Cứ 7 người phẫu thuật ngoài tim, có 1 người biến chứng tim hoặc mạch máu não

PSG.TS.BS Hồ Huỳnh Quang Trí - Trưởng khoa Hồi sức Ngoại, Viện Tim TPHCM, Phó Chủ tịch LCH Tim mạch TPHCM mở đầu phiên báo cáo với chủ đề “Tổn thương cơ tim quanh phẫu thuật ngoài tim: Tiên lượng, phát hiện và xử trí”.

Chuyên gia cho biết, theo nghiên cứu do WHO năm 2015, ước tính mỗi năm có 300 triệu ca phẫu thuật lớn được thực hiện trên toàn cầu, trong có có 83% ca mổ ngoài tim. Đối với các ca phẫu thuật lớn, cần có sự gây tê vùng hoặc gây mê toàn thân, an thần sâu để kiểm soát đau, bệnh nhân phải nằm lại qua đêm trong bệnh viện.

Theo PGS Quang Trí, điều đáng lo ngại là cứ 7 người được phẫu thuật ngoài tim thì có 1 người bị biến chứng tim hoặc biến chứng mạch máu não nặng sau 30 ngày. Các tai biến tim sau mổ tăng tử vong hoặc tật bệnh, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị, ảnh hưởng đến tiên lượng dài hạn của người bệnh.

Các biến chứng tim mạch trong phẫu thuật ngoài tim thường xảy ra trên những bệnh nhân có bệnh mạch vành (có hoặc không có triệu chứng), rối loạn chức năng thất trái, bệnh van tim hay rối loạn nhịp tim. Vấn đề này cũng có thể xảy ra trong các cuộc mổ gây stress huyết động kéo dài.

Năm 2021, các chuyên gia của Hiệp Hội Tim mạch Hoa Kỳ đã đưa ra những tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim. Trong đó, vấn đề có thể xảy ra trong 30 ngày đầu (điển hình trong 72 giờ đầu) sau phẫu thuật. Tổn thương cơ tim được cho là cơ chế thiếu máu cục bộ và không có nguyên nhân thúc đẩy rõ ràng khác như thuyên tắc phổi. Các triệu chứng lâm sàng có thể bị che dấu bởi các thuốc an thần, giảm đau trong bối cảnh chu phẫu. Do đó, không yêu cầu phải có một đặc điểm thiếu máu cục bộ như đau ngực, thay đổi điện tim,…

Các ngưỡng tiên lượng cụ thể của xét nghiệm Troponin đối với chẩn đoán tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim được AHA năm 2021 xác định, có liên quan đến tiên lượng xấu dù có hay không có các triệu chứng thiếu máu cục bộ.

Vấn đề xử trí được chuyên gia chia sẻ, khi phát hiện tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim, thông thường, cần thực hiện các phương pháp cận lâm sàng bổ sung để xác định nguyên nhân. Đối với người có nguy cơ tim mạch cao và nghi nhồi máu cơ tim típ 1 hoặc có triệu chứng thiếu máu cục bộ, thay đổi điện tim (EDG) dai dẳng, rối loạn vận động thành thất trái mới xuất hiện. Các vấn đề trên được khuyến cáo nên xem xét chụp mạch vành cản quang, tái tưới máu mạch vành.

Theo hướng dẫn của AHA năm 2021, việc xử trí tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim, nên xem xét thực hiện theo các nghiệm pháp cận lâm sàng về tim mạch bao gồm: xét nghiệm cTn tim lặp lại; ghi ECG lặp lại; siêu âm tim qua thành ngực; nghiệm pháp gắng sức không xâm lấn và chụp mạch vành cản quang.

Trong trường hợp nghi rạn vỡ mảng xơ vữa động mạch vành, cần điều trị nhồi máu cơ tim cấp theo hướng dẫn. Cần tái tưới máu mạch vành, dùng các thuốc ức chế tiểu cầu, statin hoạt lực cao và xem xét chẹn beta ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể.

Còn đối với trường hợp nghi mất cân bằng cung và cầu oxy cho cơ tim, hướng điều trị tối ưu chưa được xác định, nên xem xét các chiến lược điều trị như liệu pháp chống huyết khối, statin.

Chuyên gia nhấn mạnh, nếu bệnh nhân đã qua được giai đoạn cấp, cần khuyên bệnh nhân không được hút thuốc lá, tối ưu hóa việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ như huyết áp, đường huyết. Đồng thời, tham vấn chế độ ăn và dinh dưỡng phù hợp.

CPET là nghiệm pháp gắng sức nguy hiểm, cần có bác sĩ trực tiếp theo dõi

Chủ đề “Đánh giá chức năng tim phổi quanh phẫu thuật bằng nghiệm pháp tim mạch hô hấp gắng sức CPET” được PGS.TS.BS Lê Thị Tuyết Lan - Chủ tịch Hội Hen - Dị ứng - Miễn dịch Lâm sàng TPHCM trình bày tại phiên báo cáo.

Chuyên gia về hô hấp cho biết, hiện nay, bệnh nhân ngày càng lớn tuổi, có nhiều bệnh nền và phẫu thuật ngày càng phức tạp. Các bác sĩ phẫu thuật luôn kỳ vọng cuộc mổ an toàn, không biến chứng, rút được ống nội khí quản sớm, bệnh nhân có thể vận động sớm và giảm thời gian nằm viện. Để làm được điều đó, cần phân tầng nguy cơ chính xác trước mổ với đánh giá chức năng tim, phổi là then chốt.

Trước khi thực hiện CPET, bệnh nhân phải làm hô hấp ký, một nghiệm pháp thấp nhất nhưng cung cấp nhiều thông tin quan trọng. Tiếp theo là đo khả năng khuếch tán của phổi, cuối cùng, bệnh nhân sẽ được thực hiện CPET.

PGS.TS.BS Lê Thị Tuyết Lan nhấn mạnh, CPET là nghiệm pháp gắng sức nên rất nguy hiểm. Do đó, đây là nghiệm pháp duy nhất trong hô hấp bác sĩ phải có mặt. Các bác sĩ trực tiếp có mặt khi bệnh nhân thực hiện CPET phải được học về cấp cứu hồi sức tim mạch và chuẩn bị đầy đủ dụng cụ để hỗ trợ bệnh nhân nếu không may xảy ra vấn đề.

Các chỉ số CPET vô cùng phức tạp, trong đó bao gồm chỉ số về chuyển hóa, chỉ số thông khí, đường cong lưu lượng thể tích trong vận động, chỉ số tim mạch, đặc biệt là khí máu động mạch - một nghiệm pháp cao hơn của CPET, gọi là CPET xâm lấn.

Thông tin về các lợi ích mà CPET mang lại trong phẫu thuật tim phổi, PGS Tuyết Lan khẳng định, CPET trong chu phẫu giúp đánh giá khả năng vận động trước mổ. Bởi vì, một cuộc phẫu thuật lớn tương đương với một cuộc vận động lớn đối với cơ thể. Vì vậy, ai có khả năng vận động tốt, cuộc phẫu thuật sẽ an toàn hơn.

CPET giúp xác định được các nguyên nhân làm giới hạn vận động do tim, phổi, thể lực, thậm chí do ti thể. Đánh giá các bệnh lý mạn tính đang mắc đồng thời phát hiện bệnh lý không thể thấy được khi bệnh nhân tĩnh tại như hen, co thắt phế quản, rối loạn dây thanh do vận động, bệnh lý tim mạch do vận động, rối loạn nhịp, thiếu máu cơ tim, tăng giảm huyết áp bất thường, tăng huyết áp phổi bất thường. Bởi vì, khi lên xe đạp, đạp gắng sức 10 phút sẽ phát hiện một số bệnh lý, và những phát hiện này chỉ thấy trong CPET.

Những chỉ số của CPET giúp bác sĩ xác định các biến chứng và nguy cơ tử vong, đây là điều quan trọng nhất đối với các bác sĩ phẫu thuật. Bởi vì, bác sĩ sẽ dựa theo đó để quyết định quy trình gây mê, phẫu thuật và chọn lựa nơi chăm sóc chu phẫu, cũng như quyết định mức độ tập luyện phù hợp, hiệu quả, an toàn trước và sau mổ, đặc biệt với bệnh nhân nguy cơ tim mạch.

PGS.TS.BS Lê Thị Tuyết Lan kết luận, CPET cung cấp nhiều thông tin quý giá giúp cuộc phẫu thuật tim phổi thành công, nhưng rất nguy hiểm. Vì vậy, các đơn vị thực hiện CPET phải đảm bảo chất lượng và an toàn.

Huyết áp >180/100mmHg phải rời cuộc mổ hoặc hạ huyết áp nếu bắt phuộc phẫu thuật

BS.CK2 Nguyễn Thanh Hiền - Cố vấn chuyên môn khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược nối tiếp phiên báo cáo với vấn đề “Làm thế nào để giảm biến cố tim mạch quanh phẫu thuật ngoài tim?”.

Ông cho biết, biến chứng chu phẫu liên quan đến rất nhiều yếu tố nguy cơ như huyết khối, nguy cơ phẫu thuật và vấn đề huyết động, làm tăng biến cố tim mạch. Tỷ lệ phẫu thuật càng cao thì nguy cơ gặp biến cố ở bệnh nhân càng nhiều. Trong đó, tùy thuộc vào tần suất từng loại phẫu thuật, phẫu thuật mạch máu là nguy hiểm nhất cần quan tâm.

Do đó, nên tuân thủ các biện pháp giảm nguy cơ biến cố tim mạch trước, trong và sau phẫu thuật. Giai đoạn trước phẫu thuật, cần kiểm soát yếu tố nguy cơ và can thiệp vào lối sống để giảm các nguy cơ biến cố sau phẫu thuật. Trong đó, bệnh nhân cần kiểm soát huyết áp, rối loạn lipid máu và đái tháo đường. Việc ngưng hút thuốc lá ít nhất 4 tuần sẽ giảm nguy cơ sau phẫu thuật, đồng thời, cần kết hợp tập luyện cho bệnh nhân trước phẫu thuật, giảm cân nếu bệnh nhân có tình trạng mập phì. Bệnh nhân phải có tình trạng hô hấp, oxy tốt trước mỗi cuộc mổ.

Lưu ý các thuốc sử dụng quanh phẫu thuật như BB, statin, UC hệ RAAs, kháng đông…. Trong đó, thuốc BB, statin nếu trước đó bệnh nhân chưa từng dùng, và bệnh nhân có nguy cơ cao, cần bác sĩ chỉ định thuốc. Còn với những bệnh nhân đã sử dụng thuốc trước đó, nên tiếp tục sử dụng.

Riêng với hệ RAAs được khuyến cáo ngưng trong ngày mổ. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có huyết áp tốt, vẫn có thể sử dụng. Do đó, chỉ ngưng RAAs nếu cảm thấy không an toàn cho bệnh nhân chuẩn bị bước vào cuộc mổ. Các thuốc kháng đông nên ngưng từ 3-5 ngày trước mổ, sau mổ, bệnh nhân có thể sử dụng lại.

Đối với vấn đề hạ huyết áp trước mổ, cần phải rời cuộc mổ nếu bệnh nhân có huyết áp >180/100 mmHg. Trường hợp cấp cứu, cuộc mổ bắt buộc diễn ra, phải xử lý hạ huyết áp cho bệnh nhân  trước khi tiến hành phẫu thuật.

Chuyên gia nhấn mạnh 3 chống chỉ định tuyệt đối đối với phẫu thuật chương trình gồm: Nhồi máu cơ tim mới xảy ra (trong vòng 1 tháng), bệnh nhân có suy tim chưa ổn định, hẹp nặng van hai lá và van động mạch chủ.

Giai đoạn trong và sau phẫu thuật, để giảm yếu tố nguy cơ, cần duy trì nhiệt độ cơ thể bệnh nhân, chọn phương pháp vô cảm phù hợp cho từng người bệnh. Đặc biệt, cần theo dõi sát giai đoạn trong và sau phẫu thuật để phát hiện sớm các biến chứng tim mạch, trong đó, lưu ý các ca được chẩn đoán có nguy cơ nhồi máu cơ tim, suy tim mạn, đau thắt ngực, loạn nhịp, tăng/giảm huyết áp,… trong 3-5 ngày đầu.

Bên cạnh đó, cần kiểm soát nhịp tim nhanh, đau, sốt, tăng trương lực cơ giao cảm và quá tải thể tích. Ngưỡng truyền máu 7-8g/dL, kiểm soát tốt đường huyết và các vấn đề khác, duy trì áp lực tưới máu tim.

Phẫu thuật ngoài tim cho bệnh nhân tăng áp phổi cần phối hợp liên chuyên khoa

Kết thúc phiên báo cáo với chủ đề “Phẫu thuật ngoài tim trên bệnh nhân tăng áp phổi”, BS.CK2 Thượng Thanh Phương - Trưởng khoa nội Tim mạch Tổng quát, Bệnh viện Nhân dân 115 cho biết, qua nghiên cứu trên 313 triệu ca phẫu thuật ngoài tim hàng năm, có 4,2 triệu người tử vong sau phẫu thuật. Tỷ lệ này xếp thứ 3 sau bệnh tim thiếu máu cục bộ và đột quỵ.

Biến chứng tim mạch chu phẫu do tác động nguy cơ của phẫu thuật và nguy cơ từ người bệnh. Riêng phẫu thuật ngoài tim, gánh nặng tăng áp phổi diễn tiến theo thời gian, tăng theo độ tuổi. Bên cạnh đó, nguy cơ tăng áp phổi sau phẫu thuật ngoài tim ở nữ giới cao hơn nam giới.

Bệnh nhân tăng áp phổi cần được đánh giá nguy cơ trước phẫu thuật và sau phẫu thuật nên tránh trường hợp rối loạn thất phải, duy trì tưới máu thất phải. Sau phẫu thuật, cố gắng điều trị tăng áp phổi để giúp người bệnh đảm bảo phục hồi lại từ việc phẫu thuật.

Có 5 nhóm tăng áp phổi, bao gồm: tăng áp phổi kèm vấn đề liên quan động mạch phổi, tăng áp phổi kèm bệnh tim trái, tăng áp phổi liên quan các bệnh lý về phổi, tăng áp phổi liên quan CTEPH và tăng áp phổi do nhiều nguyên nhân.

Để đánh giá người bệnh trước phẫu thuật, theo đồng thuận của AHA năm 2023, cần đánh giá người bệnh thuộc nhóm nguy cơ nào dựa trên các chẩn đoán tăng áp phổi. Sau đó, chuyển bệnh nhân đến các chuyên gia liên quan như tim mạch, tăng huyết áp, bệnh phổi, huyết học, thận,…

BS.CK2 Thượng Thanh Phương nhấn mạnh, tùy theo phân nhóm của người bệnh sẽ có các phương pháp điều trị tối ưu hóa trước phẫu thuật. Với những bệnh nhân tăng áp phổi cần phẫu thuật ngoài tim, cần phối hợp thảo luận đa ngành của bác sĩ tim mạch, bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ gây mê,… Bệnh nhân sau phẫu thuật được khuyến cáo tiếp tục điều trị tăng áp phổi và sử dụng các thuốc giảm áp phổi. Lưu ý, với những bệnh nhân nguy cơ cao, cần theo dõi sát sau phẫu thuật từ 24 - 72 giờ.