Các mô hình quản lý suy tim chuẩn quốc tế

Kinh nghiệm xây dựng “Mô hình quản lý suy tim tại bệnh viện tư nhân và quản lý suy tim chuẩn quốc tế” được ThS.BS Dương Thu Anh - Trưởng khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City chia sẻ trong phiên báo cáo.

ThS.BS Dương Thu Anh thông tin, hiện nay có 3 chương trình quản lý suy tim theo chuẩn quốc tế được công nhận và phổ biến nhất: Chương trình của AHA (Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ), chương trình của ACC (Đại học Tim mạch Hoa Kỳ) và chương trình của ESC (Hiệp hội Tim mạch Châu Âu).

Chương trình ICARe-HF là chương trình non trẻ nhất, vừa ra đời năm 2023 bởi Hiệp hội Suy tim của ESC và Hiệp hội Suy tim Quốc gia. Đây là chương trình thẩm định nhằm cải thiện và nâng cao chất lượng điều trị của bệnh nhân suy tim ở châu Âu và mở rộng ra nhiều khu vực khác.

Mục tiêu của chương trình ICARe-HF là nâng cao tiêu chuẩn tại các cơ sở chăm sóc, ghi nhận những phương pháp điều trị suy tim tốt nhất và thúc đẩy nghiên cứu, giáo dục.

Chương trình quản lý suy tim của châu Âu chia thành 3 nhóm cơ sở y tế là cộng đồng, chuyên khoa và nâng cao. Việc sắp xếp dựa trên các tiêu chí: bệnh nhân mục tiêu, trang thiết bị, khả năng tiếp cận, dịch vụ và nguồn nhân lực.

ThS.BS Dương Thu Anh liên hệ thực tế: “Nhóm cộng đồng tập trung chăm sóc bệnh nhân suy tim ngoại trú, điều trị các bệnh nhân suy tim nhẹ, giống với mô hình của các trung tâm y tế hoặc bệnh viện tuyến quận, huyện. Nhóm chuyên khoa phù hợp với các bệnh viện tuyến tỉnh, là nơi điều trị các bệnh nhân nặng hơn so với bệnh nhân cộng đồng, nơi có thể làm các phương pháp can thiệp, hỗ trợ cho bệnh nhân.

Nhóm thứ ba là những trung tâm chăm sóc tim mạch nâng cao, các bệnh viện tuyến cuối, bệnh viện đặc biệt như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Chợ Rẫy, Viện tim Hà Nội. Đây là nơi điều trị cho những bệnh nhân suy tim nặng, có thể làm can thiệp, phẫu thuật điều trị suy tim nâng cao”.

Với AHA, có 6 trụ cột để xây dựng chương trình quản lý suy tim là: quản trị, đào tạo nhân lực y tế, giáo dục nhận thức cho người bệnh, xây dựng đa mô thức nhiều chuyên khoa cùng chăm sóc bệnh nhân, điều trị bệnh nhân theo chuẩn guideline và cải thiện chất lượng liên tục.

ThS.BS Dương Thu Anh nhận xét: “Các chương trình quản lý suy tim theo tiêu chuẩn quốc tế là các chương trình được thiết kế khắt khe, cầu kỳ, cập nhật đòi hỏi rất nhiều sự đầu tư về nguồn lực con người, tài chính, thời gian,... để đảm bảo chất lượng điều trị cao nhất cho người bệnh, nâng cao tính an toàn, giảm thiểu rủi ro”.

Theo Trưởng khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City hiệu quả của chương trình quản lý suy tim tại bệnh viện Vinmec đã giúp thời gian nằm viện của bệnh nhân chỉ còn khoảng 4 ngày, đồng thời biến chứng cũng được cải thiện rất nhiều.

Trong bối cảnh các bệnh viện công lập luôn quá tải và thiếu thốn nhiều nguồn lực, việc tiếp cận các bộ tiêu chuẩn này sẽ giúp các bệnh viện xác định được vấn đề ưu tiên, cải thiện được chất lượng, kiểm soát rủi ro.

Suy tim là gánh nặng và thời gian sống còn của bệnh nhân giảm dần sau mỗi lần nhập viện

Trong phiên báo cáo, BS.CK1 Trần Hữu Chinh - Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Chợ Rẫy đã trình bày “Kết quả của chương trình quản lý suy tim tại Bệnh viện Chợ Rẫy”. 

Chuyên gia nhấn mạnh, suy tim là gánh nặng đối với bệnh nhân và toàn hệ thống y tế: Trên thế giới hiện có trên 60 triệu người suy tim. Con số này cao gấp 5 lần so với bệnh nhân ung thư.

Gánh nặng bệnh tật không chỉ thể hiện qua con số tử vong mà còn ở tỷ lệ tái nhập viện vì suy tim. Trong vòng 30 ngày sau khi bệnh nhân xuất viện, có đến 21% bệnh nhân suy tim tái nhập viện và trong 1 năm là 60%. Cứ 3 bệnh nhân suy tim nhập viện thì có 1 bệnh nhân tử vong.

Bệnh nhân suy tim tử vong trải dài từ nội trú đến ngoại trú. Có 4 - 6% bệnh nhân suy tim nội trú tử vong. Trong vòng 3 tháng kể từ khi xuất viện, 10 - 30% bện nhân tử vong. Trong vòng 5 năm, tỷ lệ tử vong là 40 - 50%. BS.CK1 Trần Hữu Chinh nhấn mạnh: “Thời gian sống còn của bệnh nhân giảm dần sau mỗi lần nhập viện”.

Mục tiêu điều trị của suy tim xuyên suốt từ ESC 2016 đến ESC 2023 gồm: Giảm tỷ lệ tử vong, giảm nhập viện do suy tim và quan trọng nhất là cải thiện được chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

95% bệnh nhân suy tim cấp nhập viện có tình trạng sung huyết. Tình trạng sung huyết kéo dài dai dẳng và diễn tiến, đến khi xuất viện vẫn còn 5% bệnh nhân có tình trạng sung huyết. Kiểm soát sung huyết, khởi trị sớm các thuốc cải thiện tiên lượng, tốc độ tăng liều nhanh, đạt được liều tối đa 2 tuần sau xuất viện.

Quan điểm mới trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm (EF) là phối hợp đủ 4 nhóm thuốc nền tảng: ACE/ARNI, BB, MRA, SGLT2I. Tuy nhiên, trong thực tế, tỷ lệ bệnh nhân được điều trị tối ưu còn thấp. Nguyên nhân là do vẫn còn thiếu sự hỗ trợ của xã hội, tình trạng kinh tế xã hội kém, thiếu cung ứng thuốc, bệnh nhân kém tuân thủ điều trị và cả sự trì trệ của nhân viên y tế.

Quản lý suy tim tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ nội trú ra ngoại trú được thực hiện như sau:

- Bệnh nhân nhập viện được theo dõi bởi bác sĩ trong nhóm suy tim, được xem xét hỗ trợ các thiết bị cơ học sớm. Tất cả bệnh nhân đều được quản lý bằng phần mềm.

- Trước khi bệnh nhân xuất viện, hồ sơ sẽ được kiểm tra và công bố trong nhóm nội bộ để theo dõi sát bệnh nhân

- Bệnh nhân được tư vấn nâng cao nhận thức trước khi xuất viện

- Điều dưỡng sẽ gọi điện thoại để nhắc bệnh nhân đi tái khám đúng ngày

- Phòng khám suy tim cho bệnh nhân ngoại trú với chức năng xem xét chỉ định can thiệp và chuyển bệnh nhân đến phòng khám phù hợp.

- Thành lập câu lạc bộ bệnh nhân suy tim để để nâng cao nhận thức cho bệnh nhân, tư vấn cho bệnh nhân và người nhà tầm quan trọng của quản lý suy tim, thúc đẩy bệnh nhân tái khám đều đặn.

- Nâng cao kiến thức chuyên môn cho đội ngũ suy tim tại bệnh viện.

Trong 1 năm qua, Bệnh viện Chợ Rẫy theo dõi 564 bệnh nhân, trong đó có 75% bệnh nhân suy tim phân suất tưới máu giảm. Sau khi xuất viện 2 tuần, tỷ lệ bệnh nhân tái khám đạt đến 90% nhưng sau 1 tháng, tỷ lệ này giảm rất nhiều, chỉ còn 30 - 40% vì nhiều lý do như chuyển viện, điều kiện đi lại khó khăn,...

BS.CK1 Trần Hữu Chinh kết luận: “Quản lý bệnh nhân suy tim từ nội trú đến ngoại trú, bệnh nhân phải được theo dõi bởi các chuyên gia về suy tim, và có mối liên hệ chặt chẽ giữa bác sĩ, điều dưỡng và bệnh nhân suy tim”.

Hợp tác, nghiên cứu khoa học để xây dựng cơ sở dữ liệu đa trung tâm

Tiếp nối phiên báo cáo là phần trình bày của ThS.BS Nguyễn Công Thành - Khoa Tim mạch Can thiệp, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM với chủ đề “Hiệu quả tối ưu hóa điều trị theo guideline trong chương trình quản lý suy tim”.

Mở đầu báo cáo, ThS.BS Nguyễn Công Thành nhấn mạnh lợi ích của “tứ trụ” (Thuốc ức chế men chuyển ACE/ Thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin ARNI, thuốc chẹn beta BB, thuốc lợi tiểu kháng aldosterone MRA, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri SGLT2I) trong điều trị bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu: giảm tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ tái nhập viện, cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Trong một nghiên cứu cho thấy, sử dụng “tứ trụ” có thể giảm 61% tử vong do mọi nguyên nhân cho người bệnh, sử dụng 3 loại có thể giảm 48 - 56% tỷ lệ tử vong. Nếu chỉ sử dụng 1 “trụ”, tỷ lệ cải thiện chỉ còn 11 - 22%.

ThS.BS Nguyễn Công Thành cho biết, dù lợi ích của “tứ trụ” luôn được nhấn mạnh trong các khuyến cáo, tuy nhiên, vẫn còn khoảng trống lớn từ khuyến cáo đến thực hành lâm sàng.

Nghiên cứu CHAP-HF được thực hiện trên 4.000 bệnh nhân điều trị suy tim ngoại trú tại Hoa Kỳ, chỉ 1% số bệnh nhân được sử dụng đồng thời ACE/ARB, BB và MRA đạt liều tối đa theo khuyến cáo, dưới 25% số bệnh nhân được sử dụng ít nhất 1 thuốc đạt liều tối đa theo khuyến cáo.

Năm 2023, nghiên cứu quan sát EVOLUTION-HF thực hiện tại Nhật Bản, Thụy Điển và Hoa Kỳ trên 270.000 bệnh nhân suy tim đã cho thấy, trong 100 ngày điều trị, tỷ lệ được khởi trị với các thuốc mới như ARNI, SGLT2I thấp hơn so với các thuốc còn lại.

Sau 1 năm, có 25% bệnh nhân ngưng các thuốc điều trị suy tim và chỉ 5 - 10% bệnh nhân đạt được liều tối đa.

ThS.BS Nguyễn Công Thành nhận định: “Có rất nhiều rào cản trong việc đưa khuyến cáo vào thực hành lâm sàng. 3 yếu tố ảnh hưởng đến tối ưu điều trị là hệ thống chăm sóc sức khỏe, điều trị các bệnh liên quan, những vấn đề liên quan đến người bệnh như lớn tuổi, suy yếu, bị trầm cảm, không dung nạp thuốc”.

Để khắc phục những vấn đề trên, các chuyên gia đã đưa ra hàng loạt biện pháp:

- Cá thể hóa người bệnh

- Giáo dục nhận thức để tăng tuân thủ điều trị ở người bệnh, giúp người bệnh nhận biết những dấu hiệu trở nặng để đến trung tâm y tế kịp thời.

- Sự phối hợp đa chuyên ngành trong việc quản lý người bệnh suy tim. Gần đây, các hướng dẫn đang quan tâm đến việc điều trị từ xa.

Để xóa bỏ rào cản trong việc đưa khuyến cáo vào thực hành lâm sàng, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM đã xây dựng chương trình quản lý suy tim từ tháng 8/2010.

Điểm đặc biệt trong chương trình quản lý suy tim của Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM là điều trị bệnh nhân liên tục từ nội trú đến ngoại trú một cách toàn diện và phối hợp được đa chuyên ngành từ rất sớm.

Một bước phát triển mới nữa là mô hình điều dưỡng là cầu nối liên kết giữa nhân viên y tế và bệnh nhân, người nhà bệnh nhân. Việc này đã được đưa vào thực hiện thường quy tại đơn vị.

Đề cập đến vấn đề quản lý dữ liệu, ThS.BS Nguyễn Công Thành chia sẻ, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM kết nối được các trung tâm để thực hiện nghiên cứu sơ bộ, để khi tiến hành báo cáo có những số liệu thực tế tại Việt Nam.

ThS.BS Nguyễn Công Thành khẳng định: “Cần có sự hợp tác, chia sẻ kinh nghiệm, nghiên cứu khoa học để xây dựng chương trình quản lý suy tim quy mô hơn, chuyên nghiệp hơn, xây dựng cơ sở dữ liệu đa trung tâm”.

Ứng dụng công nghệ là cần thiết trong quản lý suy tim

BS.CK2 Phạm Trương Mỹ Dung - Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Nhân dân Gia Định mang đến phiên báo cáo kinh nghiệm “Tối ưu hóa điều trị suy tim trong thực hành lâm sàng”.

Khi nói đến suy tim, người ta quan tâm nhiều đến vấn đề tái nhập viện. Đường biểu diễn của bệnh  nhân suy tim là đường biểu diễn đi xuống, độ dốc tiên lượng gia tăng sau mỗi lần bệnh nhân tái nhập viện. Khoảng 24 - 35% bệnh nhân tái nhập viện trong 30 ngày và 50% bệnh nhân tái nhập viện ít nhất 1 lần trong năm.

Thống kê tại Bện viện Nhân dân Gia Định cho thấy, trong 4 thể lâm sàng của suy tim cấp, suy tim mạn mất bù chiếm đến 80%. 4 yếu tố thức đẩy khiến bệnh nhân suy tim phải tái nhập viện là nhiễm trùng, không tuân trị, hội chứng vành cấp và tăng huyết áp.

Tại Việt Nam, chủng ngừa cúm, chủng ngừa viêm phổi là vấn đề thiết yếu như một cách điều trị cho người bệnh. Nó có thể giúp ích rất nhiều trong việc giảm tái nhập viện cho người bệnh suy tim.

BS.CK2 Phạm Trương Mỹ Dung cho biết, theo khuyến cáo, liều thuốc chẹn beta nên được điều chỉnh mỗi 1 - 2 tuần ở bệnh nhân không có dấu hiệu sung huyết. Đối với bệnh nhân dùng ARNI, có thể tăng liều mỗi tuần để có thời gian điều chỉnh tác dụng giãn mạch của sự ức chế kết hợp thụ thể angiotensin và neprilisin.

Vấn đề trì hoãn hoặc bỏ qua điều trị nội khoa tối ưu ở những bệnh nhân thường liên quan tới:

- Bệnh nhân chưa bao giờ bắt đầu điều trị nội khoa tối ứu hoặc trì hoãn quá lâu

- Chất lượng cuộc sống và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân diễn tiến xấu

- Nguy cơ tiến triển bệnh quá giới hạn

- Có thể phòng ngừa được tử vong và nhập viện

Theo các khuyến cáo, điều trị theo hướng dẫn sau khi xuất viện phụ thuộc vào việc sử dụng thuốc ngay khi xuất viện. Các khuyến cáo cũng nhấn mạnh vai trò đủ 4 thuốc và có thể chỉnh liều hơn 1 thuốc mỗi lần.

Tối ưu hóa điều trị nội khoa cho bệnh nhân suy tim càng sớm càng tốt, từ nội trú đến ngoại trú, tốt nhất là trong vòng 3 tháng. Đối với bệnh nhân đã và đang điều trị chưa đủ 4 thuốc, việc tối ưu hóa liều phải dưới 3 tháng.

Thực tế lâm sàng trên 412 bệnh nhân nội trú và ngoại trú tại đơn vị suy tim Bệnh viện Nhân dân Gia Định cho thấy các bệnh đồng mắc, đáng quan tâm là bệnh thận mãn, có thể gây trở ngại đến việc tối ưu điều trị cho bện nhân.

Tối ưu hóa điều trị cần sớm - nhanh - an toàn. Vì vậy phải cá thể bệnh nhân hóa tùy thuộc vào kiểu hình bệnh nhân, điều kiện sẵn có của cơ sở y tế.

Về chiến lược quản lý suy tim, quan điểm của BS.CK2 Phạm Trương Mỹ Dung là: “Việc tận dụng các công nghệ y tế kỹ thuật số là cần thiết trong nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân và quản lý bệnh nhân suy tim”.