1. Điều trị nội khoa trước phẫu thuật nội soi u xơ kích thước lớn, đạt hiệu quả cao

Xin nhờ BS giải thích cụ thể thêm: U xơ tử cung trường hợp nào, kích thước ra sao thì điều trị nội khoa? Trong quá trình điều trị nội khoa này sẽ được theo dõi ra sao ạ?

BS.CK2 Nguyễn Bảo Trị - Phó Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Hùng Vương trả lời: Để điều trị u xơ tử cung, cần dựa vào 2 yếu tố: Thứ nhất, triệu chứng của bệnh nhân, vấn đề của bệnh nhân khi đến khám; thứ hai, đánh giá kích thước, vị trí, tiên lượng sản khoa của bệnh nhân.

Trong đó, trường hợp điều trị nội khoa là những người có các triệu chứng chưa đạt đến mức độ quá nặng, ảnh hưởng nghiêm trọng đến bệnh nhân như: tình trạng rong kinh, cường kinh chưa gây thiếu máu cho bệnh nhân; triệu chứng chèn ép chưa gây ứ nước ở thận độ 2, độ 3; triệu chứng chèn ép bàng quang chưa gây nhiễm trùng tiểu nặng hoặc triệu chứng chèn ép lên tĩnh mạch chủ chưa gây phù chân cho bệnh nhân. Các triệu chứng này nếu nằm trong mức độ cho phép, vẫn có chỉ định điều trị nội khoa.

Ngoài ra, có chỉ định điều trị nội khoa cho các trường hợp trước phẫu thuật nội soi u xơ tử cung kích thước lớn. Việc điều trị nội khoa giúp giảm kích thước u xơ tử cung, từ đó, phẫu thuật nội soi thuận lợi hơn, kết quả tốt hơn so với phẫu thuật mổ hở.

- Điều trị nội khoa sẽ kéo dài trong bao lâu thì người bệnh thấy ổn hoặc bình phục, thưa BS?

BS.CK2 Nguyễn Bảo Trị trả lời: Việc điều trị nội khoa cho bệnh nhân u xơ tử cung, thông thường sẽ áp dụng cơ chế progestin để ức chế sự phát triển của u xơ tử cung. Tuy nhiên, việc này không hoàn toàn làm u xơ tử cung mất đi hay thoái hóa, việc điều trị progestin chỉ giúp quá trình phát triển của u xơ tử cung chậm hơn.

Do đó, điều trị nội khoa u xơ tử cung được cho phép trong khoảng thời gian từ 3-6 tháng. Đồng thời, theo dõi theo phác đồ, tái khám 3-6 tháng để đánh giá lại mức độ và kích thước của u xơ tử cung, những đáp ứng điều trị của thuốc.

Ngoài nhóm progestin, hiện nay, phương pháp được sử dụng nhiều và dễ tiếp cận hơn là dụng cụ có vòng levonorgestrel. Ưu điểm của dụng cụ này là vừa có thể ngừa thai, đồng thời có nội tiết, mức độ tiếp cận gần với u xơ tử cung. Từ đó, tác dụng tại chỗ u xơ tử cung, đem lại hiệu quả ức chế liên tục u xơ tử cung. Thời hạn sử dụng vòng Mirena từ 3-5 năm. Việc theo dõi một vòng Mirena giống với vòng TCU (vòng đồng).

Ngoài ra, còn nhóm GnRH đồng vận để ức chế sự phát triển của trục hạ đồi tuyến yên, làm giảm sự phát triển của u xơ tử cung. Tuy nhiên, tác dụng phụ của thuốc này là làm bệnh nhân rơi vào tình trạng mãn kinh, gây các biến chứng như: bốc hỏa, loãng xương, những rối loạn vận mạch khác…

2. Cắt tử cung là phương pháp điều trị u xơ tử cung hiệu quả nhất

Trường hợp u xơ tử cung nào cần phải phẫu thuật, thưa BS? Nhờ BS chia sẻ thêm về ưu điểm và nhược điểm, hiệu quả cũng như nguy cơ tái phát của các phương pháp phẫu thuật u xơ tử cung hiện nay ạ?

BS.CK2 Nguyễn Đăng Quang - Trưởng khoa Phụ ngoại Ung bướu, Bệnh viện Hùng Vương trả lời: Trong điều trị u xơ, đầu tiên, cần xác định vị trí của u xơ tử cung và các triệu chứng gây ra (nếu có), từ đó đưa ra quyết định điều trị. Trong kế hoạch điều trị, bác sĩ cần tính đến nhu cầu sinh sản trong tương lai của người phụ nữ để lựa chọn phương pháp phẫu thuật.

Ngoài ra, trong việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật cần phụ thuộc vào các phương pháp kỹ thuật cao như: nội soi ổ bụng trong việc bóc nhân xơ, cắt tử cung. Đồng thời, để thực hiện được phẫu thuật nội soi, cần một đội ngũ bác sĩ có kinh nghiệm, được huấn luyện, đào tạo về kỹ năng nội soi ổ bụng.

Tiếp theo, cần xem xét tiền sử bệnh lý nội khoa của bệnh nhân, kết quả thăm khám của bác sĩ gây mê, nếu cho phép, các phẫu thuật viên mới có thể thực hiện cuộc mổ. Trường hợp không đủ điều kiện phẫu thuật do bệnh nhân phải điều trị bệnh lý nội khoa khác như: dùng thuốc kháng đông điều trị rối loạn đông máu; bệnh nhân mắc bệnh tim phối hợp… sẽ cần hội chẩn liên viện trong việc kết hợp xử lý bệnh nhân trên nền tảng nhiều bệnh nội khoa phối hợp và bệnh lý u xơ.

Xét đến vị trí u xơ, thứ nhất, nếu nằm tại cổ tử cung, thường sẽ nằm tại vị trí thấp, trường hợp này chỉ cần xử lý đơn giản bằng phương pháp cắt nhân xơ tại ngả âm đạo.

Thứ hai, nếu u xơ nằm trong lòng tử cung, bác sĩ sẽ sử dụng các phương pháp soi buồng tử cung để cắt nhân xơ nằm trong lòng. Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là nếu kích thước nhân xơ to hơn 4 phân, nằm tại vị trí L1, L2, sẽ không thể thực hiện phương pháp soi buồng tử cung để làm phẫu thuật cắt nhân xơ.

Nếu thực hiện, nguy cơ tai biến cho bệnh nhân rất cao như: tai biến soi buồng tử cung; thủng tử cung. Hoặc khi khối u quá lớn, thời gian thực hiện cắt nhân xơ ngả âm đạo qua soi buồng cần lượng nước lớn, tăng vấn đề hấp thụ dịch, gây phù phổi cấp, phù não, nguy hiểm cho bệnh nhân. Do đó, với các u xơ kích thước lớn, bác sĩ sẽ chọn phương pháp nội soi bụng hoặc bổ bụng hở để bóc nhân xơ.

Xét về ưu/nhược điểm của nội soi so với mổ hở để giải quyết bóc nhân xơ, phương pháp nội soi tối ưu hơn, thời gian nằm viện ngắn, vết mổ chỉ cần đục lỗ nhỏ trên thành bụng, ít xảy ra trường hợp nhiễm trùng vết mổ so với mổ hở.

Tuy nhiên, bất lợi của nội soi là khi gặp u xơ kích thước lớn, phương pháp này không thể thực hiện. Theo khuyến cáo, phương pháp phẫu thuật nội soi chỉ đáp ứng với những u xơ dưới 8-9 cm. Bởi vì, việc bóc tách u xơ lớn qua nội soi rất khó, phẫu trường bơm khí ổ bụng không đủ để làm việc. Đồng thời, các khối u lớn sẽ nghiêng về u ác nhiều hơn, khả năng diễn tiến ung thư cao. Vì vậy, nếu cố gắng nội soi sẽ tăng mối nguy hiểm cho bệnh nhân. Các trường hợp này, bác sĩ hướng đến mổ ngả bụng cho bệnh nhân.

Phương pháp mổ ngả bụng sẽ khắc phục tất cả các tình huống gặp phải khi khối u xơ kích thước lớn. Bên cạnh đó, nội soi còn có nhược điểm là không thể lấy toàn bổ khối u xơ cùng một lúc mà cần dùng đến máy bào mô. Điều này đứng trước nguy cơ nếu khối u xơ là ác tính, sử dụng máy bào mô sẽ làm rơi vãi các tế bào ung thư trong ổ bụng, gây nguy hiểm cho bệnh nhân, các tế bào từ đó lan tràn trong ổ bụng người bệnh.

Tóm lại, nội soi có nhiều ưu điểm, tuy nhiên, những nhược điểm của phương pháp này khá nguy hiểm. Vì vậy, khi gặp khối u quá lớn, u đang thoái hóa và nghi ác tính, nên hướng đến phẫu thuật mổ bụng hở để giải quyết khối u, tránh rơi vãi trong ổ bụng. Bởi vì, nếu sau khi mổ, khối u được kết luận ung thư, việc mổ mở trước đó sẽ tốt hơn cho bệnh nhân.

Những trường hợp khi đã bóc nhân xơ, trên thực tế, ngay cả phương pháp mổ ổ đa nhân xơ tại nhiều vị trí khác nhau, đặc biệt là các nhân xơ đoạn eo phình to, sẽ liên quan đến cấu trúc bàng quang, niệu quản, việc thực hiện mổ rất khó, không thể áp dụng phương pháp mổ nội soi mà cần tới mổ hở.

Đồng thời, sử dụng phương pháp đặt sonde JJ qua niệu quản, để khi phẫu thuật viên tiến hành mổ, xác định chính xác là niệu quản sẽ tránh được việc làm tổn thương niệu quản. Thực tế, sau khi bóc nhân xơ, có nhiều trường hợp không còn mô, tình huống này khả năng cao phải cắt bỏ cả tử cung.

Trước khi cắt tử cung, những khối u quá to hoặc đa nhân xơ to, bác sĩ sẽ tư vấn bệnh nhân về vấn đề bóc nhân xơ (nếu được), đặc biệt là các chị em còn nhu cầu sinh sản, bác sĩ sẽ cố gắng bảo tồn, trường hợp không thể giữ được, bác sĩ sẽ cắt bỏ tử cung.

Còn những trường hợp quyết định cắt tử cung ngay từ đầu, thường thuộc nhóm bệnh nhân trong độ tuổi tiền mãn kinh, hoặc mãn kinh, không còn nhu cầu sinh sản. Việc quyết định nội soi hay mổ ngả bụng sẽ dựa trên đánh giá các bệnh lý kết hợp u xơ như: bệnh lý vùng chậu, lạc tuyến dính nhiều, u quá to, u nằm tại các vị trí khó,… và đội ngũ bác sĩ đang có hiện tại trong bệnh viện để cân nhắc chọn lựa phương pháp mổ cắt tử cung.

Trong tất cả các phương pháp, cắt tử cung là cách điều trị hiệu quả nhất. Khi cắt tử cung, đồng nghĩa với việc đã điều trị dứt điểm, tử cung không còn trong cơ thể bệnh nhân, không có trường hợp tái phát u xơ xảy ra. Trừ trường hợp, khối u trước đó là ung thư sẽ tái phát lại khối u tại mỏm cắt hay các vị trí cắt trước đó.

Theo thống kê, tỷ lệ tái phát sau mổ bóc nhân xơ là 15%. Đặc biệt, trong những trường hợp bệnh nhân thực hiện kết hợp giải quyết điều trị vô sinh, bác sĩ khuyến cáo, nếu dự kiến điều trị vô sinh, sau khi lập kế hoạch điều trị, bác sĩ mới quyết đến kế hoạch bóc nhân xơ.

Do tỷ lệ tái phát sẽ xuất hiện trong vòng 5 năm, không nên bóc u xơ trước, điều trị vô sinh sau, vì sau một thời gian dài nếu u xơ tái phát sẽ ảnh hưởng đến điều trị vô sinh. Trường hợp này sẽ làm lỡ kế hoạch điều trị vô sinh của bệnh nhân.

Mặc dù tỷ lệ bệnh nhân có bầu lại sau khi bóc nhân xơ qua nội soi so với mổ ngả bụng, tình trạng vỡ tử cung ở bệnh nhân mổ nội soi cao hơn khoảng 0-10%, còn mổ ngả bụng bóc nhân xơ 0-4%. Tuy nhiên, việc này không có ý nghĩa thống kê. Tùy vào thời điểm, nhân lực hiện có, phẫu thuật viên đã được đào tạo, những u xơ có kích thước và vị trí thích hợp, có thể lựa chọn nội soi để tối ưu hơn so với phương pháp mổ ngả bụng.

>>> Phần 1: Khám phụ khoa định kỳ - Yếu tố quan trọng giúp phát hiện u xơ tử cung

>>> Phần 3: Ưu tiên điều trị hiếm muộn trước, u xơ tử cung sau

Chương trình Radar Sản phụ khoa do Bệnh viện Hùng Vương phối hợp cùng AloBacsi thực hiện, phát sóng định kỳ vào thứ 4 của tuần 1 và tuần 3 mỗi tháng trên các nền tảng của AloBacsi và Bệnh viện Hùng Vương.