Chiến lược tái tưới máu mạch vành bệnh nhân bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

Trong chủ đề “Chiến lược tái tưới máu mạch vành bệnh nhân bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ”, BS.CK2 Nguyễn Thanh Hiền - Cố vấn chuyên môn Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM nhấn mạnh, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở nhiều nước.

Chiến lược tái tưới máu để cải thiện cho những bệnh nhân này là cần thiết nhưng khi thực hiện, tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt khi làm can thiệp động mạch vành qua da (PCI) hoặc phẫu thuật mà bệnh nhân EF (phân suất tống máu) giảm. Chính vì vậy, cần có những hội chẩn quan trọng để quyết định có nên làm hay không.

“Vì tính hiệu quả và phức tạp của vấn đề, khi can thiệp, chúng ta cần chọn bệnh nhân phù hợp, làm đủ các bước cần thiết trước khi quyết định” - BS.CK2 Nguyễn Thanh Hiền trình bày.

Ở những bệnh nhân bị suy tim do cơ tim thiếu máu cục bộ, trách nhiệm của bác sĩ là đánh giá được cơ tim còn đủ khả năng hồi phục hay không để đưa ra quyết định can thiệp. Cần phải xác định rối loạn chức năng ở cơ tim thiếu máu cục bộ của bệnh nhân như thế nào.

BS.CK2 Nguyễn Thanh Hiền  nhận định: “Đây là một thách thức rất lớn vì có nhiều diễn tiến không phù hợp với nhau. Chúng ta phải luôn luôn đặt câu hỏi bệnh nhân chỉ có bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ đơn thuần hay còn nguyên nhân khác”.

Trong điều trị, cần phải xem xét liệu tái tưới máu có thể cải thiện tiên lượng hay không phải khảo sát cơ tim của người bệnh còn sống hay không, đã chết bao nhiêu phần trăm để quyết định chiến lược.

Ngay tại Mỹ, bệnh nhân suy tim vào viện rất nhiều nhưng tỷ lệ tầm soát nguyên nhân suy tim do mạch vành bằng cách đánh giá sống còn chỉ khoảng 30 - 40% hoặc thấp hơn. Ở Việt Nam, giá trị mang lại của nó vẫn phải kết hợp với lâm sàng. Thứ hai, điều kiện để làm cũng rất ít. Do đó, trong lâm sàng, cần cố gắng triển khai để nâng tỷ lệ này lên.

Một vấn đề thú vị là, để quyết định việc can thiệp, không chỉ đơn thuần dựa trên số cơ tim còn sống mà còn phải biết số cơ tim không còn sống là bao nhiêu. Quan điểm này khác hẳn so với cách đây 10 năm về trước. Sở dĩ có sự thay đổi này vì các chuyên gia nhận ra rằng vùng cơ tim không còn sống mới là quan trọng. Nếu vùng không sống nhiều, chắc chắn không có lợi.

“Trong thực hành, cần phải hiểu, để cải thiện được 5% thì phải cần 20% cơ tim ngủ đông, tức là còn khả năng còn sống. Khi sẹo đã hơn 20%, khả năng hồi phục rất ít” - BS.CK2 Nguyễn Thanh Hiền nói.

Bệnh nhân suy tim do bệnh lý cơ tim thiếu máu cục bộ có triệu chứng đau ngực chứng tỏ còn nhiều vùng cơ tim còn sống. Nên quan tâm và can thiệp cho những bệnh nhân này.

Mặc dù mỗi chiến lược PCI hay CABG (bắc cầu động mạch vành) đều có những ưu điểm riêng nhưng hiện tại không có sự so sánh trực tiếp nào về hiệu quả lâm sàng giữa tái thông mạch máu qua và tái thông mạch máu bằng phẫu thuật. Vấn đề quan trọng là bệnh nhân phù hợp với chiến lược nào.

Phối hợp giữa can thiệp và phẫu thuật để điều trị hội chứng vành mạn là một xu hướng

ThS.BS Phạm Trần Việt Chương - Khoa Phẫu thuật Tim mạch Người lớn, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM mang đến Hội nghị phần báo cáo với chủ đề “Phối hợp giữa can thiệp và phẫu thuật bắc cầu: Xu hướng xâm lấn tối thiểu trong điều trị bệnh mạch vành”.

Trong báo cáo nêu rõ, đối với điều trị bệnh lý cơ tim, phẫu thuật ưu điểm hơn can thiệp ở điểm: Sử dụng mạch máu động mạch trong bắc qua động mạch liên thất trước ưu việt hơn các loại stent, kể cả các loại stent thế hệ mới có phủ thuốc. Vấn đề độ thông suốt, cầu nối trong quá trình theo dõi dài hạn và tỷ lệ cần phải can thiệp lại đều rất thấp.

Phẫu thuật kinh điển khá xâm lấn, phải mở toàn bộ xương ức. ThS.BS Phạm Trần Việt Chương dẫn chứng trường hợp lâm sàng bệnh nhân có bệnh lý mạch vành, hướng dẫn hướng về phía phẫu thuật. Nhưng giữa một can thiệp mà bệnh nhân chỉ có vài đường xâm lấn nhỏ được chích vào trong cơ thể với một đường mổ lớn, một số bệnh nhân dù biết lợi ích nghiêng hẳn về phía phẫu thuật, bệnh nhân vẫn lựa chọn can thiệp.

ThS.BS Phạm Trần Việt Chương chia sẻ: “Trước xu hướng ít xâm lấn đang lan tỏa trong thực hành lâm sàng, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM đang chú ý để giảm thiểu xâm lấn, tăng chất lượng điều trị, từ đó có thể thực hiện các chỉ định đem lại lợi ích cho người bệnh”.

Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM đang thực hiện 2 phẫu thuật: On-pump và Off-pump. On-pump phải sử dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thể, có thể làm cho tim ngưng để làm cầu nối. Chất lượng cầu nối tốt và tư thế phẫu thuật thoải mái hơn.

Trước đây, bác sĩ sẽ mở toàn bộ xương ức. Đi kèm với tuần hoàn ngoài cơ thể có rất nhiều biến chứng, liên quan đến chảy máu, quá trình nhiễm trùng, đáp ứng viêm toàn thân tăng lên,... Do đó, hiện tại ở các trung tâm quan tâm đến vấn đề mổ bắc cầu mạch vành tim đập.

Điều này có nghĩa là không cần cho tim ngưng, tim vẫn đập trong khi thực hiện những cầu nối trên tim. “Thay vì phải xẻ toàn bộ xương ức, chỉ cần mở một đường mổ khoảng 7 cm bên ngực trái của bệnh nhân là đã có thể tiếp cận vào tim và thực hiện phẫu thuật” - ThS.BS Phạm Trần Việt Chương diễn tả.

Sau mổ, bệnh nhân không đau, hài lòng, ít truyền máu hơn, thời gian hồi sức và nằm viện ngắn hơn, hiệu quả kinh tế hơn và thẩm lỹ hơn. Bệnh nhân có thể quay lại sinh hoạt bình thường nhanh chóng.

Phẫu thuật bắc cầu mạch vành ít xâm lấn đem lại những kết quả khả quan với tỷ lệ sống còn 10 năm đạt trên 90%, trên 80% bệnh nhân không có yếu tố tim mạch, vẫn sống còn và không phải tái nhập viện.

Tình huống cho thấy có thể phối hợp hài hòa giữa ít xâm lấn và sự hài lòng của người bệnh, phương pháp can thiệp và tính ưu việt của cầu nối. Hiện tại, thực hành tại Mỹ cho thấy, đây là xu hướng mới và chiếm khoảng 1% các trường hợp mổ bắc cầu mạch vành ở quốc gia này.

Về trình tự, có thể thực hiện bắc cầu mạch vành trước sau đó can thiệp mạch vành, hoặc ngược lại, hoặc đồng thời cả 2. Nhưng 2/3 số ca hiện nay sẽ phẫu thuật trước và can thiệp mạch vành sau. 

Trong tương lai, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM hướng đến phẫu thuật tim ít xâm lấn hơn với công nghệ robot, dùng cánh tay robot vươn vào trong thành ngực để làm phẫu thuật, không còn đường mổ nào nữa, phẫu thuật mạch vành hoàn toàn nội soi.

Cuối phần báo cáo, ThS.BS Phạm Trần Việt Chương khẳng định: “Phối hợp giữa can thiệp và phẫu thuật là một xu hướng mới trong thực hành lâm sàng trên toàn thế giới, phối hợp được tính ưu việt của lĩnh vực phẫu thuật và lĩnh vực can thiệp. Từ đó mang lại giải pháp tối ưu hơn và chất lượng điều trị tốt hơn cho người bệnh”.

Đau thắt ngực sau can thiệp mạch vành - Yếu tố dự báo biến cố tim mạch nặng nề

Kinh nghiệm “Có nên xuống thang điều trị các thuốc chống đau thắt ngực sau can thiệp mạch vành?” được TS.BS Trần Hòa - Phó Trường Khoa Tim mạch Can thiệp, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM chia sẻ tại phiên báo cáo.

Theo ESC 2019/AHA 2023, mục tiêu điều trị hội chứng vành mạn là giảm triệu chứng, phòng ngừa biến cố không tử vong và cải thiện khả năng sống còn cho bệnh nhân.

TS.BS Trần Hòa thường nhận được câu hỏi “Sau can thiệp động mạch vành, bệnh có khỏi hẳn không, có phải điều trị gì nữa hay không?” và “Sau can thiệp động mạnh vành, lượng thuốc điều trị cho bệnh nhân có phải giảm so với trước đây không?”.

TS.BS Trần Hòa cho biết, giải quyết “mảng xơ vữa” không đồng nghĩa giải quyết dứt điểm tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ. Mặc dù can thiệp tái tưới máu các động mạch vành thượng tâm mạc bị hẹp giúp cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống tốt hơn so với điều trị nội khoa tối ưu, tỷ lệ đau thắt ngực tái phát vẫn xảy ra ở 20 - 30% trong vòng 1 năm sau PCI thành công và lên tới 40% sau 3 năm.

Có thể chụp và can thiệp mạch vành lại cho trường hợp đau thắt ngực tái phát, tuy nhiên thường không phát hiện tái hẹp trong stent hay có tắc nghẽn mạch vành tồn dư.

Trong một nghiên cứu quan tâm đến triệu chứng và cảm xúc của bệnh nhân sau can thiệp đặt stent động mạch vành, gần 42% bệnh nhân có cảm giác không hạnh phúc, không thoải mái. Bệnh nhân cảm thấy vẫn còn đau ngực chiếm hơn 50%.

Qua một số nghiên cứu, triệu chứng đau ngực liên quan rất chặt chẽ đến tiên lượng. Những bệnh nhân sau can thiệp đặt stent mạch vành được chia thành 2 nhóm. Nhóm những người trước đó hoàn toàn không có triệu chứng đau ngực nhưng nếu qua theo dõi, bệnh nhân có diễn tiến đau ngực có tiên lượng xấu hơn nhóm hoàn toàn không có triệu chứng đau ngực sau can thiệp mạch vành.

Nhóm có triệu chứng đau thắt ngực còn kèm theo những biến cố như tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim, phải tái thông lại sang thương đích...

Những bệnh nhân từng có triệu chứng đau ngực nhưng đã hết hẳn sau can thiệp mạch vành có tiên lượng rất tốt.

“Triệu chứng đau ngực không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống mà còn ảnh hưởng đến những tiên lượng về mặt tim mạch” - TS.BS Trần Hòa nhận xét.

Triệu chứng đau ngực làm bệnh nhân phải tiêu tốn nhiều hơn: phải làm nhiều xét nghiệm thăm dò để tìm nguyên nhân hoặc phải trả tiền nhiều hơn vì những điều trị nội khoa. Trong 1 - 3 năm sau khi can thiệp mạch vành qua da, bệnh nhân còn đau thắt ngực hay hội chứng mạch vành cấp phải tăng chi phí điều trị y tế từ 1,5 - 4 lần so với bệnh nhân không còn đau thắt ngực hay hội chứng mạch vành cấp.

Hội chứng mạch vành cấp sau một thời gian trở thành hội chứng mạch vành mạn, có thể vì một lý do nào đó lại trở thành cấp một lần nữa. Quá trình động học này có thể chia thành 2 nhóm: Nhóm có nguy cơ thấp và nhóm có nguy cơ cao.

Nhóm nguy cơ cao là nhóm không được kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ, không được điều trị nội khoa tối ưu, vấn đề thiếu máu cục bộ tồn lưu vẫn còn,...

Báo cáo dẫn chứng số liệu từ nghiên cứu COURAGE/ISCHEMIA, 25 - 50% bệnh nhân đã từng được can thiệp đặt stent mạch vành vẫn còn triệu chứng đau ngực. Triệu chứng đau thắt ngực trong 1 - 3 năm sau can thiệp đặt stent mạch vành không có sự khác biệt so với điều trị nội khoa.

Nghiên cứu ORBITA cũng so sánh giữa 2 nhóm điều trị nội khoa và can thiệp đặt stent mạch vành. Theo dõi sau thời gian, còn khoảng 50% vẫn đau thắt ngực. Trong đó đau thắt ngực nặng (CCS IV) chiếm hơn 10%. Sự khác biệt giữa 2 nhóm hoàn toàn không có ý nghĩa thống kê.

Tỷ lệ đau thắt ngực tái phát sau can thiệp mạch vành cao. Tuy nhiên, tỷ lệ xuống thang điều trị các thuốc đau thắt ngực sau can thiệp mạch vành vẫn còn cao, làm gia tăng gánh nặng kinh tế và y tế sau can thiệp.

TS.BS Trần Hòa cho biết: “Xuống thang để điều trị đau thắt ngực có vẻ sẽ kèm theo tiên lượng xấu hơn”.

Có đến hơn 48% bệnh nhân sẽ xuống thang điều trị. Thực tế, sau can thiệp đăt stent mạch vành, rất nhiều bệnh nhân chưa được tái tưới máu hoàn toàn. Những bệnh nhân không xuống thang hoặc lên thang có tiên lượng tốt hơn.

Cần phối hợp sớm và duy trì các thuốc chống đau thắt ngực để kiểm soát tối ưu triệu chứng ở bệnh nhân sau can thiệp mạch vành, xem xét vấn đề tâm điểm là thiếu máu cục bộ tại tế bào cơ tim. Thuốc với cơ chế chuyển hóa như Trimetazidine được chứng minh hiệu quả và dung nạp tốt, có thể là lựa chọn khởi trị hoặc phối hợp sớm để chống đau thắt ngực cho bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn và sau tái thông mạch vành.

TS.BS Trần Hòa đưa thông điệp: “Tình trạng thiếu máu cục bộ hay tình trạng đau thắt ngực vẫn diễn tiến sau khi can thiệp đặt stent động mạch vành, tần suất 20 - 30%. Cần lưu ý đến tình trạng đau ngực của bệnh nhân sau can thiệp đặt stent động mạch vành vì đó là một dấu chứng cho thấy có sự ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân và cần thiết phải có những giải pháp để giải quyết tình trạng này”.