Những điểm đặc biệt về mặt cơ chế tác dụng của thuốc ức chế bơm proton (PPI)

PGS.TS.DS Bùi Thị Hương Quỳnh - Đại học Y dược TPHCM đã mang đến bài báo cáo về “Dược động học và dược lực học của thuốc ức chế bơm Proton”.

Chuyên gia cho biết trong ngành dược lý học có một môn học về dược lý, là một môn chuyên nghiên cứu về thuốc ở hai khía cạnh. Khía cạnh đầu tiên là cơ chế tác dụng của thuốc hay còn được gọi là dược lực học của thuốc. Khía canh thứ hai là vận động của thuốc là vận động của thuốc bên trong cơ thể hay thường được gọi là dược động học của thuốc.

Trong thực hành lâm sàng, thuốc ức chế bơm proton (PPI) là một trong những loại thuốc được sử dụng rộng rãi. Thuốc có tác dụng rất lớn trong việc điều trị các bệnh liên quan đến dạn dày và các rối loạn liên quan đến tiết acid dịch vị.

“Với bất kỳ loại thuốc nào đều sẽ có những cơ chế tác dụng riêng. Thuốc ức chế bơm proton (PPI) có cơ chế là một tiền chất, sau khi uống, thuốc sẽ được chuyển từ dạng không có hoạt tính thành dạng có hoạt tính (-sulfenamid). Hiệu quả của PPI sẽ kéo dài hơn, do chất chuyển hóa có hoạt tính liên kết không thuận nghịch với việc bơm proton H+/K+-ATPase tại tế bào viền. Ngăn cản sự bài xuất của các ion H+ vào dịch vị (ức chế tiết acid mạnh, không thuận nghịch)” - PGS.TS.DS Bùi Thị Hương Quỳnh chia sẻ.

PGS.TS.DS Bùi Thị Hương Quỳnh đưa ra kết luận: “Dược động học (PPI) có cơ chế hấp thu nhanh, với sinh khả dụng cao (tăng lên khi dùng lặp lại liều - esomeprazol và omeprazol), gắn kết mạnh với protein huyết tương, chuyển hoá chủ yếu qua CYP2C19 và 3A4. T1/2 ngắn nhưng tác dụng ức chế tiết acid kéo dài trong ngày. Dạng bào chế thuốc ứng chế bơm proton PPI chủ yếu được sản xuất dưới dạng viên bao tan trong ruột. Dạng MUPS với nhiều ưu điểm giúp bảo vệ thuốc tránh bị phá huỷ bởi acid tốt và cho hiệu quả ổn định”.

Vấn đề chẩn đoán trào ngược họng thanh quản (LPR)

Tiếp nối phiên báo cáo với chủ đề “Trào ngược họng thanh quản: Tiếp cận chẩn đoán và tiếp nhận điều trị”, GS.TS.BS Phạm Kiên Hữu Chủ tịch liên chi hội Tai mũi họng - TPHCM cho biết: “Liên quan đến vấn đề trào ngược họng thanh quản đối với tai mũi họng, những biểu hiện của bệnh thường chồng lấp, không có triệu chứng đặc hiệu, do đó việc chẩn đoán chính xác được đánh giá là rất khó khăn.

Trào ngược họng thanh quản (LPR) có mối liên hệ với trào ngược dạ dày thực quản (GERD) nhưng tự nó sẽ là một bệnh riêng biệt không có triệu chứng chuyên biệt TMH. Vấn đề điều trị trào ngược họng thực quản, thời gian kéo dài và là gánh nặng kinh tế cho người bệnh”.

Điều trị trào ngược dạ dày thực quản là loại bỏ những triệu chứng khó chịu, làm lành những tổn thương niên mạc ở thực quản và điều trị những bệnh kèm theo.

“Gần 50% bệnh nhân trào ngược họng thanh quản (LPR) xuất hiện triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản (GERD). Việc chẩn đoán bệnh sẽ dựa trên bệnh sử, RSI, RFS và  điều trị thử với PPI. PPI là thuốc điều trị nền tảng đối với trào ngược họng thực quản LPR.

PPI trong điều trị LPR cần dùng 2 lần trong ngày, kéo dài 3-6 tháng, trong một số trường hợp bệnh nhân cần phải điều trị lâu hơn hoặc điều trị mạn tính. Phối hợp PP1 với Alginate (LPR non-acid hay hỗn hợp), Prokinetics (LPR có khó tiêu)”, GS.TS.BS Phạm Kiên Hữu kết luận.

Tiếp cận và đánh giá tình trạng GERD kháng trị

Với bài báo cáo “GERD kháng trị: Hướng tiếp cận điều trị tối ưu” PGS.TS Bùi Hữu Hoàng - Đại học Y dược TPHCM đã đưa ra một số chia sẻ: “Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) được định nghĩa là khi các triệu chứng khó chịu làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống hoặc gây tổn thương và biến chứng do các chất trong dạ dày trào ngược vào thực quản, hầu họng hoặc đường hô hấp”.

Theo đồng thuận của Châu Á - Thái Bình Dương năm 2016 định nghĩa tính trào ngược dạ dày kháng trị được chẩn đoán khi tính trào ngược kéo dài day dẳng và không đáp ứng với thuốc điều trị PPI liều chuẩn trong ít nhất 8 tuần.

Ở Châu Á, những thể bệnh liên quan đến GERD thường gặp gây ra biểu hiện không đáp ứng PPI. Những biểu hiện của trào ngược kháng trị gây ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng sống của bệnh nhân.

Tóm lại, đây là một vấn đề nan giải, cần xác định được nguyên nhân để có chiến lược điều trị thích hợp. Điều quan trọng nhất khi xử trí GERD kháng trị là xem xét lại chẩn đoán, tối ưu hóa việc điều trị bằng thuốc PPI để kiểm soát acid trào ngược.

PPI vẫn là thuốc điều trị nền tảng trong vấn đề kiểm soát acid cho bệnh nhân trào ngược nhưng cần tối ưu hóa kiểm soát acid. Bên cạnh đó, cần bổ sung các thuốc alginate, prokinetics, antiH2R, và điều hòa thần kinh nếu bệnh nhân vẫn chưa đáp ứng. Phẫu thuật chỉ nên xem xét khi có bằng chứng trào ngược khách quan.

Điều trị diệt trừ H.pylori trong thế giới thực tại Việt Nam

Tập trung vào vấn đề “Kết quả khảo sát trực tuyến thực hành điều trị diệt trừ H.pylori trong thế giới thực tại Việt Nam”, ThS.BS Lưu Ngọc Mai - Đại học Y dược TPHCM cho biết: “Hiện nay Việt Nam là một những nước có tầng suất lưu hành H.pylori trong cộng đồng rất cao, với tỉ lệ lưu hành khoảng 60% trong dân số. Tuy nhiên, nếu so sánh với các nước khác trong khu vực Đông Nam Á, Việt Nam có tầng suất mắc bệnh ung thư dạ dày đứng hàng cao nhất, với tỷ lệ mới mắc ung thư dạ dày là 17 ca mới mắc/ 100.000 người/năm”.

Sự gia tăng tỉ lệ kháng kháng sinh có thể tác động đến hiệu quả điều trị diệt trừ H. pylori và ảnh hưởng đến việc thực hành kê toa điều trị diệt trừ H. pylori. Nhiều hướng dẫn và đồng thuận gần đây đã đưa ra các khuyến cáo cập nhật về phác đồ điều trị.

Phương pháp nghiên cứu dựa trên khảo sát trực tuyến chia sẻ tới các bác sĩ trên cả nước thông qua các diễn đàn trực tuyến, mạng xã hội và trang mạng chính thức của Hội khoa học Tiêu hóa Việt Nam, Hội khoa học Tiêu hóa TPHCM hoặc gửi qua địa chỉ email tới các bác sĩ.

Với nghiên cứu cắt ngang mô tả và phân tích dựa trên khảo sát bảng câu hỏi, thời gian thực hiện nghiên cứu bắt đầu từ tháng 10/2022 và kết thúc vào tháng 12/2022.

ThS.BS Lưu Ngọc Mai kết luận: “Mặc dù đây là những dữ liệu đầu tiên khảo sát trên những bác sĩ tại Việt Nam về tình hình thực hành điều trị diệt trừ H. pylori và thu thập được 230 câu trả lời. Tuy nhiên, chúng tôi nghĩ rằng những kết quả từ nghiên cứu này đã đưa ra một số luận điểm quan trọng.

Đầu tiên, hảo sát cho thấy, 17,8% bác sĩ không biết về đồng thuận xử trí nhiễm H. pylori trong nước, trong khi đã có những khuyến cáo và cập nhật mới nhất năm 2022 của Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam.

Vấn đề thứ hai là 25,7% bác sĩ cho biết xét nghiệm kiểm tra độ nhạy cảm kháng sinh không sẵn có. Chính vì vậy, khi điều trị diệt trừ H. pylori vẫn nên dựa vào những khuyến cáo của các hiệp hội chuyên khoa dựa trên tình hình đề kháng, kháng sinh trong nước thay vì chỉ định xét nghiệm kiểm tra độ nhạy cảm kháng sinh ngay từ đầu.

Vấn đề thứ ba là có khoảng 23,8% bác sĩ còn lựa chọn phác đồ PAC/ PAL làm phác đồ đầu tay, thường xảy ra ở các bác sĩ ngoài chuyên khoa hơn so với bác sĩ tiêu hóa. Cuối cùng, có 19,6% bác sĩ kê toa 10 - 14 ngày thay vì 14 ngày, thường xảy ra ở bác sĩ ngoài chuyên khoa hơn so với bác sĩ tiêu hóa”.

Từ những kết luận trên, nhóm nghiên cứu đã đưa ra kiến nghị, cần có chiến lược can thiệp tập chung vào nhóm các bác sĩ không biết về đồng thuận xử trí nhiễm H. pylori trong nước.

Cập nhật tình hình đề kháng kháng sinh của H.pylori ở bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng

Tiếp nối chương trình với bài báo cáo “Đề kháng kháng kháng sinh nguyên phát của H.pylori ở bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng”, ThS.BS.CK2 Nguyễn Hồng Thanh - Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch chia sẻ: “Nhiễm H.pylori là một vấn đề sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới. Tính 2015, có khoảng 4,4 tỷ người nhiễm, tỷ lệ nhiễm này sẽ thay đổi theo từ ng quốc gia và khu vực. Trong đó, tỷ lệ nhiễm của Việt Nam được ghi nhận là khoảng trên 70%.

Nhiễm H.pylori sẽ gây ra 70% tình trạng viêm dạ dày mạn tính không triệu chứng, 15-20% loét dạ dày tá tràng và 1% dẫn đến ung thư dạ dày. Năm 2009, Cơ quan nghiên cứu về ung thư (IARC) đã xếp H.pylori vào tác nhân gây ung thư nhóm 1.

Tổ chức Y tế Thế giới WHO đã xác định việc điều trị tiệt trừ H.pylori là một trong những biện pháp chủ yếu giúp điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng giúp ngăn ngừa ung thư dạ dày. Tuy nhiên, chính sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn HP đã ảnh hưởng đến hiệu quả của các phác đồ đang dùng cũng như gây ra tình trạng thất bại trong điều trị”.

Trước thực tế này, với mong muốn cập nhật tình hình đề kháng kháng sinh của H.pylori ở bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng, nhóm đã thực hiện nghiên cứu với mục tiêu là xác định được tỷ lệ đề kháng nguyên phát của vi khuẩn Helicobacter pylori với kháng sinh Amoxicillin, Clarithromycin, Levofloxacin, Metronidazole và Tetracycline.

Đối tượng chọn mẫu trong nghiên cứu là tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán là viêm, loét dạ dày tá tràng có nhiễm vi khuẩn HP chưa từng được điều trị diệt trừ.

Kết luận bài báo cáo, ThS.BS.CK2 Nguyễn Hồng Thanh cho biết: “Sau nghiên cứu, kết quả cho thấy tỷ lệ đề kháng nguyên phát với CLA chiếm cao nhất lên đến 96,30%. Tỷ lệ đề kháng với LEV cũng khá cao lên đến 58,8%. Tuy nhiên, tỷ lệ kháng MET chỉ có 8,80%, tỷ lệ kháng AMX 2,78%, không thấy trường hợp nào kháng nguyên phát với TET, tỷ lệ 0%.

Tỷ lệ đề kháng kép với 02 loại kháng sinh rất cao, chiếm 74,54%. Trong đó, chủngH. pylori kháng CLA+LEV chiếm tỷ lệ cao nhất 57,41%. Tỷ lệ đa kháng 3 loại kháng sinh chiếm tỷ lệ 5,09%. Tỷ lệ CLA+LEV+MET chiếm cao nhất 3,24%. Tỷ lệ H. pylori kháng nguyên phát với ít nhất 1 loại kháng sinh chiếm 98,61%. Chỉ có 1,39% còn nhạy với cả 5 loại kháng sinh”.

Qua đó, nhóm nghiên cứu cũng đưa ra kiến nghị cần thêm nhiều nghiên cứu đa trung tâm, với cỡ mẫu lớn hơn. Phác đồ 04 thuốc có bismuth là phác đồ ưu tiên chọn lựa, phác đồ bộ ba với PPI+AMX+CLA không nên sử dụng trừ khi có kết quả kháng sinh đồ chứng minh còn nhạy với CLA và AMX. Phác đồ có AMX+ Tetracycline nên được nghiên cứu thêm về hiệu quả điều trị.

Kỹ thuật nội soi siêu âm hướng dẫn dẫn lưu mật trong tắc mật ác tính (EUS-guided biliary drainage)

Trong bài báo cáo “Kết quả triển khai kỹ thuật dẫn lưu mặt dưới hướng dẫn siêu âm nội soi tại Bệnh viện Chợ Rẫy” - TS.BS Hồ Đăng Quý Dũng - Chủ tịch VFDE chia sẻ: “Nội soi ngược dòng (ERCP) là phương pháp điều trị được lựa chọn đầu tiên trong bệnh tắc mật ác tính và lành tính từ những năm 1990. Phương pháp ERCP thông được và dẫn lưu mật trong khoảng 90% ~ 95% các trường hợp như U xâm lấn vùng nhú Vater, không thông được, không tiếp cận được nhú, thay đổi về giải phẫu sau phẫu thuật...

Biến chứng gặp phải khi sử dụng phương pháp ERCP là viêm tụy sau ERCP, chảy máu, thủng, nhiễm trùng ĐM... Phương pháp dẫn lưu và đặt stent đường mật xuyên gan qua da (PTPD) được chọn thay thế nếu  phương pháp ERCP thất bại. Biến chứng của phương pháp PTBD là 25-35% gồm chảy máu, rò mật, nhiễm trùng ĐM...”

Dẫn lưu mật dưới hướng dẫn EUS (EUS-BD) được Giovanini giới thiệu lần đầu tiên vào năm 2001. Sau đó, kỹ thuật điều trị này được chấp nhận rộng rãi và thay thế PTBD nếu ERCP thất bại, được đề xuất thay thế ERCP trong một số bệnh lý. Những bằng chứng điều trị cho thấy EUS-BD có hiệu quả tương đương và an toàn hơn so với dẫn lưu qua da.

Mục tiêu của bài báo cáo là giới thiệu về kỹ thuật nội soi siêu âm hướng dẫn dẫn lưu mật trong tắc mật ác tính (EUS-guided biliary drainage). Cho thấy kết quả bước đầu của kỹ thuật này tại Bệnh viện Chợ Rẫy.

TS.BS Hồ Đăng Quý Dũng đưa ra kết luận: “Phương pháp dẫn lưu EUS-BD là một kỹ thuật mới và là lựa chọn hợp lý khi ERCP thất bại trong tắc mật ác tính, có tính tương đối an toàn và hiệu quả. EUS-BD là một kỹ thuật mang nhiều hứa hẹn trong điều trị tắc mật ác tính ở tương lai. Tuy nhiên, kỹ thuật còn khó, cần các dụng cụ chuyên dùng và bác sĩ thực hiện cần được đào tạo cẩn thận”.

>>> 10 chuyên đề được cập nhật tại Hội nghị Khoa học Tiêu hóa toàn quốc lần thứ 29

>>> Cập nhật các điểm mới trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý đường tiêu hóa tại Hội nghị Khoa học Tiêu hóa toàn quốc lần thứ 29