Bệnh nhân lao AFB dương tính bị suy thận và xơ gan điều trị như thế nào?

Câu hỏi

Thưa bác sĩ, Chồng tôi bị suy thận đang lọc thận; bị lao AFB dương tính, uống thuốc lao 2 tháng; bị vàng da, hôn mê nên tôi tự ý ngưng thuốc. Vừa rồi vì do uống thuốc lao nên bị xơ gan, còn bù viêm gan B, đang uống thuốc Hepbest được 1 tuần thì ngủ li bì, đau dạ dày và vùng gan, tái khám gan thì bác sĩ Bệnh viện Nhiệt Đới chuyển qua Phạm Ngọc Thạch chữa lao. Đến Phạm Ngọc Thạch cũng bị từ chối vì gan bị xơ, không uống thuốc lao được. Hiện tại tôi hoang mang lắm, không biết nên điều trị bệnh chồng tôi như thế nào? Xin bác sĩ hướng dấn tôi nên chữa bệnh nào trước? Hiện nay chồng tôi vẫn còn mệt, khó thở, ngủ li bì, tiêu chảy.

Trả lời

ThS.BS Võ Thị Tố Uyên

Bác sĩ - Bệnh viện Thống Nhất, TPHCM

Bệnh nhân lao AFB dương tính bị tổn thương gan thận. Ảnh minh họa - Nguồn Internet

Chào chị,

Về vấn đề điều trị lao cho người mắc bệnh gan và bệnh thận giai đoạn cuối thật sự rất khó khăn. Về nguyên tắc, bệnh nhân phải được điều trị nội trú tại bệnh viện, theo dõi sát chức năng gan trong suốt quá trình điều trị. Phác đồ điều trị sẽ do bác sĩ chuyên khoa quyết định tuỳ khả năng dung nạp thuốc của người bệnh.

Bệnh nhân có bệnh gan mạn tính có thể chuyển qua các thuốc chuyển hoá qua thận, nhưng các thuốc này thường độc thận nên cần cân nhắc. Như vậy trong trường hợp của chồng chị, bệnh thận đã được chạy thận nhân tạo, do đó có thể cân nhắc chuyển phác đồ sang các thuốc ít độc gan và chuyển hoá qua thận. Giai đoạn trước có lẽ do bệnh gan trở nặng nên bác sĩ ở bệnh viện Phạm Ngọc Thạch tạm thời cho ngưng thuốc để chờ hồi phục.

Hiện tại nếu bệnh lý gan đã ổn hơn, chị nên đưa chồng tới nhập viện tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch để được theo dõi và điều trị tiếp.

Thân mến!

Mời tham khảo thêm:

>> Hôn mê sau khi uống thuốc điều trị lao trên nền bệnh suy thận, xử trí như thế nào?

>> Điều trị lao phổi AFB dương tính có ảnh hưởng thận không?

* Người bệnh lao có bệnh lý gan

Nếu người bệnh lao có tổn thương gan nặng từ trước phải được điều trị nội trú tại bệnh viện và theo dõi chức năng gan trước và trong quá trình điều trị. Phác đồ điều trị sẽ do bác sĩ chuyên khoa quyết định tùy khả năng dung nạp thuốc của người bệnh. Sau khi người bệnh dung nạp thuốc tốt, men gan không tăng và có đáp ứng tốt về lâm sàng thì có thể chuyển điều trị ngoại trú và theo dõi chặt chẽ.

Đối với người bệnh lao có bệnh gan mạn tính, nếu chức năng gan bình thường có thể tiếp tục điều trị và không cần thiết xét nghiệm trừ khi bệnh nhân có triệu chứng của nhiễm độc gan; nếu men gan cao ít hơn 2 lần giới hạn trên của mức bình thường và không kèm theo triệu chứng nhiễm độc gan thì bệnh nhân có thể được bắt đầu điều trị nhưng phải theo dõi đánh giá triệu chứng của nhiễm độc gan và các chỉ số men gan hàng tháng; nếu men gan cao trên 2 lần giới hạn trên của mức bình thường thì ngừng điều trị lao và phải tiếp tục quản lý tại bệnh viện.

Đối với người bệnh lao có viêm gan cấp tính, vừa mắc bệnh lao và đồng thời vừa mắc bệnh viêm gan cấp tính như viêm gan siêu vi cấp tính không liên quan đến lao hoặc điều trị lao. Việc đánh giá lâm sàng rất cần thiết trong việc đưa ra quyết định điều trị. Trong một số trường hợp có thể trì hoãn việc điều trị bệnh lao cho đến khi bệnh viêm gan cấp tính đã được điều trị ổn định. Trong trường hợp cần thiết phải điều trị bệnh lao trong viêm gan cấp tính, viêm gan không ổn định hoặc tiến triển như có men gan cao gấp 3 lần mức ban đầu thì có thể cân nhắc một trong các lựa chọn tùy thuộc vào mức độ tiến triển. Mức độ tiến triển càng nặng thì phác đồ lựa chọn cần sử dụng càng ít thuốc độc đối với gan.

* Người bệnh được xác định có tổn thương gan do thuốc chống lao

Phải ngừng ngay việc sử dụng những thuốc lao gây độc cho gan, nên xem xét sử dụng thuốc Fluroquinolones nếu việc điều trị lao cần thiết; điều trị hỗ trợ chức năng gan cho đến khi men gan trở về lại chỉ số bình thường, hết vàng da; cần theo dõi lâm sàng và chỉ số men gan. Nếu không có đáp ứng hoặc có biểu hiện viêm gan do thuốc nặng thêm, phải chuyển bệnh nhân đến cơ sở chuyên khoa để điều trị.

* Người bệnh lao có suy thận

Dùng phác đồ 2RHZ/4RH điều trị tấn công kéo dài 2 tháng với thuốc Rifampicin (R), Isoniazid (H), Pyrazynamid (Z) uống hàng ngày và điều trị duy trì kéo 4 tháng với thuốc Rifampicin (R), Isoniazid (H) uống hàng ngày có thể áp dụng điều trị bệnh lao cho người bệnh suy thận. Các loại thuốc đầu tay như Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid và Ethionamide, Prothionamide hoàn toàn được chuyển hóa qua gan nên có thể được sử dụng một cách an toàn với liều bình thường ở những bệnh nhân có suy thận. Tuy nhiên, có thể thay đổi phác đồ điều trị và liều lượng khi có suy thận nặng. Thuốc Ethionamide và Prothionamide cũng được lựa chọn trong phác đồ điều trị ở bệnh nhân đa kháng thuốc có suy thận, nên hiệu chỉnh liều khi có suy thận nặng.

Đối với bệnh nhân suy thận nặng, chạy thận nhân tạo; trong suy thận nặng hiệu chỉnh liều thuốc chống lao điều trị là cần thiết và được tính theo độ thanh thải của Creatinin. Isoniazid đôi khi gây ra bệnh não ở những bệnh nhân có suy thận và trong những ngày chạy thận, vì vậy cần bổ sung điều trị Pyridoxine ngăn chặn bệnh thần kinh ngoại vi.

Trường hợp bệnh lao nặng nguy cơ cao, đe dọa tính mạng; phải lựa chọn lợi ích và nguy cơ, có thể lựa chọn Streptomycin và Ethambutol điều chỉnh liều là cần thiết trong suy thận, liều điều trị được tính theo độ thanh thải của Creatinin. Trong trường hợp cần thiết phải điều trị lao đa kháng thuốc, việc dùng thuốc chống lao hàng thứ hai cho bệnh nhân suy thận phải hết sức chú ý liều lượng và thời gian giữa các liều.

Câu hỏi liên quan