“Điều trị đột quỵ là cuộc chạy đua giữa bác sĩ và tốc độ chết của nhu mô não”

Các bác sĩ can thiệp của Việt Nam không thua kém, thậm chí tốt hơn phương Tây

Cập nhật những tiến bộ mới trong điều trị đột quỵ, chuyên gia cho rằng, cửa sổ thời gian được xem là điều kiện cần để tiến hành điều trị tái thông cho bệnh nhân. Nhìn lại 10 năm trước, guideline năm 2015 cho phép thực hiện điều trị tái thông tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trong cửa sổ 4,5 giờ và lấy huyết khối dụng cụ trong 6 giờ. Tuy nhiên, ngày nay với sự phát triển của kỹ thuật hình ảnh học, cửa sổ này đã được mở rộng lên đến 24h và thậm chí là nhiều hơn nữa. Chủ tịch Hội Đột quỵ TPHCM dẫn chứng các nghiên cứu được thực hiện tại Việt Nam cũng như các nước trong khu vực cho thấy những cơ hội rộng mở này.  

Một nghiên cứu do PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng và các cộng sự thực hiện tại Bệnh viện Nhân dân 115, Bệnh viện An Bình và Bệnh viện Gia Định từ thời điểm bắt đầu sử dụng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch năm 2006. Kết quả nghiên cứu này ghi nhận, tỷ lệ bệnh nhân phục hồi tốt là 43%, tỷ lệ xuất huyết não sau khi sử dụng thuốc chỉ 4%, tỷ lệ tử vong chỉ 8%, trong khi so sánh với kết quả nghiên cứu của Hoa Kỳ lần lượt là 39%, 6% và 17%.

Đây là nghiên cứu đầu tiên trên bệnh nhân tại Việt Nam, vì vậy còn có sự dè dặt trong việc lựa chọn ứng cử viên (nhẹ, không có bệnh nhân lớn tuổi), tuy vậy hiện nay, chỉ định này mở rộng cho tất cả bệnh nhân và trường hợp lớn tuổi nhất được tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch tại Bệnh viện Nhân dân 115 là 103 tuổi.

Dẫn chứng thêm nghiên cứu khác, chuyên gia cho biết, PROSPR-SEA là nghiên cứu đầu tiên của Việt Nam mới công bố gần đây đã cho thấy rằng kỹ thuật lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học trong cửa sổ 8 giờ hoàn toàn khả thi và mang lại lợi ích cho bệnh nhân. Trước khi nghiên cứu PROSPR-SEA được công bố, hầu hết các thử nghiệm lâm sàng ủng hộ việc lấy huyết khối dụng cụ trong cửa sổ 8 giờ đều xuất phát từ nghiên cứu của Hoa Kỳ, châu Âu. Trong phân tích gộp, người ta thấy rằng chỉ có một số rất nhỏ các bệnh nhân ở châu Á và gần như không có bệnh nhân nào ở Đông Nam Á. “Trong khi đó, cơ chế đột quỵ của chúng ta với bệnh nhân phương Tây hoàn toàn khác nhau” - chuyên gia nói.

PROSPR-SEA với cỡ mẫu được thu thập tại 8 trung tâm đột quỵ lớn nhất (3 trung tâm tại Việt Nam là Bệnh viện Nhân dân 115, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Quân Y 103, cùng 2 trung tâm ở Singapore và 3 trung tâm ở Thái Lan), trên 183 bệnh nhân đột quỵ cấp trong cửa sổ 8 giờ có tắc động mạch lớn, tắc động mạch não giữa, tắc động mạch cảnh trong.

Đặc điểm nền của bệnh nhân ở 2 nhóm gần như không có sự khác biệt về mức độ nặng, tuổi cũng như các yếu tố khác cộng thêm (bệnh lý nền). Kết quả ghi nhận, tỷ lệ phục hồi tốt sau 3 tháng ở PROSPR-SEA đến 62% so với 46% trên nghiên cứu Hermes tổng hợp 6 thử nghiệm lâm sàng của Hoa Kỳ, châu Âu. Tỷ lệ xuất huyết liên quan đến kỹ thuật là 7,6%, cao hơn so với con số 4,4% của Hermes, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Điều quan trọng nhất là xuất huyết không làm ảnh hưởng đến kết cục chính của bệnh nhân. Ngoài ra, trên PROSPR-SEA tỷ lệ tử vong là 7,6% so với 15,3% so với Hermes.

PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng nhận định, các bác sĩ can thiệp của Việt Nam không thua kém, thậm chí còn tốt hơn so với các bác sĩ phương Tây khi nhìn vào tỷ lệ đạt được tái thông sau can thiệp, trong nghiên cứu PROSPR-SEA.

Mở rộng cửa sổ điều trị đột quỵ lên đến 24 giờ chỉ với CT, CTA

Chuyên gia cho rằng, vài trò quyết định để điều trị tái thông thành công không chỉ phụ thuộc vào tay nghề bác sĩ can thiệp mà còn nhiều yếu tố khác, đó là tái thông đúng thời gian, đúng thời điểm (càng sớm càng tốt, quan trọng hơn khi bệnh nhân còn vùng tranh tối - tranh sáng để có thể cải thiện).

May mắn là, ngày nay với sự tiến của hình ảnh học đã giúp bác sĩ trả lời những câu hỏi quan trọng - cần thiết trước khi đưa ra kế hoạch điều trị cho bệnh nhân (có phải đột quỵ không, đột quỵ nhồi máu não hay xuất huyết não). Thậm chí, hình ảnh học CT/MRI perfusion còn nhận định được vùng nhu mô não đã chết là bao nhiêu, đồng thời cho phép tiên lượng được vùng nhu mô não sẽ chết trong thời gian tới. Từ đó, bác sĩ sẽ có chiến lược rõ ràng để điều trị cho bệnh nhân.

Nếu chỉ dựa vào cửa sổ thời gian thông qua đồng hồ, bác sĩ sẽ đối diện với tình huống nhiều bệnh nhân đến sau 8 giờ và có thể bỏ lỡ cơ hội điều trị. Trong khi đó, khi có perfusion theo dõi diễn tiến của tắc động mạch não giữa thực tế ghi nhận diễn tiến phát triển của khối máu tụ khác nhau hoàn toàn ở từng bệnh nhân. Trong đó, 20% bệnh nhân thực sự không may mắn, bác sĩ có chạy cật lực thì kết cục cũng sẽ rất xấu, 30% bệnh nhân diễn tiến “êm” vừa phải và có đến 50% bệnh nhân diễn tiến “hòa bình”, sau 16 tiếng nhu mô não vẫn chưa chết nhiều. Điều này có được là bởi có những tuần hoàn bàng hệ.

PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng ví von, với CT (CT-Scan, CTA, CT perfusion) chỉ trong vòng “một nốt nhạc” giải quyết một loạt các vấn đề: loại trừ xuất huyết (CT-Scan), xác định tắc động mạch lớn (CTA), xác định lõi hoại tử, vùng tranh tối - tranh sáng (CT perfusion) mà không cần “đẩy bệnh nhân đi lòng vòng”. Khi đó, bác sĩ sẽ có giải pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ hoặc thậm chí tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, với cửa sổ đã được mở rộng có thể lên đến 24 giờ.

Chuyên gia cho biết thêm, MRI là kỹ thuật cực kỳ chính xác. Hóm hỉnh ví von, nếu CT như một “người bạn” (chính xác khoảng 80%) thì MRI như “người thân, người vợ” (chính xác khoảng 95%). Tuy vậy, nếu chúng ta sẽ khó nhận biết nếu bị lừa bởi những người có mức độ tin cậy cao, với MRI cũng như vậy.

Từ một trường hợp lâm sàng, chuyên gia “đánh động” về điều này. Bệnh nhân nam 67 tuổi (rung nhĩ, cao huyết áp), liệt 1/2 người sau khi ngủ dậy, thời gian bình thường gần nhất lúc 23g, được xác định tắc động mạch não giữa hoàn toàn. Tuy nhiên, MRI hoàn toàn bình thường và chỉ phát hiện tổn thương trên perfusion. Sở dĩ, bệnh nhân không có lõi hoại tử trên MRI là bởi tuần hoàn phụ chăm sóc rất chu đáo cho nhu mô não. Trong khi đó, thông qua perfusion phát hiện vùng thiếu máu rất rộng, bệnh nhân liệt nặng. Sau khi tái thông đã trả lại toàn bộ tưới máu bình thường cho nhu mô não.

Song, Chủ tịch Hội Đột quỵ TPHCM cũng nhấn mạnh rằng, nếu không có perfusion không phải là điều đáng lo. Ngày nay, các guideline đã cho phép mở rộng cửa sổ lên đến 24 giờ chỉ với CT, CTA mà không cần perfusion. Việc này sẽ mang lại lợi ích rất lớn cho người bệnh, PGS Huy Thắng nói.

Cửa sổ điều trị đột quỵ mở rộng đến 24 giờ, hay còn hơn thế nữa?

Từ tiền đề một bệnh nhân 34 tuổi vào Bệnh viện Nhân dân 115 tại thời điểm 36 giờ tính từ lúc khởi phát triệu chứng, NIHSS 9 điểm, liệt nặng, tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong và đã hồi phục ngoạn mục sau khi tái thông, PGS Huy Thắng và các cộng sự thực hiện nghiên cứu về tính an toàn, sự khả thi khi mở rộng cửa sổ vượt thời gian 24 giờ thường quy.

Kết quả đăng trên Tạp chí Đột quỵ quốc tế, mặc dù thời gian can thiệp ở nhóm vượt quá 24 giờ là 27 tiếng (gấp đôi thời gian so với nhóm thường quy 24 giờ - 14 tiếng) nhưng tỷ lệ hồi phục tốt là 50% (nhóm thường quy 24 giờ là 55%), ngoài ra không có bất kỳ biến cố về xuất huyết cũng như an toàn ở nhóm tiếp tục mở rộng cửa sổ thời gian.

Chuyên gia cho biết thêm, hiện nay có 2 thử nghiệm để mở rộng cửa sổ thời gian lên đến 72 giờ nhờ vào những tiến bộ của kỹ thuật hình ảnh học. Trước những thông tin đáng giá này, PGS Huy Thắng tin rằng, cửa sổ thời gian sẽ tiếp tục mở rộng cho bệnh nhân đột quỵ.

“Các bác sĩ can thiệp có thể tự hào rằng, việc can thiệp đột quỵ lấy huyết khối cho các bệnh nhân tắc động mạch lớn được xem là giải pháp điều trị mang lại lợi ích lớn nhất trong lịch sử y học. Bởi, trong 20 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp sẽ cứu sống được 1 bệnh nhân so với điều trị nội khoa, trong khi đó can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học trên tắc động mạch lớn chỉ cần 2,6 bệnh nhân là sẽ có 1 bệnh nhân tốt hơn”.

Chủ tịch Hội Đột quỵ TPHCM nhấn mạnh rằng, cửa sổ thời gian 3 giờ - 4,5 giờ - 8 giờ sẽ phải thay đổi. “Đây là những con số khô khan. Hiện nay, chúng ta có thể tiến hành can thiệp cho đến khi còn thấy được lợi ích vùng tranh tối - tranh sáng bệnh nhân vẫn còn sống. Nếu có điều kiện để ứng dụng kỹ thuật perfusion hay RAPID sẽ càng tốt, nhưng đó không phải là điều kiện để ngăn cản việc tiếp tục mở rộng cửa sổ thời gian điều trị cho bệnh nhân, chúng ta vẫn có thể tiến hành lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học chỉ với CT và CTA.

Các cửa sổ này không phải dành cho bác sĩ mà đó là thời gian của bệnh nhân. Bệnh nhân đến càng sớm phải được điều trị càng sớm, bởi vì điều trị đột quỵ là một cuộc chạy đua giữa một bác sĩ điều trị đột quỵ với tốc độ chết của nhu mô não” - chuyên gia đầu ngành về đột quỵ cho hay.

Tại hội nghị, PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng - Chủ tịch Hội Đột quỵ TPHCM, Phó Chủ tịch Hội Đột quỵ Việt Nam nhận định: "Hiếm có lãnh đạo Ngành y tế tỉnh nào lại thể hiện nhiều sự quan tâm đến đột quỵ như vậy. Nhờ đó, có đến 4 Trung tâm Đột quỵ lớn trong địa bàn tỉnh An Giang và tất cả đều đạt chuẩn (Vàng, Bạch kim, Kim cương) của Hội Đột quỵ Thế giới. Điều này sẽ mang lại lợi ích lớn cho cộng đồng, nhân dân tỉnh An Giang". Hội nghị khoa học "Mạng lưới cấp cứu đột quỵ Đồng bằng sông Cửu Long" do Sở Y tế An Giang, Bệnh viện Đa khoa Khu vực tỉnh An Giang phối hợp cùng Hội Đột quỵ TPHCM, Hội Đột quỵ Hà Nội, Hội Can thiệp Thần kinh TPHCM và Chương trình Angels tổ chức, thu hút sự chú ý của đông đảo cán bộ y tế trong lĩnh vực này khi quy tụ các chuyên gia đầu ngành về đột quỵ, thần kinh, hồi sức cấp cứu và phục hồi chức năng. Đặc biệt trong khuôn khổ hội nghị còn diễn ra lễ ký kết hợp tác chuyên môn, đào tạo, nghiên cứu khoa học của BVĐK Khu vực tỉnh An Giang với Trung tâm Đột quỵ Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội), Bệnh viện Nhân dân 115 (TPHCM), Bệnh viện S.IS (Cần Thơ) mở ra chiến lược phát triển mạng lưới đột quỵ tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long. >>> Quyết tâm xây dựng mạng lưới cấp cứu đột quỵ Đồng bằng sông Cửu Long, tăng cơ hội cứu sống bệnh nhân