Cập nhật chiến lược xử trí các thất bại trong điều trị viêm gan B mạn tính

Thất bại điều trị viêm gan B biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau

Báo cáo tại hội nghị “Những vấn đề cập nhật về viêm gan virus B mạn” do Hội Gan Mật TPHCM tổ chức, BS.CK2 Đào Bách Khoa - Trưởng khoa Nhiễm A, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TPHCM nhấn mạnh mục tiêu chính của điều trị viêm gan siêu vi B là ức chế lâu dài sự sao chép của virus, bình thường hóa men gan, cải thiện tình trạng viêm gan và xơ hóa gan. Không những thế, việc điều trị nhằm ngăn ngừa tiến triển thành suy gan, ung thư gan và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.

Bộ Y tế Việt Nam trong phác đồ điều trị ban hành năm 2019 cũng đã nhấn mạnh các mục tiêu này, đồng thời đưa ra định hướng cụ thể: ức chế sự sao chép virus một cách bền vững, cải thiện chất lượng sống, dự phòng xơ gan và các biến chứng, dự phòng lây truyền mẹ sang con và ngăn chặn các đợt bùng phát viêm gan.

Từ năm 2017, Hiệp hội Gan Châu Âu đã loại bỏ Interferon ra khỏi các khuyến cáo điều trị và thay thế bằng thuốc kháng virus có hiệu lực cao như tenofovir alafenamide (TAF). Tuy nhiên, kể từ năm 2016 đến nay vẫn chưa có đột phá điều trị mới thực sự thay đổi cục diện.

BS.CK2 Đào Bách Khoa lưu ý việc thất bại điều trị viêm gan B có thể biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau bao gồm: Không đáp ứng virus ban đầu (HBV DNA không giảm ít nhất 1 log10 sau 3 tháng điều trị); Đáp ứng virus một phần (Sau 12 tháng điều trị, HBV DNA vẫn còn dương tính); Tái bùng phát virus (VBT) - tải lượng virus tăng trở lại trên 1 log10 so với mức thấp nhất từng đạt được trong quá trình điều trị).

Vị diễn giả thông tin thêm một số hiệp hội y khoa cũng sử dụng các tiêu chí sinh hóa để đánh giá thất bại điều trị, chẳng hạn như Hiệp hội Gan Hoa Kỳ định nghĩa thất bại sinh hóa khi ALT tăng hơn 40% so với giới hạn bình thường ở nam, hoặc trên 25 U/L ở nữ.

Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2024 đã đưa ra quan điểm mở rộng, đặc biệt trong bối cảnh thiếu xét nghiệm HBV DNA. Theo đó, nghi ngờ thất bại điều trị nếu sau 3 tháng mà HBV DNA không giảm được 1 log10 hoặc men gan ALT tiếp tục tăng dai dẳng.

Có nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Về phía virus, tải lượng HBV DNA ban đầu cao hoặc bệnh nhân có HBeAg dương tính thường đáp ứng kém hơn. Tại Việt Nam, người bệnh chủ yếu mang genotype C là một chủng virus có tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh thấp, làm giảm khả năng kiểm soát bệnh. Ngoài ra, một số đột biến kháng thuốc có thể đã tồn tại từ trước khi điều trị.

Về phía người bệnh, BS.CK2 Đào Bách Khoa nhận định: “Tuân thủ điều trị kém là nguyên nhân phổ biến, thường bắt nguồn từ nhận thức chưa đầy đủ, do hoàn cảnh kinh tế khó khăn, hoặc các yếu tố xã hội như quên uống thuốc, lo ngại tác dụng phụ. Những yếu tố này đều có thể dẫn tới bùng phát virus và thất bại điều trị”.

Bên cạnh đó, vị chuyên gia cho biết người bệnh có miễn dịch suy giảm (như đồng nhiễm HIV), xơ gan tiến triển, bệnh thận mạn tính hoặc đang dùng thuốc ảnh hưởng đến nồng độ thuốc kháng virus cũng là những đối tượng dễ gặp thất bại điều trị.

Ngoài ra, tại một số cơ sở y tế tuyến dưới, việc sử dụng các thuốc có rào cản kháng thấp như Lamivudine hoặc Telbivudine có thể dẫn đến kháng thuốc và bùng phát virus nghiêm trọng. Ghi nhận tại một khoa điều trị cho thấy có đến 70% trường hợp bùng phát virus dẫn đến suy gan nặng và tử vong.

Xây dựng chiến lược xử trí thất bại điều trị

BS.CK2 Đào Bách Khoa phân tích việc quản lý thất bại điều trị cần tiếp cận hệ thống theo các bước:

- Bước 1: Xác nhận lại thất bại bằng cách định lượng lại HBV DNA, đánh giá men gan và loại trừ nguyên nhân khác.

- Bước 2: Đánh giá kỹ lưỡng mức độ tuân thủ điều trị là một bước không thể bỏ qua.

- Bước 3: Xét nghiệm đột biến kháng thuốc (genotype) trong trường hợp không đáp ứng kéo dài hoặc thất bại đa phác đồ.

- Bước 4: Lựa chọn phác đồ cứu vãn hợp lý, ưu tiên thuốc có hiệu lực mạnh, rào cản kháng cao và không bị kháng chéo.

Nếu bệnh nhân kháng Lamivudine hoặc Telbivudine, nên chuyển sang Tenofovir. Hoặc nếu đã kháng Entecavir, có thể phối hợp Tenofovir + Entecavir hay chuyển sang Tenofovir đơn trị. Với các trường hợp kháng Tenofovir (rất hiếm), việc phối hợp TDF/TAF và Entecavir là lựa chọn cần xem xét,  kết hợp hội chẩn chuyên gia và cân nhắc thử nghiệm lâm sàng.

Đáng chú ý, trong trường hợp bùng phát virus do không tuân thủ điều trị, chỉ cần tư vấn, giáo dục người bệnh và tiếp tục theo dõi nếu tải lượng virus giảm trở lại mà không cần đổi thuốc.

Giảm thất bại trong điều trị từ việc quản lý ở các nhóm bệnh nhân đặc biệt

BS.CK2 Đào Bách Khoa đặc biệt chú trọng ở trường hợp bệnh nhân xơ gan, việc điều trị phải hết sức chủ động vì nguy cơ tiến triển nhanh và tử vong cao. Cần ưu tiên dùng thuốc có hiệu lực cao như TDF, TAF hoặc ETV và theo dõi chặt chẽ tình trạng gan.

Đối với phụ nữ mang thai, nếu tải lượng HBV DNA cao (> 200.000 IU/mL), nên bắt đầu điều trị bằng TDF từ tuần thai 24-28 để dự phòng lây truyền mẹ sang con. Tránh dùng Entecavir vì không an toàn cho thai kỳ.

Với bệnh nhân đồng nhiễm HIV, cần dùng phác đồ ARV có hoạt tính kép chống cả HIV và HBV như TDF + Lamivudine hoặc Emtricitabine. Nếu nghi ngờ kháng Tenofovir, có thể phối hợp thêm Entecavir.

Ở bệnh nhân đồng nhiễm HCV, cần điều trị HBV bằng NUCs song song hoặc trước khi điều trị HCV để tránh bùng phát virus.

Trong trường hợp đồng nhiễm HDV là một loại virus cần HBV để nhân lên cần dùng Interferon đặc hiệu cho HDV, đồng thời điều trị HBV bằng NUCs để hạn chế nguồn HBsAg.

Vị chuyên gia đúc kết việc thất bại điều trị viêm gan B là một thực tế lâm sàng thường gặp, chủ yếu do kháng thuốc và không tuân thủ trong điều trị. Tuy nhiên khi có sử dụng các thuốc kháng virus như TDF, TAF và ETV, kết quả điều trị đã cải thiện đáng kể, tuy nhiên tỷ lệ mất HBsAg vẫn còn thấp.

BS.CK2 Đào Bách Khoa kỳ vọng trong tương lai, việc phát triển các thuốc mới hướng đến nhiều cơ chế khác nhau, kể cả miễn dịch là bước đi quan trọng giảm tỷ lệ biến chứng ở bệnh nhân. Bên cạnh đó, cần đẩy mạnh nghiên cứu các dấu ấn sinh học tiên lượng và tăng cường các biện pháp hỗ trợ tuân thủ điều trị để tối ưu hoá hiệu quả lâu dài.

>>> Những xu hướng mới trong điều trị và kiểm soát biến chứng viêm gan virus B mạn

>>> Viêm gan B trên bệnh nhân hóa trị: Nguy cơ bị bỏ quên nhưng hoàn toàn có thể kiểm soát