Trong chương trình đào tạo y khoa liên tục "Cập nhật Chẩn đoán và điều trị đột quỵ - Từ lý thuyết đến thực hành" năm 2022, nếu chuyên đề "Nhồi máu não" mang lại các thông tin tổng quan, mô hình điều trị đột quỵ, cũng như chiến lược hình ảnh đánh giá bệnh nhân, xu hướng mới ứng dụng robot trong can thiệp thì chuyên đề "Xuất huyết não" dẫn dắt người tham dự vừa được cập nhật các kiến thức mới nhất vừa được thảo luận, phân tích về những trường hợp lâm sàng.

Hội nghị diễn ra trong 3 ngày, 15 - 17/9/2022. Trong đó, 2 ngày đầu tiên tập vào việc cập nhật các kiến thức liên quan đến thần kinh - đột quỵ. Ngày cuối cùng, học viên sẽ được thực hành các ca lâm sàng (đặt stent nội sọ, stent chuyển dòng…) và thực hành can thiệp lấy huyết khối trên động vật - animal lab.

Sử dụng thuốc kháng huyết khối trên bệnh nhân can thiệp mạch vành có kèm rung nhĩ, loại nào hiệu quả?

Bài báo cáo “Xử lý kháng đông trên bệnh nhân rung nhĩ cần can thiệp phẫu thuật - thủ thuật: Những quan tâm thường gặp”, PGS.TS.BS Hồ Thượng Dũng - Chủ tịch Hội Tim mạch Can thiệp Việt Nam - Phó Giám đốc Bệnh viện Thống Nhất, TPHCM cho biết, bất kỳ một NOACs nào cũng đều ưu tiên hơn kháng vitamin K theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) rung nhĩ năm 2020.

Năm 2021, hướng dẫn thực hành nêu bật xử trí các tình huống khó xử, chi tiết hơn trên các bảng biểu, chẳng hạn như NOACs trên bệnh nhân suy thận, NOACs trên bệnh nhân bệnh gan, NOACs trên bệnh nhân quá cân-yếu cân, NOACs trên bệnh nhân cao tuổi… Tuy nhiên, mục tiêu cuối cùng vẫn là tác động có lợi cân bằng giữa tính hiệu quả và tính an toàn, chia sẻ quyết định chân thật với bệnh nhân, để bệnh nhân gắn kết điều trị tốt hơn.

PGS.TS.BS Hồ Thượng Dũng - Chủ tịch Hội Tim mạch Can thiệp Việt Nam góp mặt tại hội nghị với nhiều chủ đề thú vị, từ Ứng dụng robot trong can thiệp mạch vành qua da đến Xử lý kháng đông trên bệnh nhân rung nhĩ cần can thiệp phẫu thuật - thủ thuật. Đặc biệt, chuyên gia cũng là người trực tiếp thực hiện những ca can thiệp mạch vành đầu tiên bằng robot can thiệp mạch Corindus tại S.I.S Cần Thơ

“Can thiệp bệnh nhân mạch vành dùng NOACs sẽ làm gia tăng chảy máu sau thủ thuật là đương nhiên. Song nếu không dùng đủ kháng kết tập tiểu cầu trước và kháng đông trong lúc làm thủ thuật sẽ làm tăng nguy cơ huyết khối trong stent và các biến cố tim mạch cục bộ. Do vậy, bác sĩ phải chú ý cả hai vấn đề: một là ngưng thuốc, giảm thuốc và thứ hai khi can thiệp vẫn cần lưu ý việc cho thuốc kháng kết tập tiểu cầu”.

Chuyên gia cũng cho rằng, chiến lược điều trị sẽ dựa trên cá thể hóa. Ngày nay, liệu pháp kháng huyết khối sau đặt stent mạch vành là bộ đôi NOACs và kèm theo ức chế P2Y12. “Thông thường, sau 1 tuần nếu bệnh nhân không có nguy cơ huyết áp cao, không phải mạch vành thì có thể sử dụng bộ đôi này. Những nghiên cứu cho thấy Rivaroxaban là một thuốc NOACs có hiệu quả trên bệnh nhân rung nhĩ tiến hành đặt stent mạch vành vừa có tác dụng phòng ngừa đột quỵ, chống huyết khối và các biến cố thiếu máu cục bộ khác” - PGS.TS.BS Hồ Thượng Dũng cho biết.

Xử trí huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ và sau đột quỵ, cần lưu ý những gì?

Trong bài báo cáo “Tăng huyết áp và bệnh đột quỵ”, TS.BS Trương Phi Hùng - Bệnh viện Chợ Rẫy một lần nữa nhấn mạnh, tăng huyết áp và đột quỵ có mối liên hệ chặt chẽ với nhau. Điều trị tăng huyết áp sẽ giảm nguy cơ đột quỵ một cách đáng kể.

Chuyên gia dẫn chứng khuyến cáo xử trí trong trường hợp bệnh nhân vào cơn tăng huyết áp có biến chứng xuất huyết não, nhồi máu não. Theo đó, trong biến chứng thiếu máu não cấp sẽ xử trí huyết áp khi 220/110 mmHg hoặc có chỉ định vì các nguyên nhân khác như hội chứng mạch vành cấp… Các thuốc ưu tiên trong tình huống này đó là Labetalol, Nicardipin.

Cập nhật mới nhất của Hội Tim mạch Việt Nam cũng khuyến cáo, nếu bệnh nhân đột quỵ do thiếu máu não cấp, trong vòng 3 ngày đầu được điều trị tái thông bằng tiêu sợi huyết hoặc hút huyết khối, huyết áp bắt buộc phải được hạ dưới 185/110mmHg trước khi truyền thuốc tiêu sợi huyết, sau đó phải duy trì huyết áp 185/110mmHg trong 24 giờ. “Nếu huyết áp cao nguy cơ chảy máu cao, đặc biệt là xuất huyết chuyển dạng rất nguy hiểm cho bệnh nhân” - TS.BS Trương Phi Hùng nói.

Tương tự, sau khi hút huyết khối bằng dụng cụ cũng phải theo dõi huyết áp sát sao trong 24 giờ đầu. Bởi vì các nghiên cứu cho thấy cứ tăng 10mmHg huyết áp vượt quá mức chuẩn thì biến cố tim mạch gia tăng, đặc biệt đáng sợ nhất là xuất huyết não gây tử vong cho bệnh nhân. “Do đó, sau khi tiêu sợi huyết và hút huyết khối cần phải giữ huyết áp tốt và theo sõi sát sao, nếu được đặt catheter động mạch xâm lấn là tốt nhất cho bệnh nhân” - chuyên gia từ Bệnh viện Chợ Rẫy khuyến nghị.

Đối với trường hợp bệnh nhân không có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết hoặc can thiệp lấy huyết khối, nếu huyết áp vẫn còn cao trên 220/110mmHg nên hạ 15% và hạ từ từ. Ngược lại nếu huyết áp dưới 220/110mmHg thì “không cần làm gì trong vòng 3 ngày đầu”, bởi vì các công trình nghiên cứu ngẫu nhiên đã chứng minh trong thời gian này, việc nôn nóng “kéo” huyết áp dưới 140mmHg nhóm bệnh nhân đó tử vong nhiều hơn. Chuyên gia cho rằng, sau 72 giờ mới khởi động thuốc hạ áp sẽ tốt hơn cho bệnh nhân.

TS.BS Trương Phi Hùng - Bệnh viện Chợ Rẫy

Trong biến chứng đột quỵ xuất huyết, trong 6 giờ đầu huyết áp trên 220/110mmHg cần dùng thuốc hạ áp đường tĩnh mạch, giảm xuống 15%. Nếu huyết áp từ 150-220 mmHg “không cần làm gì”, sau 72 giờ mới bắt đầu hạ huyết áp.

Đối với tăng huyết áp trong phòng ngừa tiên phát cũng như thứ phát sau đột quỵ, TS.BS Trương Phi Hùng cho rằng, lợi tiểu thiazide và chẹn canxi là hai thuốc làm giảm nguy cơ đột quỵ của bệnh nhân cao nhất so với các nhóm thuốc khác. “Thông qua các công trình nghiên cứu, khi phối hợp các thành phần thuốc, ví dụ như Indapamid, Amlodipin hoặc Indapamide + Perindopril đã chứng minh vai trò rất tốt trong việc giảm nguy cơ đột quỵ” - chuyên gia cho biết.

Ông dẫn chứng khuyến cáo của Hội Đột quỵ Hoa Kỳ năm 2021, phòng ngừa đột quỵ tái phát mục tiêu huyết áp nên giảm xuống dưới 130/80 mmHg. Các thuốc có thể sử dụng là thuốc lợi tiểu thiazide (Indapamid), ức chế thụ thể, men chuyển, đặc biệt là chẹn kênh canxi vẫn có thể phối hợp để việc hạ áp được tốt hơn.

Hội Tăng huyết áp Việt Nam năm 2020 khuyến cáo ở bệnh nhân có tiền căn đột quỵ xem xét cá thể hóa, có thể kết hợp men chuyển thụ thể + lợi tiểu thiazide, đặc biệt là nhấn mạnh vai trò của thuốc lợi tiểu thiazide rất tốt cho bệnh nhân trong phòng ngừa đột quỵ. Năm 2021, Hội cũng nhấn mạnh, với những người cao tuổi có tăng huyết áp, vai trò lợi tiểu thiazide và chẹn kênh canxi được ưu tiên, “tức là khuyến cáo mức độ 1, chứng cứ A” - TS.BS Trương Phi Hùng nói.

Cuối cùng, chuyên gia khuyến nghị, bệnh nhân trên 60 tuổi, phối hợp giữa Amlodipin và Indapamid có hiệu quả ngăn ngừa đột quỵ vượt trội hơn so với nhóm bệnh nhân điều trị bằng nhóm thuốc hạ áp khác. Nếu bộ đôi này không kiểm soát được, có thể chuyển sang phối hợp giữa ức chế men chuyển Perindopril, Amlodipin và Indapamid có nhiều bằng chứng ngăn ngừa, đặc biệt là biến cố đột quỵ.

Bệnh nhân trên 80 tuổi không phải là “rào cản” trong điều trị tái thông

PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng - Chủ tịch Hội Đột quỵ TPHCM dẫn chứng các nghiên cứu trên thế giới cũng như những trường hợp điển hình trong chủ đề “Điều trị tái thông trên bệnh nhân lớn tuổi” được ban chủ tọa đoàn cũng như người tham dự đánh giá là “những thông tin cập nhật giúp các bác sĩ tự tin hơn trong điều trị cho bệnh nhân lớn tuổi”.

Chuyên gia cho biết, người lớn tuổi là đối tượng đặc biệt, vì nguy cơ đột quỵ rất cao, trong khi nguy cơ trong quá trình điều trị cũng như hiệu quả mong muốn không được như người bình thường. Chia sẻ tổng quan về đột quỵ, PGS Nguyễn Huy Thắng cho biết gánh nặng của căn bệnh này đã khác biệt rất nhiều so với những năm trước, đặc biệt là ở Việt Nam. Từ năm 1990, tỷ lệ các bệnh nhân tử vong do bệnh lý hô hấp đứng hàng đầu, đột quỵ đứng hàng 2. Trong khi đó, từ những năm 2010 trở đi, đột quỵ “vươn lên” đứng hàng đầu tiên trong nguyên nhân gây tử vong.

Tuy nhiên, tàn phế mới thực sự là gánh nặng lớn nhất với người bệnh đột quỵ. Một thống kê cho thấy, tại Hoa Kỳ, nếu những năm 70 tỷ lệ tử vong do đột quỵ cao gấp 3 lần so với hiện tại (79 người trên 100.000 dân) nhưng chỉ chi trả khoảng 17 tỷ USD cho việc điều trị đột quỵ. Trong khi đó, đến những năm 90, tỷ lệ tử vong do đột quỵ giảm (chỉ còn 29 người trên 100.000 dân) nhưng chi phí điều trị đã tăng vọt lên gấp đôi (40 tỷ USD), và đến năm 2005 con số này đã tăng gấp 3 lần (60 tỷ USD). Tại Hoa Kỳ, người ta cũng thấy rằng, cứ trong 10 trường hợp đột quỵ thì có 7 người không thể trở lại công việc trước đây. Với bệnh nhân lớn tuổi, điều này cực kỳ có ý nghĩa.

PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng - Chủ tịch Hội Đột quỵ TPHCM cũng là một trong những chuyên gia đóng góp nhiều bài giảng thú vị cho hội nghị, từ Cập nhật điều trị đột quỵ cấp; Vai trò của kiểm soát LDL-C trong phòng ngừa đột quỵ thứ phát, đến Điều trị tái thông trên bệnh nhân lớn tuổi

Mục tiêu quan trọng hàng đầu của điều trị đột quỵ với bệnh nhân lớn tuổi là phục hồi vận động. Tương tự như tất cả mọi lứa tuổi, điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch được xem là chuẩn mực nếu bệnh nhân đến trong vòng cửa sổ 3 giờ. Nếu bệnh nhân đến trong 4,5 giờ, tắc động mạch lớn, nên được lấy huyết khối bằng dụng cụ.

Dựa trên những phân tích khoa học từ Việt Nam đến thế giới, cuối bài báo cáo, PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng khẳng định, trên người lớn tuổi nguy cơ đột quỵ lớn với mức độ nặng, tử vong cao. Tuy nhiên, điều trị tái thông (tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hay lấy huyết khối bằng dụng cụ) vẫn có lợi đối với bệnh đột quỵ lớn tuổi, cho dù kết quả kém hơn so với bệnh nhân trẻ. Do đó, không nên loại bỏ các bệnh nhân trên 80 tuổi khỏi các biện pháp điều trị tái thông. “Bởi vì nếu không làm, kết cục còn xấu hơn nữa” - Chủ tịch Hội Đột quỵ TPHCM nhấn mạnh.

BS Nguyễn Đào Nhật Huy - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế S.I.S Cần Thơ tham gia bài báo cáo

Trong bài cáo cáo “Can thiệp lấy huyết khối trong những trường hợp có lõi nhồi máu lớn khởi phát trong vòng 6 giờ”, BS Nguyễn Đào Nhật Huy - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế S.I.S Cần Thơ chia sẻ và cùng thảo luận về những trường hợp điển hình. Bác sĩ nhìn nhận, đối với bệnh nhân nhập viện trong 6 giờ đầu với lõi nhồi máu lớn được xác định qua thang điểm ASPECT, can thiệp nội mạch tái thông mạch máu vẫn là phương pháp có thể làm tăng tỷ lệ hồi phục chức năng tốt cho bệnh nhân.

Tuy nhiên, BS Nguyễn Đào Nhật Huy nhận định: “Trước khi quyết định chỉ định cho nhóm bệnh nhân này cần cân nhắc các yếu tố: tỷ lệ xuất huyết sau can thiệp, tỷ lệ phù não và tỷ lệ mở sọ giải áp đối với nhóm bệnh nhân này tương đối cao hơn so với nhóm bệnh nhân có thang điểm ASPECT trên 6.

Bệnh nhân tuổi trên 60, mức độ tái thông từ 2B trở lên, sử dụng phương pháp đặt stent. Song, khi sử dụng phương pháp đặt stent để cứu vãn, thuốc kết tập tiểu cầu cũng như Heparins có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết”. Do vậy, bác sĩ đề nghị cần có nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để làm rõ các luận điểm trên.

ThS.BS Lê Minh Thắng...

...Và BS Mai Văn Muống từ Bệnh viện Đa khoa Quốc tế S.I.S Cần Thơ với những nội dung hấp dẫn góp phần đem đến hội nghị các góc nhìn trong bệnh lý thần kinh - đột quỵ đầy đủ, đa dạng

Bên cạnh đó, trong phiên Xuất huyết não, hội nghị cũng có các bài báo cáo khác đến từ các bác sĩ của Bệnh viện Đa khoa Quốc tế S.I.S Cần Thơ như “Kết quả đặt stent cấp cứu sau thất bại tiêu sợi huyết trong điều trị nhồi máu não cấp" từ ThS.BS Lê Minh Thắng; “Một số trường hợp xuất huyết não do vỡ phình đầu xa động mạch não được can thiệp nút mạch” từ BS Mai Văn Muống.

Hội nghị được nhiều người tham dự đánh giá là chất lượng từ báo cáo viên là những chuyên gia đầu ngành từ Mỹ, Thổ Nhĩ Kỳ, Ấn Độ, Indonesia, Malaysia, Việt Nam… đến nội dung các bài báo cáo, cách tổ chức chương trình

Năm 2022, khóa học “Cập nhật Chẩn đoán và điều trị đột quỵ - Từ lý thuyết đến thực hành” diễn ra trong 3 ngày 15-17/9, quy tụ 300 người tham dự với 40 bài báo cáo, giảng dạy của các chuyên gia trong lớp và nước ngoài đến từ Mỹ, Thổ Nhĩ Kỳ, Ấn Độ, Indonesia, Malaysia… cập nhật những kiến thức mới nhất về chẩn đoán điều trị đột quỵ, cũng như định hướng việc phối hợp xây dựng mạng lưới cấp cứu, can thiệp đột quỵ cho các tỉnh thành Khu vực Đồng bằng sông Cửu Long và trên cả nước.

Trong đó, ngày 15 và 16/9, hội nghị đề cập đến các kiến thức mới, được sắp xếp cụ thể theo các chuyên đề: nhồi máu não, xuất huyết não, bệnh lý mạch máu não-tủy. Song song đó các chuyên gia sẽ cùng người tham dự thảo luận về những ca lâm sàng-live cases. “Đặc sản” của khoá học là chương trình đào tạo thực hành các ca lâm sàng (đặt stent nội sọ, stent chuyển dòng…) và thực hành can thiệp lấy huyết khối trên động vật - animal lab diễn ra vào ngày cuối cùng của hội nghị.