>>> Hội nghị Bệnh viện Thống Nhất: Nóng hổi các vấn đề Tim mạch và Răng miệng ở người cao tuổi

Tăng huyết áp là vấn đề khởi đầu trong chuỗi bệnh lý tim mạch ở người cao tuổi

Mở đầu bài báo cáo “Tăng huyết áp ở người cao tuổi”, ThS.BS Bùi Xuân Khải - Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Thống Nhất nhận định: “Tăng huyết áp được xem là một vấn đề khởi đầu trong chuỗi bệnh lý tim mạch ở người cao tuổi”. 

Theo khảo sát của Hoa Kỳ giai đoạn 2009 - 2012, ở cả 2 giới nam và nữ, tần suất tăng huyết áp đều có biểu hiện gia tăng theo tuổi. Ở nhóm độ tuổi trên 60 được định nghĩa là nhóm người cao tuổi tại Việt Nam, tần số tăng huyết áp chiếm khoảng hơn 50% (cứ đến hơn 5 người sẽ có 1 người gặp tình trạng tăng huyết áp).

Trong một thống kê về tình hình tăng huyết áp tại Việt Nam năm 2015 - 2016 ở nhiều vùng khác nhau, từ đô thị, đồng bằng, cao nguyên đến những vùng ven biển cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp cũng gia tăng theo tuổi ở cả hai giới nam và nữ. Một điểm đặc biệt có thể thấy ở thống kê này là ở những bệnh nhân trên 60 tuổi, tỷ lệ tăng huyết áp là 60%; 70 tuổi là 70% và ở nhóm 80 tuổi trở lên tỷ lệ tăng huyết áp chiếm 80%. 

BS Xuân Khải cho biết: “Bên cạnh tình trạng tăng huyết áp gia tăng theo tuổi, những gánh nặng về bệnh tật cũng sẽ gia tăng. Tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành hay đột quỵ gia tăng biến tính theo tuổi ở bệnh nhân có huyết áp tâm thu ngày càng tăng.Tăng huyết áp là nguyên nhân của 2/3 số ca đột quỵ và bệnh mạch vành ở người cao tuổi”.

Để chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi, điều đầu tiên là cần nhận biết những đặc điểm về tăng huyết áp ở họ có khác gì so với người trẻ tuổi để có thể cá thể hóa và điều trị tốt hơn cho người bệnh. Một số đặc điểm tăng huyết áp ở người cao tuổi quan trọng cần nhận biết:

• Tăng huyết áp tâm thu đơn độc: Do tăng độ xơ cứng thành mạch dẫn đến tình trạng tăng khoảng cách huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương. Thường xuất hiện sau 55 tuổi. Tần suất 22,8% ở bệnh nhân cao tuổi (≥ 60 tuổi). Các yếu tố liên quan là ≥ 70 tuổi, thừa cân, béo phì, thể trạng mập bụng. Tỷ lệ ở nữ cao hơn so với nam.
• Tăng huyết áp giả tạo: Ở người cao tuổi, thành mạch bị xơ cứng và vôi hóa. Làm giảm độ đàn hồi khiến thành mạch không đè xẹp trong quá trình đo huyết áp, dẫn đến chỉ số huyết áp tăng giả tạo (tăng ≥10mmHg so với khi đo huyết áo xâm lấn nội mạch). Có thể phân biệt bằng phương pháp đo huyết áp lưu động 24 giờ. Đây là biểu hiện của sự xơ cứng thành mạch, từ đó tồn tại nguy cơ biến cố về tim mạch, biến chứng các cơ quan đích.
• Hạ áp tư thế: Huyết áp tâm trương ≥ 20mmHg hoặc huyết áp tâm thu ≥ 10mmHg trong vòng 3 phút sau đứng dậy và chuyển từ tư thế nằm/ngồi sang đứng. Cơ chế là do khi đứng dậy, lưu lượng máu tập trung ở phần thấp của cơ thể trong những vùng tĩnh mạch ở các tạng dẫn đến giảm tĩnh mạch đổ về và giảm dung lượng tim. 

Thông thường ở người trẻ sẽ có sự bù trừ về hệ thần kinh giao cảm làm cho huyết áp tâm thu giảm nhẹ, huyết áp tâm trương và nhịp tim sẽ tăng lên bù trừ. Tuy nhiên, ở người cao tuổi sẽ có nhiều nguyên nhân là do sự suy giảm của hệ thần kinh thực vật làm mất khả năng bù trừ sinh lý từ các nguyên nhân thần kinh (tai biến, đái tháo đường, tăng huyết áp không kiểm soát) và không do thần kinh (thuốc hạ áp, lão hóa, thiếu dịch…). Trong thử nghiệm SPRINT, các nhà nghiên cứu nhận thấy rằng hạ huyết áp tư thế làm tăng gấp đôi nguy cơ nhập viện ở người cao tuổi. 

Ở những bệnh nhân hạ áp tư thế, nghiên cứu cũng nhận thấy rằng người bệnh có tình trạng tăng huyết áp khi nằm, gây tăng áp lực bày niệu lên thận, vì vậy sau một đêm khi ngủ dậy áp lực bài niệu tăng lên dẫn đến mất 1 - 1,5 lít dịch làm tăng tỷ lệ hạ áp tư thế vào ban ngày. Tần suất hạ áp tư thế tăng theo tuổi ở cả nam và nữ, chiếm tỷ lệ 20 - 30%.

• Hạ huyết áp sau ăn: Được định nghĩa là hạ huyết áp tâm thu ở tư thế ngồi/nằm ≥ 20mmHg trong vòng 120 phút sau ăn. Tần suất 24 - 67%, thường gặp hơn so với hạ áp tư thế. Cơ chế là sau khi ăn sẽ làm giãn mạch máu nuôi đến các tạng ổ bụng, ở người cao tuổi sẽ có sự bù trừ không đầy đủ của hệ thần kinh giao cảm dẫn đến tình trạng hạ huyết áp sau ăn.

Để phát hiện và phân biệt tình trạng hạ huyết áp sau ăn và hạ áp tư thế, tốt nhất nên cho bệnh nhân đo huyết áp lưu động 24 giờ, từ đó sẽ đánh giá được tình trạng của bệnh nhân là hạ huyết áp sau ăn hay hạ áp tư thế.

Bên cạnh đó, một đặc điểm quan trọng ở người cao tuổi là hội chứng lão hóa như suy yếu; té ngã; giảm sức cơ; giảm khả năng vận động; suy dinh dưỡng và từ đó làm giảm dự trữ sinh lý có khả năng đáp ứng stress. Các chuyên gia nhận thấy sự suy yếu sẽ làm ảnh hưởng đến kết cục ngắn hạn và dài hạn ở các bệnh lý tim mạch. Do đó, trước khi điều trị một bệnh nhân cao tuổi, các bác sĩ nên đánh giá tình trạng suy yếu của bệnh nhân.

Tam giác lão khoa giúp chẩn đoán và đưa ra một pháp đồ điều trị tốt nhất cho bệnh nhân cao tuổi tăng huyết áp

Trong hướng dẫn mới nhất về điều trị tăng huyết áp của Hội Tim châu Âu 2024, các nhà nghiên cứu chia 3 nhóm ở bệnh nhân trên 80 tuổi, nhóm đầu tiên là khỏe; nhóm thứ hai là chậm nhưng có thể tự lập trong đa số các công việc và nhóm cuối cùng là phụ thuộc. 

Tiêu chuẩn cho 3 nhóm này đầu tiên là dựa vào thang điểm ADL - hoạt động cơ bản hàng ngày của bệnh nhân, gồm có 6 điểm. Thứ hai là bệnh nhân có thể tự vệ sinh, tự tấm rửa hay tự ăn uống hay không. Ba là dựa vào tiêu chí người bệnh có bị sa sút trí tuệ hay không; hoặc những hoạt động đi lại thường xuyên để chia thành 3 nhóm ở bệnh nhân lớn hơn 80 tuổi.

Trong thực hành trên bệnh nhân lão khoa, trước khi điều trị, tốt nhất nên chẩn đoán điều trị dựa trên một tam giác lão khoa, đầu tiên là vấn đề gặp phải của bệnh nhân là gì? (ví dụ cụ thể là tăng huyết áp); thứ hai là hội chứng lão hóa của bệnh nhân là gì (ví dụ như suy yếu, suy dinh dưỡng, té ngã,...); thứ ba là tình trạng đa bệnh, đa thuốc của bệnh nhân là gì và từ đó có thể đưa ra một phát đồ điều trị tốt nhất cho bệnh nhân.

Hiện nay, có nhiều cuộc thí nghiệm với mục đích chứng minh về lợi ích khi điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân người cao tuổi. Đầu tiên là thử nghiệm FEVER, ở những bệnh nhân > 65 tuổi, nghiên cứu nhận thấy rằng khi hạ áp xuống 140/90mmHg ở bệnh nhân cao tuổi sẽ cải thiện được những biến cố về tim mạch hơn khi không đưa vào. 

Đối với bệnh nhân trên 60 - 80 tuổi, qua thử nghiệm STEP trên 8.100 bệnh nhân ở Trung Quốc, huyết áp tâm thu ban đầu là 140 - 190mmHg, khi hạ áp xuống dưới 130mmHg sẽ có kết cục lâm sàng tốt hơn mục tiêu giữ huyết áp cho bệnh nhân ở mức 150mmHg.

Đối với nhóm bệnh nhân rất cao tuổi, qua thử nghiệm HYVET, có thể thấy ở nhóm bệnh nhân ban đầu có huyết áp tâm thu lớn hơn 160mmHg, sau khi hạ mục tiêu huyết áp xuống thấp hơn 150/80mmHg làm giảm được kết cục về các bệnh lý tim mạch.

Các nhà nghiên cứu cũng đặt ra câu hỏi nếu một bệnh nhân suy yếu liệu có cần hạ áp tích cực hay không?

Trong một nghiên cứu 2012, khi đo vận tốc đi bộ của người cao tuổi, chia thành 3 nhóm: vận tốc đi bộ bình thường, vận tốc đi bộ chậm và nhóm không thể thực hiện được, cho thấy ở nhóm bệnh nhân có vận tốc đi bộ tốt, việc điều trị tăng huyết áp tích cực sẽ có lợi. Đối với bệnh nhân suy yếu nặng, tốc độ đi bộ chậm không thực hiện được sẽ không có lợi.

Tuy nhiên, vào năm 2015 qua thử nghiệm HYVET cho thấy đối với những bệnh nhân suy yếu, hội chứng lão hóa sẽ không ảnh hưởng đến lợi ích trong việc kiểm soát huyết áp tích cực.

Khi dừng lại ở các thử nghiệm RCTs, có thể thấy đa phần các mục tiêu huyết áp ở người cao tuổi nên đưa xuống dưới 140mmHg ở tâm thu và tâm trương là dưới 90mmHg. Đối với bệnh nhân rất cao tuổi, qua thử nghiệm HYVET nên đưa huyết áp tâm thu xuống dưới 150mmHg.

Ngoài ra, cần lưu ý ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao, huyết áp tâm thu không nên đưa xuống dưới 120mmHg, vì sẽ làm tăng các biến cố về tim mạch.

Bên cạnh đó, cần lưu ý hiệu ứng đường cong J ở những bệnh nhân bệnh mạch vành, nên tối ưu lại huyết áp tâm trương 70 - 90mmHg, không nên để thấp hơn hoặc cao hơn, sẽ giúp giảm các biến cố về tim mạch.

Trong nhóm dân số cao tuổi châu Á, gần đây qua những nghiên cứu của Hàn Quốc và Trung Quốc có thể thấy đồng nhất về mục tiêu ở người cao tuổi nên đưa huyết áp xuống dưới 140/90mmHg (tối ưu huyết áp tâm thu 130 - 139mmHg nếu dung nạp).

“Khuyến cáo về điều trị tăng huyết áp người cao tuổi nhấn mạnh vào việc đặt mục tiêu huyết áp ở người cao tuổi vào khoảng 130 - 140 mmHg ở tâm thu. Đây là ngưỡng đảm bảo cân bằng lợi ích giữa khả năng bảo vệ tim mạch và tác dụng phụ cho bệnh nhân. Có thể xem xét đưa mục tiêu huyết áp <130 mmHg nếu bệnh nhân dung nạp được trong quá trình điều trị. Hạ huyết áp tâm trương <80 mmHg. Không hạ huyết áp <120/70mmHg”, BS Xuân Khải nhấn mạnh.

Về khuyến cáo ngưỡng huyết áp khởi trị ở người cao tuổi, nhìn chung ở người cao tuổi khi huyết áp ≥140/90mmHg sẽ thực hiện khởi trị. Đối với những bệnh nhân rất cao tuổi qua thử nghiệm HYVET nếu bệnh nhân chưa điều trị, thường huyết áp trên 160mmHg bệnh nhân mới có thể được khởi trị.

ThS.BS Bùi Xuân Khải thông tin thêm: “Mục tiêu điều trị tăng huyết áp đối với người cao tuổi được thống nhất là dưới 140/80mmHg. Đối với người rất cao tuổi, sẽ đưa huyết áp xuống khoảng 140 - 150mmHg tâm thu cho bệnh nhân”.

Trước khi điều trị tăng huyết áp, các bác sĩ cũng cần phân tầng nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân: nguy cơ thấp; trung bình hay nguy cơ cao. Từ đó có hướng dẫn điều trị tăng huyết áp.

Đầu tiên là nếu bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao, chúng ta sẽ điều trị thuốc ngay khi bệnh nhân có huyết áp tâm thu 130 - 139mmHg, tâm trương 85mmHg. Đối với bệnh nhân không có nguy cơ tim mạch cao sẽ thực hiện điều trị khi huyết áp tâm thu 140mmHg, huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg.

Về điều trị không dùng thuốc, cũng giống như các khuyến cáo về các bệnh lý khác là bệnh nhân nên tập thể dục thường xuyên. Hạn chế muối và thực hiện chế độ ăn DASH trên những bệnh nhân cao tuổi. Tuy nhiên, cần cẩn thận ở bệnh nhân cao tuổi có hạ áp tư thế hay hạ natri máu.

Về giảm cân, cũng nên cẩn thận ở bệnh nhân lớn hơn 80 tuổi, có thể gây thiếu cơ nếu không cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng cho bệnh nhân. Ngoài ra, cần giảm sử dụng đồ uống có cồn.

Trong thuốc điều trị tăng huyết áp sẽ có các nhóm thuốc chính: nhóm ức chế hệ RAA, ức chế men chuyển hoặc dạng thụ thể angiotensin, chẹn kênh canxi, lợi tiểu. Theo khuyến cáo là khởi đầu bằng trị liệu kép trên đa số các bệnh nhân, tăng đến liều tối ưu nếu dung nạp tốt và dùng 1liều/lần, ưu tiên buổi sáng. 

Kết thúc điều trị tăng huyết áp, cần lưu ý các tác dụng phụ khi sử dụng. Đối với thuốc lợi tiểu cần chú ý tình trạng rối loạn điện giải của bệnh nhân, tình trạng tăng uric máu. Nhóm thuốc ức chế men chuyển cần lưu ý đến bệnh nhân có tình trạng suy thận nặng hay hẹp động mạch nặng hai bên hay không. Theo ESC 2024, chẹn kênh canxi hay lợi tiểu nên dùng trong điều trị đầu tay cho bệnh nhân cao tuổi.

Tóm lại, cần đánh giá toàn diện các đặc điểm của người cao tuổi như tình trạng hạ huyết áp tư thế, hội chứng lão hóa để điều trị tổng thể, cân bằng lợi ích và nguy cơ. Ngưỡng điều trị và ranh giới đích huyết áp ở người cao tuổi, đặc biệt là ở bệnh nhân rất cao tuổi, suy yếu còn chưa thống nhất, cần cá thể hóa điều trị ở nhóm bệnh nhân này.

>>> Loạn nhịp tim - Nguyên nhân tử vong, giảm khả năng vận động quan trọng ở người già

>>> Dấu hiệu suy tim ở người cao tuổi dễ bị nhầm lẫn với các hội chứng lão hóa