Bệnh trầm cảm trở nên xấu hơn và/hoặc bộc lộ ý nghĩ và hành vi tự tử hoặc có những thay đổi bất thường trong hành vi xảy ra ở cả người lớn và trẻ em bị rối loạn trầm cảm lớn hoặc bị các rối loạn tâm thần khác dù họ có đang dùng thuốc chống trầm cảm hay không.

Không nên dùng mirtazapin để điều trị cho trẻ em và thanh thiếu niên dưới 18 tuổi.

Điều trị với mirtazapin có thể gây ưc chế tủy xương, thường được biểu hiện bằng giảm hoặc mất bạch cầu hạt, có thể phục hồi nhưng có vài trường hợp tử vong. Đa số các trường hợp tử vong liên quan đến những bệnh nhân trên 65 tuổi. Phải báo cáo với bác sỹ về những triệu chứng như sốt, đau họng, viêm miệng hoặc những dấu hiệu nhiễm trùng khác; khi xảy ra những triệu chứng như vậy nên ngưng điều trị và xét nghiệm máu.

Cần dùng thuốc cẩn thận cũng như cần đều đặn theo dõi sát đối với những bệnh nhân có:

Động kinh và hội chứng não thực thể.

Suy gan: Sau khi uống một liều duy nhất 15 mg mirtazapin, độ thanh thải mirtazapin giảm khoảng 35% ở những bệnh nhân suy gan từ nhẹ đến vừa so với những bệnh nhân có chức năng gan bình thường. Nồng độ huyết tương trung bình của mirtazapin tăng khoảng 55%.

Suy thận: Sau khi uống một liều duy nhất 15 mg mirtazapin, độ thanh thải mirtazapin giảm khoảng 30% và 50% tương ứng ở những bệnh nhân suy thận vừa (độ thanh thải creatinin < 40 ml/phút) và nặng (độ thanh thải creatinin ≤ 10 ml/phút) so với bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Nồng độ huyết tương trung bình của mirtazapin tăng khoảng 55% ở bệnh nhân suy thận vừa và 115% ở bệnh nhân suy thận nặng. Không có sự khác biệt đáng kể ở những bệnh nhân suy thận nhẹ (độ thanh thải creatinin < 80 ml/phút) so với nhóm bệnh nhân được kiểm soát.

Bệnh tim như rối loạn dẫn truyền, đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim gần đây, vốn là những trường hợp thường phải thận trọng và cẩn thận khi dùng chung với những thuốc khác.

Huyết áp thấp.

Tiểu đường.

Cũng như các thuốc chống trầm cảm khác, cần thận trọng đối với những bệnh nhân:

Rối loạn tiểu tiện như phì đại tuyến tiền liệt (tuy vấn đề này ít gặp vì mirtazapin chỉ có hoạt tính kháng cholinergic rất yếu).

Glaucom góc hẹp cấp và tăng nhãn áp (vấn đề này cũng ít có cơ hội xảy ra với mirtazapin, vì hoạt tính kháng cholinergic của thuốc rất yếu).

Nên ngưng điều trị nếu xảy ra vàng da.

Ngoài ra, như đối với các thuốc chống trầm cảm khác, cũng cần lưu ý đến:

Triệu chứng tâm thần có thể diễn biến xấu hơn khi dùng thuốc chống trầm cảm cho bệnh nhân tâm thần phân liệt hoặc các rối loạn tâm thần khác; ý nghĩ dạng hoang tưởng đoán nhận (paranoid) có thể trầm trọng hơn.

Khi bắt đầu điều trị trong giai đoạn trầm cảm của bệnh loạn thần kinh hưng - trầm cảm, bệnh có thể chuyển sang giai đoạn hưng cảm.

Về nguy cơ tự tử, đặc biệt là khi bắt đầu điều trị, chỉ nên cho bệnh nhân dùng một số lượng hạn chế thuốc viên mirtazapin.

Tuy mirtazapin không gây nghiện, ngưng điều trị đột ngột sau một thời gian dài dùng thuốc có thể gây ra các triệu chứng ngưng thuốc. Đa số các phản ứng ngưng thuốc nhẹ và tự giới hạn. Các triệu chứng thường gặp nhất bao gồm chóng mặt, kích động, lo âu, đau đầu và buồn nôn. Khuyến cáo nên ngưng điều trị mirtazapin từ từ.

Việc sử dụng các thuốc chống trầm cảm có liên quan với sự phát triển của chứng nằm, ngồi không yên. Hầu hết xuất hiện trong vòng vài tuần điều trị đầu tiên. Ở những bệnh nhân phát triển các triệu chứng này, việc tăng liều có thể gây hại.

Những trường hợp kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh, nhịp nhanh thất, và đột tử đã từng được báo cáo khi mirtazapin lưu hành trên thị trường. Thận trọng khi kê đơn mirtazapin cho những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch đã biết hoặc có tiền sử gia đình bị kéo dài khoảng QT, và khi dùng chung với những thuốc gây kéo dài khoảng QT.

Hiếm khi tình trạng hạ natri huyết được báo cáo khi sử dụng mirtazapin. Nên thận trọng với những bệnh nhân có nguy cơ, như người cao tuổi hoặc khi điều trị đồng thời với các thuốc gây hạ natri huyết.

Hội chứng serotonin có thể xảy ra khi các chất ức chế tái thu nhập serotonin có chọn lọc (SSRIs) được sử dụng đồng thời với các chất có hoạt tính serotonergic khác. Nên thận trọng và theo dõi lâm sàng chặt chẽ khi các chất có hoạt tính này được kết hợp với mirtazapin.

Bệnh nhân cao tuổi thường nhạy cảm hơn, đặc biệt với các tác dụng phụ của thuốc chống trầm cảm. Trong nghiên cứu lâm sàng với mirtazapin, trên bệnh cao tuổi không thấy tác dụng phụ được báo cáo nhiều hơn so với các nhóm tuổi khác; tuy vậy cho đến nay vẫn còn ít kinh nghiệm về vấn đề này.

Thuốc có chứa lactose. Bệnh nhân có vấn đề di truyền hiếm gặp không dung nạp galactose, thiếu men Lapp lactase hoặc kém hấp thu glucose-galactose không nên dùng thuốc này.

Tăng cân: Tăng cân ≥ 7% trọng lượng cơ thể đã được báo cáo ở 7,5% bệnh nhân điều trị với mirtazapin so với 0% dùng giả dược và 5,9% dùng amitriptylin.

Tăng cholesterol và triglycerid.

Tăng enzym gan.

Hạ huyết áp thế đứng.

Chưa có nghiên cứu đầy đủ và được kiểm soát tốt ở phụ nữ mang thai, do đó chỉ nên dùng thuốc trong thai kỳ nếu thật sự cần thiết.

Vì một ít mirtazapin có thể được tiết vào sữa mẹ, cần thận trọng khi dùng mirtazapin cho phụ nữ cho con bú.

Ảnh hưởng trên khả năng lái xe và vận hành máy móc: Mirtazapin có thể làm giảm khả năng tập trung và sự tỉnh táo. Bệnh nhân điều trị với những thuốc chống trầm cảm nên tránh làm những công việc có khả năng gây nguy hiểm cần sự tỉnh táo và tập trung tốt, như lái xe hoặc vận hành máy móc.