Chẩn đoán và điều trị GERD là một thách thức lớn trong thực hành lâm sàng

Mở đầu phiên báo cáo, ThS.BS Võ Phạm Phương Uyên - Bộ môn Nội Tổng quát trường Đại học Y dược TPHCM mang đến chủ đề “Cập nhật chẩn đoán và điều trị GERD kháng trị”.

Nữ chuyên gia cho biết, Theo MONTREAL, GERD là tình trạng bệnh xảy ra khi tăng trào ngược dịch vị lên thực quản, hầu họng, gây triệu chứng khó chịu hoặc biến chứng cho bệnh nhân như: hội chứng thực quản, gồm các triệu chứng về thực quản (hội chứng trào ngược điển hình, đau ngực) và hội chứng tổn thương thực quản (viêm thực quản, hẹp thực quản, Barrett’s, ung thư thực quản). Bên cạnh đó, GERD còn gây ra hội chứng ngoài thực quản với các triệu chứng về răng hàm mặt và hô hấp.

GERD không chỉ đơn giản là một bệnh lý, với một thể bệnh duy nhất, phổ bệnh cũng trải dài từ trào ngược thực quản không viêm đến đến viêm đường hô hấp nhẹ và nặng, cuối cùng là hẹp thực quản Barrett’s hay ung thư thực quản.

Thạc sĩ Phương Uyên chia sẻ, các biểu hiện, triệu chứng của bệnh sẽ khác nhau tùy vào mức độ viêm thực quản, sự chồng lấp giữa các bệnh và cảm nhận của bệnh nhân. Nếu triệu chứng bệnh nhân chịu được, họ sẽ không đi khám hoặc tự mua ở tiệm thuốc tây với PPI ngắt quãng. Nếu triệu chứng không cải thiện hoặc có các dấu hiệu báo động (trào ngược có biến chứng), lúc này, bệnh nhân mới đến bệnh viện khám và được kê toa PPI kéo dài hơn.

PPI xuất hiện nhiều thì triệu chứng tái đi tái lại thường xuyên sẽ làm tăng gánh nặng chi phí, làm giảm chất lượng cuộc sống. Theo một nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy, các triệu chứng trào ngược kéo dài là yếu tố nguy cơ chính gây trầm cảm.

Chuyên gia nhấn mạnh, mặc dù GERD được xem là một bệnh lý về tiêu hóa chức năng nhưng việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý này vẫn là một thách thức lớn trong thực hành lâm sàng.

Nếu trước đây, GERD được xem là bệnh lý của người lớn tuổi thì khi đó, áp lực thực quản ở các vùng thực quản dưới và lưu động thực quản giảm. Từ đó sẽ làm tăng tình trạng tiếp xúc niêm mạc thực quản với axit.

Gần đây, GERD có xu hướng tăng dần và trẻ hóa. Trong một nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ mắc bệnh GERD cao nhất là từ khoảng 30 - 39 tuổi. GERD ngày càng xuất hiện ở người trẻ bao nhiêu thì tỷ lệ sử dụng PPI càng nhiều và kéo dài. Từ đó, làm tăng tác dụng phụ của thuốc. Ước tính tại tại Hoa Kỳ, chi khoảng 10 tỷ đô cho lượng tiêu thụ PPI mỗi năm.

Thạc sĩ cho biết thêm, theo một nghiên cứu tại Việt Nam, thực hiện ở 2000 bệnh nhân có triệu chứng đường tiêu hóa trên, được nội soi dạ dày. Kết quả cho thấy, có trên ¼ bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý trào ngược. Trong đó, viêm thực quản chiếm tỷ lệ 52% và trào ngược không viêm chiếm khoảng 47%.

Mặc dù tỷ lệ viêm thực quản chiếm hơn một nửa số bệnh nhân nhưng triệu chứng điển hình là ợ nóng chỉ chiếm khoảng 10%. Đây cũng không phải dấu hiệu than phiền chính khi bệnh nhân đi tái khám. Chính vì vậy, việc kiểm soát tốt các triệu chứng là điều cần thiết, đặc biệt là GERD kháng trị.

Qua trình bày báo cáo, ThS.BS Võ Phạm Phương Uyên đưa ra kết luận, GERD kháng trị được định nghĩa là triệu chứng trào ngược còn dai dẳng dù đã điều trị PPI trong 8 tuần. Với phương pháp điều trị tại châu Âu là PPI liều gấp đôi cùng bằng chứng khách quan của GERD. Còn ở châu Á Thái Bình Dương áp dụng điều trị PPI liều chuẩn.

Bên cạnh đó, cần tối ưu hóa điều trị với PPI và loại trừ các bệnh lý có triệu chứng giống  GERD. Nếu điều trị chưa đáp ứng PPI, cần lựa chọn thêm vào alginate, anti H2, TCA hay SSRI. Việc áp dụng điều trị bằng phẫu thuật chỉ được khuyến cáo khi có bằng chứng khách quan của GERD.

Esomeprazole có tốc độ hoạt hóa nhanh gấp 4,79 lần

Nối tiếp chuyên đề với bài báo cáo “Cập nhật điều trị xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa”, TS.BS Võ Hồng Minh Công - Phó Giám đốc Bệnh viện Nhân dân Gia Định cho biết, đến nay, Việt Nam vẫn chưa có đánh giá nào được công bố về tỷ lệ người tuân thủ điều trị xuất huyết tiêu hóa.

Đối với một bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa, chúng ta cần đánh giá qua 4 bước. Thứ nhất, đánh giá nguy cơ của bệnh nhân; thứ hai, đánh giá trước nội soi; thứ ba, nội soi; thứ tư sau khi nội soi.

Phó giám đốc Bệnh viện Nhân dân Gia định chia sẻ, hiện nay, có rất nhiều thang điểm đánh giá nội soi. Trong đó nhiều nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới cho thấy, thống nhất dùng thang điểm GBS để đánh giá về tình trạng bệnh của bệnh nhân trước khi tiến hành điều trị ngoại trú.

Đối với những bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa có GBS nhỏ hơn 1, chỉ cần cho bệnh nhân điều trị và theo dõi ngoại trú. Còn với những bệnh nhân có GBS lớn hơn 1, bệnh nhân phải nhập viện để theo dõi và điều trị.

Chuyên gia nhấn mạnh, phòng hồi sức cần đánh giá một cách kỹ càng. Hỏi bệnh nhân có cần sử dụng thuốc kháng đông hay không. Do bệnh nhân đã lớn tuổi nên vấn đề với thuốc kháng đông rất nhiều. Do đó, cần kiểm tra việc sử dụng thuốc kháng đông trước khi xuất huyết là bao lâu. Từ đó sẽ đưa ra lựa chọn điều trị phù hợp.

Hiện nay, phương pháp điều trị can thiệp qua nội soi được áp dụng trong điều trị xuất huyết tiêu hóa. Việc áp dụng phương pháp này giúp giảm tỷ lệ chảy máu tái phát và giảm tỷ lệ phẫu thuật.

Theo một nghiên cứu và phân tích gộp trên 2.200 bệnh nhân, nếu tiếp tục dùng PPI trong nội soi sẽ không giảm được tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tái xuất huyết và phẫu thuật. Theo các nghiên cứu trên thế giới, chưa có khuyến nghị nào dùng PPI trong nội soi. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của một tác giả tại Đài Loan, chúng ta có thể sử dụng PPI trong nội soi dạ dày chậm.

Tiến sĩ Võ Hồng Minh Công cho biết, có rất nhiều phương pháp nội soi như: tiêm thuốc, dùng nhiệt, cơ (dùng kẹp). Theo một nghiên cứu từ năm 2009, khi bệnh nhân bị xuất huyết khối mà được can thiệp nội soi sẽ giảm tỷ lệ tử vong và chảy máu.

Ông cho biết thêm, sau khi bệnh nhân được điều trị nội soi, tiếp tục được dùng PPI liều cao là 80mg bolus tĩnh mạch trong 30 phút. Sau đó truyền tĩnh mạch 8mg/giờ trong 71,5 giờ. Sau điều trị 3 ngày, tiếp tục sử dụng PPI uống 40mg/ngày mà hiện nay, tại Việt Nam chỉ có 3 loại dùng để điều trị là Omeprazole, Esomeprazole và Pantoprazole.

Tuy nhiên, cần cân nhắc chọn lựa PPI phù hợp. Theo một nghiên cứu cho thấy, tốc độ hoạt hóa của Esomeprazole nhanh gấp 4,79 lần so với Pantoprazole, gấp 1,48 lần so với Rabeprazole và 1,48 lần so với Dexlansoprazole. Đồng thời theo đánh giá % thời gian duy trì pH lớn hơn 6 trong vòng từ 0 - 24 giờ thì khi sử dụng Esomeprazole PPI liều cao sẽ duy trì được 52% so với Pantoprazole là 23-27% và Lansoprazole là 38%.

Nếu duy trì được độ pH lớn hơn 6, có nghĩa cục máu đông luôn bền vững, không bị tiêu chảy tiểu cầu. Điều đó chứng tỏ nguy cơ tái phát sẽ rất thấp. Theo một nghiên cứu trên 293 bệnh  nhân loét dạ dày tá tràng cầm máu nội soi. Trong đó có 187 bệnh nhân Rockall lớn hơn 6 được chia thành 2 nhóm. Một nhóm uống Esomeprazole 40mg 2 lần/ngày, nhóm còn lại uống 1 lần/ngày. Kết quả cho thấy Esomeprazole 40mg 2 lần/ngày sau khi truyền Esomeprazol cho thấy đây là PPI có tốc độ hoạt hóa nhanh, tỷ lệ ức chế acid trên 6 giờ cao.

Chuyên gia nhấn mạnh, một vấn đề được rất nhiều sự quan tâm là khi bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa ddieuf trị lần một, bệnh nhân vẫn tiếp tục chảy máu thì chúng ta sẽ sử dụng bột cầm máu như một phương pháp tạm thời trước khi can thiệp cầm máu bằng DSA/phẫu thuật.

Còn với những bệnh nhân đã điều trị cầm máu thành công ngay từ lần đầu tiên có tình trạng tái xuất huyết như ói ra máu và/hoặc giảm Hb lớn hơn 20g/L sau khi ổn định nồng độ Hb hoặc nhịp tim nhanh và hạ huyết áp. Lúc này cần chỉ định nội soi lần 2.

Trong vấn đề thuyên tắc mạch so với phẫu thuật chảy máu do loét dạ dày tá tràng sau khi cầm máu nội soi thất bại. Đối với những bệnh nhân có bệnh đi kèm đáng kể, TAE là chọn lựa an toàn hơn phẫu thuật.

Sử dụng PPI hợp lý và hiệu quả trong điều trị xuất huyết tiêu hóa

Nối tiếp phiên vệ tinh, TS.DS Phạm Hồng Thắm – Phó Trưởng khoa Dược Bệnh viện Nhân dân Gia Định mang đến bài báo cáo “Sử dụng PPI trong thực hành lâm sàng: góc nhìn từ dược lâm sàng”.

Chuyên gia cho biết, PPI chỉ tác động vào bơm proton phân bố ở màng tiểu quản tiết chế (trạng thái hoạt động). Khi tế bào bị kích thích 60-70%, enzym được chuyển đến đây. Không tác dụng với các enzym trong túi tiểu quản (trạng thái bất hoạt). Khi tế bào nghỉ 90-95% enzym tích lũy ở đây. Tác dụng của PPI phụ thuộc vào tỷ lệ bơm ở trạng thái hoạt động lớn hơn, thuốc không đạt tác dụng tối đa ngay lần đầu tiên

Tiến sĩ Hồng Thắm chia sẻ, PPI ngày càng được sử dụng rộng rãi. Esoprazole là 1 trong 6 loại thuốc phổ biến nhất tại Canada. Năm 1999, tỷ lệ sử dụng PPI tại Mỹ chỉ 3,9% nhưng đến năm 2002, con số này tăng lên 7,8%.

Ở 2 quốc gia Canada và Mỹ, Omerprazole là thuốc mua không cần kê toa và có đến 30-50% sử dụng PPI không đúng chỉ định.

Vấn đề điều trị PPI kéo dài, được chỉ định trong: GERD có chứng tiêu hóa hoặc ngoài tiêu hóa; viêm thực quản (erosive sophagitis); biến chứng của GERD (loét, Barrett’s thực quản).

Còn với việc sử dụng liều chuẩn PPI dự phòng, cần cân nhắc nên dự phòng đối với bệnh nhân có bất kỳ đặc điểm nào như: rối loạn đông máu, thở máy một lần trên 48h; bệnh nhân đã có tiền sử loét dạ dày trong năm qua; các chấn thương đầu, cổ, cột sống, bỏng (trên 35% diện tích da); nhiễm trùng, ICU lớn hơn 1, occult Gl bleeding lớn hơn 6 ngày hay glucocorticoid (lớn hơn 20 hydrocortison hay tương đương.

Hiện nay, trên thị trường có 5 hoạt chất được sử dụng phổ biến bao gồm: Omeprazole, Lansoprazole, Rabeprazole, Pantoprazole, Esomeprazole.

Nữ chuyên gia chia sẻ, điều trị xuất huyết tiêu hóa, việc sử dụng PPI được khuyến cáo trong điều trị liều thấp và với thời gian ngắn nhất. Cần giảm dần việc sử dụng PPI đối với bệnh nhân dùng trên 6 tháng. Với những bệnh nhân dùng liều cao phải giảm 50% lượng thuốc mỗi tuần. Nếu bệnh nhân sử dụng 2 lần/ngày, giảm số lần dùng nếu bệnh nhân có đạt hiệu quả điều trị.

Ngưng thuốc nếu bệnh nhân đã đáp ứng hiệu quả điều trị với số lần dùng thuốc thấp nhất trong một tuần. Lưu ý: bệnh nhân không nên giảm liều đột ngột.

Vấn đề tương tác thuốc, đa phần các thuốc giảm chuyển hóa sẽ làm tăng tác dụng của thuốc. PPI làm giảm hấp thu một số loại thuốc, phụ thuộc qua pH dạ dày như Ketoconazole, Itrazonazole cũng như các loại thuốc chuyển hóa qua enzym gan. Đặc biệt là một số loại thuốc liên quan đến thuốc tim mạch.

TS.DS Phạm Hồng Thắm nhấn mạnh, cần giám sát các nguy cơ trong quá trình sử dụng PPI như bất thường cấu trúc chức năng dạ dày ruột, AKI, nhiễm C.dif, loãng xương…Khi sử dụng PPI liều cao kéo dài cần giảm liều từ từ để tránh hiện tượng rebound.

Tuân thủ các khuyến cáo của VNAGE2023 trong chẩn đoán về điều trị H.pylori

Kết thúc chuyên đề với bài báo cáo “Chẩn đoán và điều trị H.pylori: những điểm cần lưu ý trong thực hành lâm sàng”, PGS.TS.BS Quách Trọng Đức - Phó Chủ tịch Hội Tiêu hóa Việt Nam, Phó Trưởng khoa Nội Tiêu hóa Bệnh viện Nhân dân Gia Định cho biết, về vấn đề chẩn đoán H.pylori, dấu hiệu báo động là yếu tố quyết định chọn lựa phương pháp chẩn đoán nội soi.

Hiện nay, xét nghiệm huyết thanh học không còn được xem là đủ giá trị để khởi động điều trị, chỉ còn khuyến cáo để “screening” trong một số tình huống đặc biệt (xuất huyết tiêu hóa, không thể ngưng PPI). Bên cạnh đó, việc xét nghiệm hơi thở vẫn có giá trị chẩn đoán trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa tiến triển.

Tuy nhiên, theo khuyến cáo của Hội khoa học Tiêu hóa Việt Nam (VNAGE), trước khi làm xét nghiệm chẩn đoán H.pylori, cần xác định chắc chắn bệnh nhân không uống kháng sinh và Bismuth trong vòng 4 tuần, không uống PPI ít nhất 2 tuần trước khi làm xét nghiệm. Khuyến cáo này đã đạt sự đồng thuận đến 93,7%.

PGS.TS.BS Quách Trọng Đức cho biết thêm, đối với điều trị H.pylori, nên chọn lựa phác đồ cập nhật khuyến cáo bởi VNAGE2023. Ngoài kháng sinh, ức chế toan hiệu quả là yêu cầu cốt lõi của một phác đồ hiệu quả. Đồng thời, cần tư vấn kỹ cách uống thuốc, liệu trình điều trị có thể có tác dụng phụ, chọn lựa đúng phác đồ và  thời điểm khởi động điều trị.

Ông nhấn mạnh, việc không tuân thủ điều trị là một nguyên nhân chính dẫn đến hiệu quả diệt trừ bị thất bại. Đồng thời, hút thuốc và uống rượu bia khi điều trị có thể làm giảm hiệu quả diệt trừ.

>>> Hội nghị Khoa học Kỹ thuật thường niên 2023 - Bệnh viện Nhân dân Gia định: Nâng cao vai trò, vị thế của điều dưỡng trong công tác y tế

>>> Liệu pháp mới trong chăm sóc, trị liệu lĩnh vực sản phụ khoa, gây mê hồi sức, đột quỵ

>>> Những điểm mới trong điều trị ung thư đại trực tràng tại Việt Nam

>>> Thuyên tắc phổi: Cập nhật phương pháp mới và những điểm cần lưu ý trong điều trị

>>> Mất ngủ và rối loạn tâm thần kinh: Tiếp cận toàn diện trong chẩn đoán, điều trị

>>> Béo phì là bệnh nan y và dẫn đến 13 bệnh ung thư