi phí chăm sóc sức khỏe toàn cầu. Các dấu ấn sinh học giúp hỗ trợ chẩn đoán sớm, đánh giá đáp ứng, theo dõi tái phát sau điều trị. Đặc biệt, khi dùng phối hợp các dấu ấn sinh học với nhau hoặc với các phương pháp khác có thể làm tăng hiệu quả chẩn đoán sớm ung thư.

Phối hợp GAAD/ROMA với siêu âm làm tăng độ nhạy phát hiện sớm ung thư

Trong chủ đề “Ứng dụng thuật toán GAAD & ROMA trong hỗ trợ chẩn đoán sớm ung thư gan và ung thư buồng trứng”, ThS.BS Nguyễn Bảo Toàn - Trung tâm Y khoa Medic chia sẻ, trong phát hiện sớm ung thư gan, phương pháp siêu âm đang còn hạn chế rất nhiều. Một loại chỉ dấu Bộ Y tế đưa ra là AFP phối hợp với siêu âm chỉ cải thiện được việc phát hiện sớm lên 63%. Tuy nhiên, AFP không tăng trong các tình huống ung thư gan, cho ra kết quả âm giả và dương giả khá nhiều.

PIVKA-II là protein đặc hiệu của ung thư gan được sản xuất khi mắc căn bệnh này. Theo một nghiên cứu về PIVKA-II trong chẩn đoán ung thư ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính tại Việt Nam cho kết luận, PIVKA-II là yếu tố nguy cơ cao nhất của xơ gan và ung thư gan.

Việc phối hợp PIVKA-II và AFP giúp làm tăng độ nhạy trong phát hiện bệnh nhân ung thư gan giai đoạn sớm. Bởi vì với viêm gan, điều đáng sợ nhất đối với bệnh nhân là đòi hỏi bác sĩ lâm sàng có thể phát hiện sớm được ung thư gan.

Vị chuyên gia cho biết, khi điều trị viêm gan, điều trị virus thành công nhưng vẫn bị ung thư gan là một kết quả xấu đối với bệnh nhân. Điều này đòi hỏi ở bác sĩ lâm sàng phải làm sao để phát hiện sớm cho bệnh nhân, từ đó có kế hoạch tư vấn điều trị tốt hơn.

Theo một công bố năm 2018 về hiệu năng chẩn đoán ung thư gan ở bệnh nhân viêm gan B/C mạn cho thấy, ở viêm gan B, nếu chỉ sử dụng PIVKA-II thì phát hiện 69%, AFP phát hiện 30%. Còn khi kết hợp PIVKA-II và AFP có thể phát hiện đến 73%. Đối với viêm gan C, có cải thiện hơn, cụ thể: sử dụng PIVKA-II thì phát hiện 71%, AFP phát hiện 51% và khi kết hợp PIVKA-II và AFP phát hiện đến 82%.

Trong một nghiên cứu của ông Henry LY Chan, sự kết hợp của PIVKA-II và AFP cho độ nhạy phát hiện ung thư gan là 92% với độ đặc hiệu 82%.

Trong phân biệt HCC và bệnh gan lành tính, chỉ số GAAD dựa trên kết hợp của AFP, PIVKA-II, tuổi và giới tính, cho thấy hiệu năng lâm sàng tốt ở tất cả các giai đoạn bệnh và các nguyên nhân bệnh.

Việc phát hiện ung thư gan giai đoạn sớm và tất cả các giai đoạn, chỉ số GAAD tốt hơn AFP đơn lẻ. Các nghiên cứu đã cung cấp chứng cứ cho việc dùng GAAD hỗ trợ phát hiện sớm ung thư gan trên bệnh nhân có bệnh gan mãn tính đang được giám sát. Bác sĩ đưa ra khuyến cáo, có thể phối hợp chỉ số GAAD với siêu âm để tăng độ nhạy trong phát hiện sớm ung thư gan.

Đối với vấn đề thuật toán ROMA, vị chuyên gia cho biết, thuật toán này của Roche đã được FDA chấp thuận, hiệu quả lâm sàng của ROMA đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu. Đặc biệt là một nghiên cứu gộp gồm 56 nghiên cứu từ năm 2009 - 2018, ROMA có độ nhạy 0.90 và độ đặc hiệu 0.91.

Việc phối hợp siêu âm và ROMA để tăng hiệu quả lâm sàng trong phát hiện ung thư buồng trứng. Cụ thể, đối với phụ nữ trước mãn kinh, ngưỡng cắt là 11,4% còn phụ nữ sau mãn kinh, ngưỡng cắt cao hơn là 29,9%.

Một báo cáo kết quả tốt, cần có sự gắn kết giữa xét nghiệm và lâm sàng

Kết thúc với bài báo cáo “Nguyên tắc biện luận kết quả xét nghiệm dấu ấn ung thư”, TS.BS Trần Thành Vinh - Trưởng Khoa Sinh hóa Bệnh viện Chợ Rẫy cho biết, có 5 nguyên tắc biện luận kết quả xét nghiệm dấu ấn ung thư.

Nguyên tắc thứ nhất, loại trừ các trường hợp dương tính không do ung thư. Ví dụ, các trường hợp suy gan, suy thận nồng độ dấu ấn ung thư trong máu có thể tăng.

Nguyên tắc thứ hai, mức tăng nồng độ dấu ấn ung thư. Có nhiều nhóm đối tượng, vấn đề chọn ngưỡng để quyết định dương/âm sẽ tùy theo mục đích sử dụng.

Nếu muốn phát hiện sớm, phải chấp nhận hạ ngưỡng xuống để đổi lại việc phát hiện ung thư sớm. Tuy nhiên, do chúng ta lựa chọn ngưỡng quá thấp nên điều này phải thực hiện rất cẩn thận vì có một số người lành tính, một số mắc bệnh nhưng không phải ung thư (nằm trong nhóm dương tính).

Còn nếu chọn ngưỡng cao, những người có kết quả dương tính, cho thấy khả năng ung thư rất cao. Nhưng đổi lại, kết quả âm tính giả cũng khá nhiều và 400 ng.mL là ngưỡng để chẩn đoán điều trị ung thư.

Nguyên tắc thứ ba, theo dõi động học dấu ấn ung thư. Cần theo dõi mức độ thay đổi nồng độ giữa các lần xét nghiệm. Không chỉ xem kết quả xét nghiệm dấu ấn ung thư tăng trong một lần xét nghiệm. Khi nghi ngowf, ta nên xét nghiệm 2 - 3 lần cách nhau khoảng thời gian lâu hơn thời gian bán hủy trong huyết tương của dấu ấn đó.

Nếu nồng độ tăng liên tục (lớn hơn hệ số biến thiên giữa các lần định lượng) (trên giới hạn bình thường), nhiều khả năng là ung thư, vì nó phản ánh sự tăng trưởng của khối u.

Nếu nồng độ không đổi hoặc có xu hướng giảm, nên chú ý những bệnh có nguồn gốc không ác tính.

Trong chẩn đoán: khi nồng độ dấu ấn ung thư thay đổi tăng hoặc giảm 25% là có ý nghĩa lâm sàng

Trong theo dõi điều trị: mức thay đổi 50% là có ý nghĩa lâm sàng. Phải luôn xác định nồng độ dấu ấn ung thư sau điều trị. Thời gian 2 - 3 tuần sau xạ trị, sau mỗi chu kỳ hóa trị, sau mỗi 2 tháng điều trị nội tiết tố. đặc biệt,, phải thực hiện xét nghiệm trên cùng một hệ thống máy để đảm bảo sự thống nhất.

Việc đáp ứng điều trị khi nồng độ dấu ấn ung thư giảm ít nhất 50% so với mức cơ sở trong hai lần đo liên tiếp, nồng độ lần đo sau giảm một nửa so với lần đó trước.

Nguyên tắc thứ tư, phối hợp các xét nghiệm trong cùng một bộ để tăng độ nhạy và độ đặc hiệu. Phối hợp AFP + %AFP-L3 + PIVKA-II trong ung thư gan và phối hợp CEA, CA 19-9, CA 72-4, anti-p53 trong ung thư đường tiêu hóa.

Nguyên tắc thứ năm, chú ý yếu tố gây nhiễu. FDA nhận thấy tầm quan trọng của nhiễu bởi HAMA và khuyến nghị, trong thông tin đính kèm sản phẩm, nhà sản xuất cần phải ghi rõ mẫu của bệnh nhân từng chẩn  đoán hay điều trị với kháng thể từ chuột có thể chứa HAMA và có thể làm kết quả xét nghiệm dương tính hoặc âm tính giả.

Qua trình bày, TS.BS Trần Thành Vinh nhận định, để báo cáo kết quả tốt, cần có sự gắn kết giữa xét nghiệm và lâm sàng. Đối với việc sử dụng trong theo dõi điều trị, phòng xét nghiệm và bác sĩ lâm sàng nên duy trì cảnh giác cao trong việc kiểm tra kết quả xét nghiệm. Đặc biệt, khi các can thiệp lâm sàng chủ yếu chỉ dựa trên kết quả xét nghiệm. Việc giao tiếp thường xuyên giữa phòng xét nghiệm và lâm sàng hỗ trợ việc này. Bên cạnh đó, việc theo dõi và biện luận kết quả dựa nguyên tắc và đường biểu diễn động học là cần thiết và quan trọng.

Về tác động đối với xét nghiệm, các xét nghiệm dấu ấn sinh học được tiến hành nhiều lần để đánh giá tiến triển bệnh: chỉ nên dùng một phương pháp xét nghiệm. Phương pháp sử dụng nên được báo cáo cùng với kết quả xét nghiệm. Nên lựa chọn phương pháp xét nghiệm có độ thống nhất giữa các lô thuốc thử cao, hạn chế nhiễu HAMA để đảm bảo kết quả chính xác.