Chuyên đề trên là một trong 14 phiên tại Hội nghị Khoa học Kỹ thuật 2023 của Bệnh viện Nhân dân Gia Định. Hội nghị được tổ chức thường niên, quy tụ các chuyên gia hàng đầu thuộc nhiều lĩnh vực đến từ trong và ngoài nước.

Có khoảng 13 loại ung thư liên quan đến bệnh béo phì

Mở đầu phiên báo cáo, BS.CK2 Đặng Trúc Lan Trinh - Phó Trưởng khoa Nội tiết - Thận Bệnh viện Nhân dân Gia Định đem đến đề tài “Tổng quan bệnh béo phì và tiếp cận đa chuyên khoa”.

BS cho biết, ngày 4/3 hằng năm được chọn là Ngày Béo phì thế giới. Theo đó, tỷ lệ béo phì đang gia tăng trên toàn thế giới, đặc biệt là khu vực Đông Nam Á, là gánh nặng cho nền kinh tế sức khỏe, cũng như chất lượng cuộc sống.

Béo phì là tình trạng tích lũy mỡ quá mức ở một bộ phận hay toàn bộ cơ thể. Đây là một bệnh lý mạn tính và đa yếu tố có thể do gene, tâm lý, xã hội, thần kinh, chuyển hóa, môi trường,… Tuy nhiên, là bệnh lý có thể dự phòng và điều trị được.

WHO ước tính, đang có 1,9 tỷ người thừa cân, béo phì, trong đó có 1 tỷ người mắc béo phì. Con số này có thể tăng thêm 167 triệu người vào năm 2025, khiến nguy cơ tử vong sớm tăng cao (2,8 triệu người chết/năm), đặc biệt là tình trạng béo phì ở trẻ em. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc béo phì không cao nhưng tốc độ gia tăng đang cao nhất Đông Nam Á và đặc biệt, khu vực thành thị cao gấp đôi so với nông thôn.

Đối với người ăn thức ăn nhiều chất béo, cũng như thiếu vận động, chất béo sẽ tích lũy trong mô mỡ, từ đó tiết ra Adipokines, dẫn đến tình trạng đề kháng Insulin, đề kháng Leptin, tích tụ mô mỡ, tăng tế bào sợi và gây ra các bệnh lý về tim mạch, ung thư, đái tháo đường, cũng như bệnh lý gan.

Có khoảng 13 loại ung thư liên quan đến bệnh béo phì như bướu, tử cung, buồng trứng, gan, mật, tụy, tuyến giáp,… Nguyên nhân gây béo phì là các thức ăn, đồ uống ngọt, nhiều chất béo, hút thuốc lá, corticoid, thuốc điều trị tâm thần,…

Theo hướng dẫn ACC/AHA/TOS khuyến khích dùng BMI để sàng lọc, đánh giá thừa cân, béo phì hằng năm. Giá trị điểm cắt tùy thuộc vào dân tộc, thường khuyến cáo khu vực Đông Nam Á là ≥ 23. Đối với người BMI > 25 nên đánh giá thêm vòng eo (ở khu vực Đông Nam Á vòng eo ≥ 90 cm ở nam và ≥ 80 cm ở nữa gọi là béo bụng).

Đối với phụ nữ, béo phì làm tỷ lệ đậu thai thấp, tăng huyết áp thai kỳ, tăng nguy cơ tiền sản giật, tăng nguy cơ đái tháo đường thai kỳ. Đối với trẻ dễ bị sinh non, thai lưu, thai to và trẻ sinh ra chậm phát triển. Nên thay đổi lối sống, thay đổi chế độ ăn, chế độ luyện tập, hành vi, cũng như có liệu pháp tâm lý cho người bệnh.

Chế độ ăn truyền thống của người Việt Nam là chế độ ăn lành mạnh. Tuy nhiên, chế độ ăn hiện tại làn sóng thức ăn nhanh, ăn hàng quán nhiều hơn tự nấu; cách chế biến rán/chiên/xào/nướng/áp chảo nhiều hơn kho/hấp/luộc; sử dụng thực phẩm đóng hộp nhiều hơn thực phẩm tươi sống; uống nhiều rượu bia, nước giải khát có đường đã làm tăng nguy cơ thừa cân béo phì.

“70% người Việt Nam trưởng thành không đạt mức vận động thể lực được khuyến cáo. Số bước chân trung bình 1 ngày chỉ đạt 3.600 bước, trong khi dó khuyến cáo 10.000 bước/ngày. Đặc biệt, nhóm người làm việc văn phòng chỉ vận động 600 bước/ngày” - BS.CK2 Đặng Trúc Lan Trinh chia sẻ thêm.

Điều trị tâm lý trị liệu rất quan trọng, nên giao tiếp cởi mở, thể hiện thái độ đồng cảm và giúp người bệnh xác định, giải quyết các vấn đề cản trở duy trì thói quen lành mạnh. Thành công của người bệnh không chỉ được đánh giá bằng việc giảm cân mà còn đánh giá thêm sự cải thiện về sức khỏe, sức bền thể chất và chất lượng cuộc sống. Ngày nay có nhiều trang web và ứng dụng điện thoại thông minh, máy tính bảng giúp theo dõi, báo cáo các bữa ăn, bài tập thể dục hằng ngày.

BS Đặng Trúc Lan Trinh đặc biệt lưu ý, cần tránh các ngôn ngữ đổ lỗi. Nên thừa nhận vài trò của di truyền, ảnh hưởng môi trường và sinh lý của từng cá nhân để giúp tạo cuộc thảo luận một cách xây dựng. Tránh các thuật ngữ mang tính kỳ thị “fat” và những thuật ngữ nhấn mạnh độ nghiêm trọng “morbidly obese” để động viên và không làm họ xấu hổ.

Điều trị phẫu thuật không phải phù hợp với tất cả những người bệnh béo phì. Phụ nữ mang thai hoặc dự định có thai trong vòng 1 năm không nên phẫu thuật giảm báo phì. Phương pháp này được khuyến nghị cho người 18 - 69 tuổi, khi có chỉ định và thanh thiếu niên bị béo phì nặng. Người bệnh phải tuân thủ chế độ ăn kiêng nghiêm ngặt trong những tuần đầu sau phẫu thuật và thay đổi chế độ ăn suốt đời. Chú ý, khi bệnh nhân phẫu thuật có thể làm thay đổi hấp thu đường uống của một số thuốc như thuốc tránh thai, warfarin, kháng sinh và chống trầm cảm.

BS.CK2 Đặng Trúc Lan Trinh kết luận: “Bệnh béo phì được WHO và AMA công nhận là một bệnh mạn tính, phức tạp, đa yếu tố, đòi hỏi phải quản lý và điều trị lâu dài. Bệnh có tác động bất lợi lên tất cả các vấn đề sức khỏe, làm giảm tuổi thọ, gây ra nhiều bệnh lý mạn tính không lây. Điều trị đa mô thức, trong đó, phối hợp thuốc và thay đổi lối sống là biện pháp hiệu quả - khả thi”.

Đối với người bệnh béo phì tập luyện thể lực là “vạn sự khởi đầu nan”

Tiếp nối chương trình là bài báo cáo “Tập luyện thể lực ở người béo phì: tính khả thi và những cạm bẫy cần tránh” của BS.CK1 Nguyễn Quang Khải - Khoa Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng, Bệnh viện Nhân dân Gia Định.

BS Nguyễn Quang Khải thông tin: “Dưới góc nhìn Y văn và phân tích tổng hợp cho thấy, tập luyện đơn thuần có hiệu quả giảm cân rất khiêm tốn, chỉ giảm được từ 1 - 3 kg trong vòng 6 tháng. Không có hình thái tập luyện đơn độc nào mang đến sự khác biệt vượt trội so với giảm cân bằng chế độ dinh dưỡng”.

Tuy nhiên, mọi vấn đề đều có 2 mặt, chế độ dinh dưỡng hợp lý giúp giảm cân nhưng không thể tránh việc đồng thời giảm Fat Free Mass (FFM), đặc biệt ở mô cơ, dù có bổ sung tăng cường protein. Nguy cơ thiếu cơ (sarcopenia), giảm vận động chức năng (đặc biệt 2 chi dưới), thiếu xương và giảm chất lượng cuộc sống, đặc biệt ở người cao tuổi và phụ nữ mãn kinh.

Kết hợp tập luyện thể lực là con đường duy nhất để giữ và thậm chí tăng mô cơ. Các tổ chức và hiệp hội đã đưa ra con số khuyến cáo rất cụ thể, khuyến cao vận động từ mức trung bình trở lên. Người bình thường, vận động cường độ trung bình 150phút/tuần. Với người béo phì, phải vận động với cường độ trung bình 60 - 90phút/ngày.

Với người bệnh béo phì “vạn sự khởi đầu nan” chúng ta không nên tạo áp lực cho họ. Nên nhấn mạnh, chỉ cần tập luyện thể lực sẽ giữ được mô cơ và có nhiều giá trị khác như kiểm soát đường huyết, mỡ máu tốt hơn, cải thiện chức năng tim, phổi, tăng kỳ vọng sống dài hạn, có giấc ngủ ngon hơn, tâm lý thoải mái hơn.

Trên thực tế lâm sàng, thường sử dụng mô hình 3C khi tiếp cận và định hướng vận động cho bệnh nhân. Nhóm C đầu tiên là, Commitment and Consistency, được hiểu là người bệnh phải tập luyện và cố gắng duy trì như một thói quen. Chữ C thứ hai là Counting every move - đếm hết các cử động trong ngày của người bệnh (cử động nào cũng tiêu hao năng lượng). Chữ C cuối cùng là, Continue to reach your goal, tức là hãy cứ làm đi, làm sao để ngày mai vận động nhiều hơn hôm nay và từ từ tiến đến mục tiêu.

Sau khi đã có quá trình xác định vai trò và định hướng phải có bước chuẩn bị. Bước chuẩn bị đầu tiên, trên lâm sàng thường sử dụng bộ công cụ sàng lọc là Revised Physical Activity Readiness Questionnaire - bộ câu hỏi có 7 câu. Nếu người bệnh trả lời “không” với cả 7 câu hỏi xem như tạm an toàn, nếu trả lời “có” với 1 hoặc nhiều hơn trong 7 câu hỏi, bác sĩ sẽ có những bước thăm khám và sàng lọc với từng trường hợp cụ thể.

Bước chuẩn bị thứ hai, phải biết mỗi ngày người bệnh đốt bao nhiêu năng lượng và thiếu bao nhiêu để bù lại bấy nhiêu. Lượng calories tiêu hao có thể được tính qua các app trên thiết bị điện tử hoạc thủ công.

Bước chuẩn bị cuối cùng, phải xem nền tảng của bệnh nhân. Một người béo phì ở độ tuổi thiếu niên dung nạp vận động sẽ khác so với người béo phì ở độ tuổi trung niên. Đa phần người béo phì, ít khi vận động trên 90 phút ở cường độ cao do đó không cần bổ sung thêm cacbohydrate. Chiến lược bổ sung thêm nước trước - trong - sau quá trình tập luyện rất quan trọng mà đôi khi chúng ta hay bỏ quên.

Để tập luyện hiệu quả, mục tiêu đầu tiên là cần công cụ để giữ mô cơ và cải thiện cơ lực bằng hình thức tập với kháng lực các nhóm cơ chính tứ chi. Về tần suất, cường độ tập luyện và lưu ý sẽ tùy thuộc vào từng trường hợp. Mục tiêu thứ hai, nếu người bệnh chỉ cần công cụ để đốt cháy năng lượng sẽ ưu tiên hình thái bài tập trao đổi chuyển hóa hiếu khí. Nghĩa là, sử dụng nhóm cơ lớn trong cơ thể vận động nhịp nhàng, đều đặn. Lưu ý, cần phải bảo vệ khớp khi vận động ở những người béo phì, thay vì chạy bộ nên khuyến cáo người bệnh đi bộ nhanh, thay thế việc đi lên đi xuống cầu thang bằng cách đạp xe.

“Y văn chỉ ra rằng, nếu tập luyện liên tục trong 30 phút hiệu quả sẽ tương đương tập luyện 3 lần 10 phút. Điều này rất có giá trị vì người béo phì tập luyện 10 phút/lần sẽ dễ dung nạp hơn.

Công thức tính nhịp tim kinh điển là 220 - tuổi. Mỗi người sẽ có con số nên vận động trong ngày. Nên đa dạng hóa các dạng bài tập, một số loại hình tương đương với đi bộ như hút bụi, làm việc nhà, xem youtube để tập yoga, thái cực quyền,…” - BS.CK1 Nguyễn Quang Khải nhấn mạnh.

Ở Mỹ chỉ có 20% người giảm cân thành công, duy trì được cân nặng trong vòng 1 năm tiếp theo. Y văn và bằng chứng chỉ ra rằng, sau quá trình giảm cân thành công (ít nhất 1 năm tiếp theo) người bệnh sẽ đối diện với những thay đổi về mặt hormone và tâm lý, có xu hướng ăn ngon miệng hơn, cảm giác dễ đói hơn và tâm lý muốn tận hưởng sau khi giảm cân.

Cơ thể chúng ta rất thông minh, sẽ có sự thích ứng. Nghĩa là, cũng mức hoạt động đó, trước đây khi thừa cân béo phì tốn 10 phần năng lượng, bây giờ cơ thể chuyên hóa lại, thích ứng và tốn 7 - 8 phần năng lượng, dẫn đến dễ tăng cân trở lại, khiến bệnh nhân tuyệt vọng vì mất nhiều thời gian, tiền bạc.

Béo phì và đái tháo đường type 2 được xem như “hình với bóng”

Với đề tài báo cáo “Cập nhật điều trị béo phì với nhóm thuốc Liraglutide”, TS.BS Phan Hữu Hên - Phó Trưởng khoa Nội tiết, Bệnh viện Chợ Rẫy nhận định, béo phì và đái tháo đường type 2 được xem như “hình với bóng”.

Hệ sinh thái đường ruột mỗi người là khác nhau, được xem như bộ gene thứ hai và quyết định đến ý thức, nhận thức, cách ăn uống của người bệnh. Hệ đường ruột tiết rất nhiều hormone và tận dụng hormone từ ruột để điều trị béo phì.

Khi thức ăn đi vào đường ruột (đoạn đầu ruột già) sẽ tiết hormone GIP và GLP-1. Hai hormone này sẽ tồn tại trong máu khoảng 5 - 7 phút và kích thích tế bào tụy tiết insulin. Ngoài ra, ảnh hưởng đến rất nhiều thụ thể ở các cơ quan khác như não (giảm thèm ăn), giảm đột quỵ, giảm trầm cảm,… Tuy nhiên, sẽ bất hoạt bởi men, để tăng cường hiệu quả phải chế tạo ra thuốc đồng vận thụ thể GIP hay thuốc đồng vận thụ thể GLP-1. Các thuốc đồng vận thụ thể sẽ giảm thèm ăn, ăn lâu no, chậm tống thức ăn,…

Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 rất phổ biến ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2. Qua rất nhiều nghiên cứu đã phát minh thêm nhiều chỉ định, trong đó có chỉ định bảo vệ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 có biến cố tim mạch xơ vữa hay nguy cơ tim mạch xơ vữa cao.

Hiện nay, FDA chấp thuận GLP-1 RA cho bệnh nhân béo phì (không có đái tháo đường) gồm 3 nhóm thuốc Liraglutide, Semaglutide và Dulaglutide. Bên cạnh đó, có nhiều các thuốc khác tận dụng cơ chế của hormone đường ruột để điều trị béo phì.

TS.BS Phan Hữu Hên nhấn mạnh: “Cần dành thời gian giải thích cho bệnh nhân về tác dụng của GLP-1 RA để giảm cảm giác thèm ăn, hỗ trợ giảm cân. Khi sử dụng thuốc phải tư vấn về một số tác dụng phụ có thể gặp trên đường tiêu hóa như nôn, buồn nôn (thường sẽ hết sau vài tuàn sử dụng). Bên cạnh đó, tác dụng phụ thường nhẹ, thoáng qua và giảm dần theo thời gian.

Liraglutide 3.0 mg và Orlistat là 2 loại thuốc được Bộ Y tế phê duyệt trong điều trị béo phì hiện nay. Liraglutide được phê duyệt ở Việt Nam năm 2022 trong điều trị béo phì mạn tính ở liều 3.0 mg cho bệnh nhân có BMI ≥ 27, có bệnh lý đi kèm hoặc BMI ≥ 30, sử dụng 1 lần/ngày”.

Điều trị phẫu thuật giúp giảm cân đáng kể so với điều trị dinh dưỡng, tập thể lực

Chương trình được tiếp nối với đề tài “Điều trị giảm béo - góc nhìn từ ngoại khoa” của TS.BS Mai Phan Tường Anh - Phó Trưởng khoa Ngoại tiêu hóa, Bệnh viện Nhân dân Gia Định.

Tháp chỉ định béo phì gồm phẫu thuật, thuốc, thay đổi lối sống. Trong đó, chỉ định phẫu thuật rất chặt chẽ, BMI > 35 với bệnh kèm theo hoặc BMI > 40. Phẫu thuật giảm cân trước đây gọi là Bariatric surgery. Tuy nhiên, sau thời gian thực hiện phẫu thuật giảm béo nhận thấy có liên quan đến chuyên hóa nên gọi Metabolic surgery.

Điều trị phẫu thuật giúp giảm cân đáng kể hơn so với điều trị thông thường (dinh dưỡng, tập thể lực). Phẫu thuật giúp giảm các bệnh lý đi kèm như giảm đái tháo đường, giảm bệnh lý tăng huyết áp, giảm hội chứng chuyển hóa, cải thiện cuộc sống nhưng là thủ thuật xâm lấn nên có liên quan đến biến chứng và tử vong.

Phẫu thuật giảm béo được chia thành 3 loại chính: phẫu thuật hạn chế ăn vào (đặt bóng dạ dày, tạo hình dạ dày, thắt eo dạ dày, cắt vạt dạ dày); phẫu thuật giảm hấp thu (đảo chiều mặt - tụy, nối tắt tá tràng); phẫu thuật kết hợp (nối tắt dạ dày kiểu Roux-en-Y). Các phẫu thuật hạn chế ăn vào chủ yếu làm nhỏ dạ dày, tạo cảm giác mau no.

Theo Hội Phẫu thuật Giảm béo và Nội tiết Hoa Kỳ thống kê, số lượng phẫu thuật giảm béo 2011 - 2019 tăng từ 158.000 - 256.000 ca. Phẫu thuật cắt vạt dạ dày vẫn đang chiếm ưu thế (gần 60%).

Thông qua dự đoán bằng mô hình thống kê 30 năm cho thấy, theo thời gian dài phẫu thuật sẽ giúp giảm nguy cơ do béo phì hoặc các bệnh lý liên qua  đến béo phì tới 49,2% so với điều trị bảo tồn (không mổ). Thực hiện phẫu thuật giảm béo tuổi thọ sẽ cộng thêm 6,1 năm.

Phân tích sâu về nhóm đái tháo đường và không đái tháo đường nhận thấy, đối với bệnh nhân đái tháo đường béo phì phẫu thuật hiệu quả hơn (tuổi thọ tăng thêm 9,3 năm) so với áp dụng phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân béo phì không đái tháo đường (tuổi thọ tăng 5,1 năm).

Cá thể hóa điều trị béo phì hết sức cần thiết

Tập trung vào vấn đề “Cá thể hóa điều trị béo phì - Kinh nghiệm thực tiễn”, BS.CK2 Trần Thị Kim Chi - Trưởng khoa Dinh dưỡng, Bệnh viện Nhân dân Gia Định nhấn mạnh: “Cần cá thể hóa điều trị vì mỗi bệnh nhân là một các thể với kiểu hình, bệnh đồng mắc, biến chứng, đặc điểm kinh tế - xã hội khác nhau. Cùng mức BMI, người Châu Á có tỷ lệ mỡ tạng cao hơn. Tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau giữa các chủng tộc, các quốc gia.

Bệnh nhân không có bệnh đồng mắc/biến chứng, điều trị giảm cân mục đích để trì hoãn, dự phòng xuất hiện biến chứng trong tương lai. Đối với các bệnh nhân có bệnh đồng mắc/biến chứng, mục tiêu giảm cân là cải thiện, điều trị các bệnh này.

Thực tế, quá trình giảm cân là một đường zích zắc, có thăng và có trầm. Do đó, cần chia thành nhiều giai đoạn để tư vấn cho bệnh nhân: tích cực hoặc nới lỏng mục tiêu điều trị. Bên cạnh đó phải chia thành 2 giai đoạn: giai đoạn ngắn hạn (6 tháng và mục tiêu giảm cân trung bình từ 5 - 15% cân nặng) và giai đoạn lâu dài (mục tiêu là duy trì hiệu quả giảm cân, hạn chế tái tăng cân, chú ý các mục tiêu chuyên biệt tùy bệnh đồng mắc)”.

Để đạt được điều này, phải can thiệp đa mô thức theo từng giai đoạn, từng cá thể, từng mức BMI khác nhau. Trong đó, thay đổi lối sống là can thiệp nền tảng và xuyên suốt trong quá trình điều trị.

Người Châu Á nên tập luyện thể lực nhiều hơn khuyến cáo của người da trắng 10 - 15 phút/ngày (232 phút/tuần thay vì 150 phút/tuần) do nguy cơ mắc bệnh tim mạch - chuyển hóa cao hơn. Thời gian, loại hình tập tùy thuộc vào tuổi, cân nặng, mức độ vận động thể lực trước can thiệp, các rào cản về hành vi/sinh hoạt/biến chứng. Nên tập từ ít đến nhiều, từ nhẹ đến nặng, từ đơn giản đến phức tạp.

Có 3 cách can thiệp về chế độ ăn để đạt được mục tiêu giảm cân. Can thiệp dựa trên nguyên tắc giảm năng lượng nhập. Mức đầu tiên gọi là “nguyên tắc vàng - quy luật vàng” (giảm 500 kcal/ngày), nếu 1 ngày chúng ta đang ăn 2000 kcal và giảm xuống 1500 kcal/ngày, hiệu quả giảm cân sẽ đạt được khoảng 0.5 kg/tuần. Phương pháp thứ hai, nếu muốn giảm cân hiệu quả hơn, đạt được mục tiêu nhanh hơn sẽ áp dụng chế độ ăn năng lượng thấp hơn (năng lượng nhập từ 800 - 1200 kcal/ngày). Thứ ba, chế độ ăn trong thời gian ngắn nhất để giảm cân là chế độ ăn năng lượng rất thấp (≤ 800 kcal/ngày).

Can thiệp dựa trên nguyên tắc thay đổi tỷ lệ các chất dinh dưỡng đại lượng. Thực hiện, chế độ ăn ít tinh bột (20 - 40% cacbohydrat), chế độ ăn ít rất tinh bột (< 20% cacbohydrat), chế độ ăn Keto (hầu như loại bỏ hoàn toàn tinh bột và tập trung năng lượng chủ yếu bào chất béo). Trong thành phần chất béo có chế độ ăn ít béo/rất ít béo).

Can thiệp dựa trên nguyên tắc chọn chế độ ăn đặc biệt, thiết kế riêng cho bệnh nhân. Đối với bệnh nhân có bệnh nền là đái tháo đường hoặc tiền đái tháo đường có thể áp dụng chế độ ăn chỉ số đường huyết thấp (lựa chọn nhóm thực phẩm GI < 55). Ngoài ra, còn có chế độ ăn DASH, chế độ ăn Địa Trung Hải, chế độ ăn chay, chế độ nhịn đói ngắt quãng.

>>> Liệu pháp mới trong chăm sóc, trị liệu lĩnh vực sản phụ khoa, gây mê hồi sức, đột quỵ

>>> Những điểm mới trong điều trị ung thư đại trực tràng tại Việt Nam

>>> Thuyên tắc phổi: Cập nhật phương pháp mới và những điểm cần lưu ý trong điều trị

>>> Mất ngủ và rối loạn tâm thần kinh: Tiếp cận toàn diện trong chẩn đoán, điều trị