I. ĐẠI CƯƠNG
Suy hô hấp trong SXH Dengue thường là hậu quả của sốc kéo dài.

II. NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP
1. Quá tải: do truyền dịch nhanh, nhiều hơn mức độ thất thoát huyết tương.
2. Tràn dịch màng phổi, màng bụng lượng nhiều.
3. Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).
4. Toan chuyển hóa: do sốc kéo dài gây thiếu oxy mô.
5. SXH Dengue dạng não.

- Siêu âm ngực, bụng: mức độ tràn dịch màng phổi-màng bụng, dấu lá cờ bay, cơ hoành kém di động.
- Khí máu động mạch: PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg, toan chuyển hóa.
- Đánh giá tình trạng đông máu: PT, aPTT, fibrinogen, D-dimer.

IV. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị:
- Hỗ trợ hô hấp: thở oxy, NCPAP, đặt nội khí quản thở máy sớm.
- Điều trị nguyên nhân.

2. Hỗ trợ hô hấp

a. Thở oxy cannula:

- Chỉ định:
+ Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng.
+ Thở nhanh.
+ Rút lõm ngực.
+ Tím tái, SpO2 ≤ 92% , xem xét thở CPAP sớm.

- Kỹ thuật :
+ Bắt đầu 3 lít /phút.
+ Sau đó tăng dần tối đa 6 lít/phút.
+ Giữ SpO2 ≥ 95 %.

b. Thở NCPAP:

- Chỉ định:
+ Thở oxy cannula còn gắng sức hoặc SpO2 < 95%. + Quá tải dịch. + Phù phổi. – Kỹ thuật : + Bắt đầu áp lực 6 cmH2O và FiO2 40-60%. + Sau đó tăng dần áp lực tối đa 10cmH2O và FiO2 80%. + FiO2 có thể tăng đến 100% nếu bệnh nhân cải thiện tốt và không sốc. + Giữ SpO2 ≥ 95 %. c. Đặt NKQ, giúp thở: – Chỉ định: + Thất bại với CPAP. + Đang thở CPAP + sốc diễn tiến không thuận lợi + tổn thương gan nặng (men gan tăng > 1000 đv/L hoặc tăng dần).

+ Đang sốc còn thở nhanh, rút lõm ngực với NCPAP kể cả khi SpO2 ≥ 95 %, (tốc độ dịch ≥ 7ml/kg/g trong nhiều giờ).

+ SXHD thể não suy hô hấp thất bại với thở oxy, ngưng thở hoặc cơn ngưng thở.

Lưu ý: Không đợi đến khi bệnh nhân có cơn ngưng thở hoặc ngưng thở vì sẽ không thể đưa bệnh nhân ra sốc và chắc chắn tử vong do thiếu oxy nặng kéo dài tổn thương đa cơ quan không hồi phục. Thở máy sớm sẽ đảm bảo được vấn đề cung cấp oxy và thông khí giúp cải thiện cung lượng tim, giảm nhu cầu biến dưỡng, vì thế tỉ lệ ra sốc sẽ cao hơn.

- Kỹ thuật đặt nội khí quản
+ Đặt NKQ qua đường miệng
+ Chuẩn bị bóng mask giúp thở, van PEEP, máy, ống hút đàm
+ Trước đặt NKQ: fentanyl 1-2mcg/kg, phối hợp diazepam 0,2-0,3mg/kg hoặc midazolam 0,1-0,2mg/kg. Xem xét thuốc giãn cơ khi cần.
+ Kỹ thuật đúng, nhẹ nhàng, tránh sang chấn, gây chảy máu.
+ Bóp bóng PEEP 8-10cmH2O

- Kỹ thuật thở máy:
+ Mục tiêu: đạt SpO2 ≥ 95% và áp lực đường thở trung bình tránh được tổn thương do áp lực.
+ Cài đặt thông số ban đầu:
• Chế độ: kiểm soát áp lực hoặc kiểm soát thể tích điều hòa áp lực (pressure regulated volume control).
• IP: 16 - 20 cm H2O (mục tiêu đạt thể tích khí lưu thông: thấp 6-8 ml/kg, riêng sốt xuất huyết dạng não 10ml/kg).
• FiO2: 60- 100%.
• Tần số thở :
o 1 – 5 tuổi : 25 lần/phút.
o 6 -12 tuổi : 20 lần /phút.
o 12 tuổi : 15 lần/phút.
• I/E : 1/2 – 1/1
• PEEP : 8-10 cmH2O. Riêng sốt xuất huyết dạng não PEEP: 4 cmH2O

Lưu ý: một số trường hợp SXHD sốc sâu ngày sớm (N3,4), có biểu hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi lượng nhiều, được giúp thở sớm, cần thở máy áp lực cao, trì hoãn dẫn lưu màng bụng để ổn định tình trạng sốc.

- Điều chỉnh thông số thở máy
Sau đó, điều chỉnh thông số theo đáp ứng lâm sàng, khí máu. Trong trường hợp ARDS nên sử dụng PEEP cao 10-15 cmH2O để giữ FiO2 < 60% và PIP 35-45 cmH2O để tránh tổn thương phổi. Mục tiêu đạt SpO2 ≥ 94% hoặc PaO2 70-100mmHg và PaCO2: 55mmHg

- Cai máy thở :
Thường thời gian thở máy trong SXH ngắn 3-5 ngày
Phương pháp cai máy: bắt đầu với chế độ SIMV + PS, sau đó CPAP qua NKQ, sau đó NCPAP.

3. Điều trị nguyên nhân:
a. Quá tải, phù phổi
- Nằm đầu cao.
- Điều chỉnh tốc độ dịch, ngưng dịch nếu phù phổi.
- NCPAP.
- Dobutamine.
- Furosemide: cân nhắc nếu bệnh nhân đang sốc ở ngày thứ 6 hoặc thứ 7 của bệnh.

b. Toan chuyển hóa

- Chỉ định bù Bicarbonate:
• Toan chuyển hóa khi: pH < 7,3 hoặc HCO3 < 17 mmol/L.
• Toan chuyển hóa kèm PaCO2 < 25 mmHg. – Bicarbonate 1 mEq/kg TMC, sau đó kiểm tra khí máu và điều chỉnh tiếp. c. Chống phù não nếu có trong sốt xuất huyết dạng não. d. Chọc hút và dẫn lưu màng bụng – Chỉ định: khi có đủ 3 tiêu chuẩn sau: 1. Suy hô hấp không đáp ứng với thở NCPAP. 2. Tràn dịch màng bụng: siêu âm lượng dịch ổ bụng nhiều, cơ hoành nâng cao và kém hoặc không di động. 3. Áp lực bàng quang > 27 cmH2O.

Lưu ý:
+ Trong trường hợp vừa có tràn dịch màng phổi và màng bụng lượng nhiều nên chọc hút màng bụng trước vì ít tai biến hơn.
+ Trì hoãn CDDL ổ bụng ở bệnh nhân SXHD sốc sâu ngày sớm (vào sốc trước ngày 4 tính đủ 24 giờ) và
o Thở máy kiểm soát được tình trạng suy hô hấp.
o Áp lực tưới máu ổ bụng ≥ 60mmHg.
o Nước tiểu ≥ 1ml/kg/g, creatinin máu không tăng, men gan không tăng.
o Thời gian truyền dịch < 24-30 giờ, tốc độ dịch còn ≥ 10ml/kg/giờ, cố gắng giảm được tới 7.5ml/kg/ giờ × 3-4 giờ
o Không có biểu hiện chèn ép: Môi đầu chi tím tái nhẹ, Da mặt tím tái nhẹ mặc dù SpO2 98-100%.
- Kỹ thuật :
* Chuẩn bị:
+ Kim luồn số 18 - 20 G, tạo các lỗ nhỏ xung quanh đầu kim.
+ Tư thế: nằm ngữa, đầu cao.
+ Siêu âm ước lượng độ dày thành bụng.

* Tiến hành:
+ Vị trí: đường giữa 2cm dưới rốn.
+ Để kim thẳng góc với mặt da, giữ đốc kim tì vào lòng bàn tay, đâm gọn dứt khoát vừa vượt qua chiều dày thành bụng, thấy dịch ổ bụng chảy ra ở đốc kim.
+ Rút nòng kim cùng lúc đẩy nhẹ catheter vào sâu trong khoang màng bụng.
+ Gắn vào hệ thống dẫn lưu ổ bụng kín (dùng túi dẫn lưu kín nước tiểu).
+ Dẫn lưu dịch ổ bụng ra mỗi lần 5-10ml/kg đến khi cải thiện tình trạng suy hô hấp. Khóa dẫn lưu dịch ổ bụng.
+ Khi không cần dẫn lưu dịch ổ bụng nữa, rút kim luồn, ấn chặt, băng ép, giữ 30-60 phút để tránh chảy máu.

* Theo dõi: M, HA, NT, SpO2 trước, trong và sau khi chọc hút.
e. Chọc hút màng phổi:

- Chỉ định: khi có đủ 3 tiêu chuẩn sau
1. Phế âm giảm hoặc mất hẳn.
2. Suy hô hấp không đáp ứng với NCPAP và chọc hút màng bụng (khi có chỉ định).
3. X-quang: mờ hơn ½ hoặc toàn bộ phế trường và/hoặc siêu âm: lượng dịch màng phổi nhiều hoặc phổi bị co nhỏ lại (dấu hiệu cờ bay).

Lưu ý: nếu có điều kiện thở máy nên hạn chế chỉ định chọc hút màng phổi, để tránh tai biến tràn máu màng phổi, có thể dẫn đến tử vong.

- Kỹ thuật :

* Chuẩn bị:
+ Kim luồn số 18 – 20 G
+ Tư thế: nằm đầu cao, cánh tay bên chọc dò nâng cao.
+ Siêu âm ước lượng độ dày thành ngực tại vị trí dự định chọc.

* Tiến hành:
+ Vị trí: khoảng liên sườn 4- 5; đường nách giữa; ngang vú.
+ Để kim thẳng góc với mặt da, giữ đốc kim tì vào lòng bàn tay, đâm gọn dứt khoát vào khe liên sườn, bờ trên xương sườn dưới vừa vượt qua chiều dày thành ngực thấy dịch màng phổi chảy ra ở đốc kim.
+ Rút nòng kim cùng lúc đẩy nhẹ catheter vào sâu trong khoang màng phổi, gắn 3 chia có dây vào ống tiêm.
+ Hút dịch qua ống tiêm hoặc để chảy chậm.
+ Khi ít dịch chảy ra, rút kim luồn, ấn chặt, băng ép, ấn giữ 30 – 60 phút để tránh chảy máu.
+ Không lưu kim chọc dò.

* Theo dõi M, HA, NT, SpO2 trước, trong và sau khi chọc hút.

V. THEO DÕI:
- M, HA, NT, SpO2 liên tục qua Monitor cho đến khi ổn định.
- Biến chứng chọc dò: chảy máu, tụt huyết áp, phù phổi.
- Khí máu, đánh giá toan kiềm, oxy máu mỗi 6 giờ đến khi ổn định.

LƯU ĐỒ TIẾP CẬN TÌM NGUYÊN NHÂN
SUY HÔ HẤP TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SUY HÔ HẤP

BV Nhi đồng Thành phố