Tổng hợp những điểm mới từ khuyến cáo của ACC/AHA 2023

Trước đây, phân loại rung nhĩ dựa trên thời gian loạn nhịp (rung nhĩ cơn, dai dẳng, vĩnh viễn). Bản khuyến cáo 2023 coi các dạng rung nhĩ là các giai đoạn khác nhau của bệnh lý và nhấn mạnh chiến lược can thiệp trên mỗi giai đoạn bệnh khác nhau: dự phòng, điều chỉnh lối sống, điều chỉnh yếu tố nguy cơ và điều trị.

TS.BS Tôn Thất Minh – Giám đốc Bệnh viện Tim Tâm Đức, Chủ tịch Phân hội Nhịp tim học Việt Nam cho biết: “ACC/AHA 2023 nhấn mạnh vai trò của việc điều chỉnh yếu tố nguy cơ và lối sống nhằm dự phòng khởi phát rung nhĩ như giảm cân ở người thừa cân, béo phì, tập thể dục ít nhất 210 phút/tuần, bỏ hút thuốc, giảm hoặc bỏ rượu bia, kiểm soát huyết áp”.

Theo báo cáo, nguy cơ đột quỵ của nhóm bệnh nhân châu Á có thể cao hơn so với các chủng tộc khác và bệnh nhân châu Á có thể cần sử dụng kháng đông sớm hơn. Hướng dẫn mới cập nhật: “Ở bệnh nhân châu Á, có thể phải cân nhắc sử dụng kháng đông sớm và tích cực hơn, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân trên 65 tuổi”.

AHA/ACC 2023 còn cập nhật những thay đổi liên quan đến xử lý xuất huyết khi sử dụng NOAC. Theo đó, các thuốc hóa giải không đặc hiệu (PCC 4 yếu tố) đã được khuyến nghị sử dụng ngang hàng với thuốc hóa giải đặc hiệu đối với xuất huyết do các thuốc kháng Xa.

Tổng quan hệ thống và phân tích gộp đánh giá hiệu quả cầm máu của PCC với các xuất huyết nặng do NOAC như sau: Hiệu quả cầm máu PCC sau 12 giờ đạt 88% và sau 24 giờ là 76%. Trong khi đó, hiệu quả cầm máu sau 12 giờ và 24 giờ với aldexanet-alfa lần lượt là 82% và 71%.

Nguy cơ huyết khối tại ngày thứ 30 của aldexanet-alfa là 5% và PCC là 2%.

Trong phần báo cáo, TS.BS Tôn Thất Minh đề cập: “Bản khuyến cáo 2023 nhấn mạnh tầm quan trọng của kiểm soát nhịp sớm và liên tục ở bệnh nhân AF với mục tiêu tập trung đưa về nhịp xoang và giảm gánh nặng bệnh”.

Giám đốc Bệnh viện Tim Tâm Đức cho biết, giảm chức năng thất trái ở bệnh nhân rung nhĩ làm tăng nguy cơ tử vong so với rung nhĩ hoặc suy tim đơn độc. Kết quả nghiên cứu trên bệnh nhân rung nhĩ kèm suy tim, được chuyển nhịp bằng cắt đốt qua catheter cho thấy, sau cắt đốt, chức năng thất trái của bệnh nhân được cải thiện.

Về lý do ủng hộ sử dụng triệt đốt catheter là điều trị đầu tay, TS.BS Tôn Thất Minh dẫn chứng nghiên cứu trên 303 bệnh nhân rung nhĩ kịch phát cho thấy, triệt đốt bằng bóng áp lạnh giảm 52% nguy cơ tái phát so với điều trị thuốc.

Nghiên cứu STOP-AF trên 203 bệnh nhân rung nhĩ kịch phát, chưa được kiểm soát nhịp trước đó đã cho kết quả: Cô lập tĩnh mạch phổi bằng bóng áp lạnh có tỷ lệ thành công sau 12 tháng cao hơn so với sử dụng thuốc chống loạn nhịp (74,6% so với 45%).

Nghiên cứu EARLY-AF được tiến hành trên 3 năm với 303 bệnh nhân nhằm mục đích so sánh nguy cơ diễn tiến qua rung nhĩ dai dẳng giữa triệt đốt bằng bóng áp lạnh và thuốc chống loạn nhịp. Kết thúc nghiên cứu đã chứng minh, triệt đốt bằng bóng áp lạnh giảm nguy cơ diễn tiến rung nhĩ dai dẳng cũng như giảm nguy cơ tái phát so với điều trị bằng thuốc.

TS.BS Tôn Thất Minh nhấn mạnh: “Chất lượng sống, khả năng vận động thể lực, triệu chứng của bệnh nhân sau triệt đốt cũng được cải thiện”.

Phẫu thuật điều trị rung nhĩ ngày càng ít xâm lấn và hiệu quả hơn

Mở đầu bài báo cáo, ThS.BS Phạm Trần Việt Chương - Khoa Phẫu thuật Tim mạch người lớn, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM nêu thực trạng: “Rung nhĩ hiện tại được đánh giá không còn là một hội chứng, một bệnh mà là một vấn đề liên quan đến đại dịch của thế kỷ mới vì số lượng người bệnh ngày càng gia tăng. Gánh nặng bệnh tật, giảm chất lượng cuộc sống, các vấn đề liên quan đến biến cố tim mạch hoặc tăng chi phí điều trị cho ngành y tế,... đều gia tăng trên thế giới”.

Sinh lý và nguyên nhân chính hình thành rung nhĩ đến nay vẫn chưa được làm rõ, có thể do 2 yếu tố: thay đổi cơ chất trong cơ nhĩ và yếu tố khởi phát rung nhĩ, từ đó hình thành rung nhĩ kịch phát hoặc dai dẳng kéo dài.

Bên cạnh can thiệp, phẫu thuật cũng đã phát triển từ lâu với mục đích là giải quyết tình trạng bệnh này. “Từ những năm 1980 đã có khái niệm mê đạo. Phẫu thuật sẽ cắt kênh nhĩ ra thành các khu vực khác nhau và khâu lại với mục đích tạo thành những đường không dẫn điện và nhốt các tín hiệu phát rung nhĩ vào trong khu vực đó. Từ đó giải quyết vấn đề rung nhĩ” - ThS.BS Phạm Trần Việt Chương cung cấp thông tin.

Mê đạo chỉ cho phép tín hiệu đi từ nút xoang xuống nút nhĩ thất, từ đó tái tạo lại được nhịp xoang và giữ được thành phần tâm nhĩ thu trong trường điện tim. Việc này không những cải thiện vấn đề liên quan đến nhịp học mà còn cải thiện chức năng tim.

Khuyến cáo mới nhất năm 2023 cho thấy, điều trị rung nhĩ nhắm tới chuyển nhịp nhiều hơn là điều trị kiểm soát tần số và thực hiện càng sớm càng tốt, đặc biệt là nhóm bệnh nhân kịch phát.

Lợi thế của phẫu thuật nằm ở việc điều trị các dạng rung nhĩ dai dẳng kéo dài, không còn là rung nhĩ kịch phát nữa. Khi cơ chất đã thay đổi, vấn đề không còn đơn giản. Trong dạng rung nhĩ đó, can thiệp ít hiệu quả hơn phẫu thuật.

2 nguồn năng lượng được chấp nhận rộng rãi ngay cả trong can thiệp và phẫu thuật là năng lượng từ tần sóng radio và năng lượng nhiệt lạnh. Vùng được nhắm tới là tĩnh mạch phổi, tâm nhĩ phải ở khu vực gần tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới, thành sau nhĩ trái, hệ thống thần kinh tự động xung quanh tim...

Phẫu thuật có lợi thế vì có thể giải quyết triệt để hơn, có thể tiếp cận được tất cả khu vực kể trên. Hiện tại phẫu thuật Maze là tiêu chuẩn vàng của phẫu thuật. Nếu trước đây mức độ xâm lấn rất nhiều thì hiện tại chúng ta có thể thực hiện bằng những phương pháp ít xâm lấn hơn.

Hiện tại phẫu thuật tại Việt Nam sử dụng chủ yếu năng lượng từ tần sóng radio và sử dụng đầu đốt đơn cực hoặc lưỡng cực. Trong tương lai chúng ta sẽ ứng dụng thêm năng lượng nhiệt lạnh và phối hợp cả 2 nguồn năng lượng để tạo được sơ đồ sang thương một cách hoàn chỉnh nhất.

Những biến chứng liên quan đến mổ là biến chứng đặt máy tạo nhịp tim, tràn máu màng phổi, tổn thương thần kinh hoành, thiếu máu não thoáng qua, thuyên tắc phổi,... nhưng tỷ lệ không cao. Người ta cũng thấy rằng phương pháp hybrid đem lại kết quả tối ưu hơn nhưng làm tăng biến chứng so với can thiệp lên gần gấp 2 lần.

Hiện tại, vai trò của phẫu thuật vẫn được đặt ra trong điều trị, quản lý bệnh nhân rung nhĩ, nhưng không được ưu tiên bằng can thiệp.

“Phẫu thuật được phát triển song song với can thiệp, ngày càng trở nên ít xâm lấn và hiệu quả hơn. Phẫu thuật là một giải pháp lựa chọn và phối hợp để điều trị toàn diện cho người bệnh” - ThS.BS Phạm Trần Việt Chương kết luận.

Nên kiểm soát nhịp xoang sớm và bằng Cryoablation

Hiện tại, trên toàn cầu ước tính có khoảng 59,7 triệu người mắc rung nhĩ và tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi mắc rung nhĩ tại Việt Nam chiếm đến 3,9%.

“Rung nhĩ là bệnh lý tiến triển. Khởi trị sớm đóng vai trò then chốt trong kiểm soát bệnh” - TS.BS Phạm Trần Linh – Phó chủ tịch Phân hội Nhịp tim học Việt Nam, Trưởng phòng C5, Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai nhận định.

Các bằng chứng mới và nhất quán đã nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chuyển nhịp sớm và duy trì nhịp xoang, giảm thiểu gánh nặng rung nhĩ. Nghiên cứu trên 2.733 bệnh nhân rung nhĩ sớm (dưới 1 năm), so sánh giữa chuyển nhịp xoang và kiểm soát tần số. Kết quả cho thấy kiểm soát nhịp giảm 25% về tỷ lệ tử vong chung, đột quỵ và nhập viện do suy tim hoặc hội chứng vành cấp.

Thử nghiệm CABANA trên 778 bệnh nhân, 80% bệnh nhân đang dùng thuốc chống loạn nhịp được triệt đốt rung nhĩ. Triệt đốt rung nhĩ giảm gần 50% rung nhĩ tái phát so với dùng thuốc chống loạn nhịp.

Trong nghiên cứu STOP-AF, so sánh nhóm 203 bệnh nhân đã thất bại với trên 1 loại thuốc chống loạn nhịp được bổ sung thêm một loại thuốc chống loạn nhịp khác với triệt đốt bằng Cryoballon. Sau 1 năm, triệt đốt duy trì nhịp xoang là 74,6% so với 45% ở nhóm dùng thuốc.

Nghiên cứu EARLY-AF được thực hiện trên 303 bệnh nhân rung nhĩ kịch phát mới chẩn đoán trong vòng 1 năm với mục đích so sánh chiến lược triệt đốt rung nhĩ kịch phát “thì đầu” bằng Cryoablation với nội khoa (ADD). Nhóm bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm và được cấy ILR để phát hiện rung nhĩ tái phát.

Sau 1 năm, tỷ lệ tái phát rung nhĩ ở nhóm Cryoablation là 42,9% và nhóm ADD là 67,8%. Từ số liệu này, EARLY-AF đưa ra thông điệp: “Nên kiểm soát nhịp xoang sớm và bằng Cryoablation”.

Phó chủ tịch Phân hội Nhịp Tim học Việt Nam khẳng định: “Chiến lược đốt rung nhĩ bằng Cryoballon là một lựa chọn hợp lý vì hiệu quả và an toàn”. Bằng chứng là: Cryoballon giúp giảm nguy cơ tràn dịch màng ngoài tim hoặc chèn ép tim; thời gian thực hiện kỹ thuật hiệu suất hơn so với RF; Ít khó khăn hơn so với kỹ thuật RF nên giảm được chi phí phải chi trả.

Kết thúc phần báo cáo, TS.BS Phạm Trần Linh đánh giá cao Cryoablation trong điều trị rung nhĩ: “Triệt đốt rung nhĩ hiệu quả, an toàn, cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân và giảm gánh nặng bệnh tật cho xã hội”.

>> Gần 2000 bác sĩ tim mạch và chuyên gia y tế tham dự Hội nghị Khoa học “Xu hướng mới trong điều trị Tim mạch 2024”