Trước khi quyết định điều trị chống đông, phải khảo sát bệnh nhân thật sự có huyết khối hay không

Trong phiên “Can thiệp mạch máu não - Bệnh thần kinh”, TS.BS Trần Chí Cường - Giám đốc chuyên môn, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế S.I.S Cần Thơ chia sẻ về vấn đề “Can thiệp lấy huyết khối tĩnh mạch nội sọ”. Ông nhấn mạnh, trước khi quyết định điều trị chống đông, phải khảo sát bệnh nhân thật sự có huyết khối hay không.

Về bệnh học của huyết khối sau tĩnh mạch nội sọ, biểu hiện lâm sàng có rất nhiều triệu chứng như đau đầu, động kinh, sốt kéo dài, bệnh lý nhiễm trùng… Theo ghi nhận, trong 3 năm gần đây sau đại dịch COVID-19 có sự gia tăng đáng kể bệnh lý huyết khối sau tĩnh mạch nội sọ, vấn đề này cũng được ghi nhận trên thế giới và tất cả các bệnh viện điều trị bệnh nhân mức độ nặng.

Trước đây, đối với phụ nữ mang thai hoặc phụ nữ uống thuốc ngừa thai, bệnh nhân có vấn đề nhiễm trùng nặng như áp xe não, bệnh lý nhiễm trùng tai mũi họng… có thể dẫn tới huyết khối sâu tĩnh mạch nội sọ, nhưng hiện nay vấn đề này có thể xảy ra trên nam giới trẻ tuổi, sức khoẻ bình thường, thậm chí có xuất hiện trên trường hợp trẻ em 4-5 tuổi tiền căn nhiễm COVID-19 sau đó mắc huyết khối tĩnh mạch nội sọ.

Sau những triệu chứng lâm sàng trên, vấn đề nghiêm trọng cuối cùng bệnh nhân có thể gặp phải là xuất huyết não và có đặc điểm riêng.

Đối với phác đồ điều trị huyết khối tĩnh mạch nội sọ, vị chuyên gia thông tin việc đầu tay là điều trị kháng đông. Đến một giai đoạn khi điều trị kháng đông không hiệu quả, vẫn có tình trạng chảy máu (xuất huyết não nhiều hơn sau điều trị kháng đông), bệnh nhân hôn mê sâu, bị tắc các xoang lớn có thể can thiệp được như xoang ngang, xoang đoạn đầu tĩnh mạch Galen, xoang sigma… bệnh nhân có bệnh lý nền không quá nặng, bệnh nhân trẻ, không có nguy cơ phẫu thuật cao, có thể xem xét điều trị tái thông tĩnh mạch.

Chẩn đoán hình ảnh can thiệp mạch điều trị được rất nhiều nguyên nhân gây xuất huyết não

Chủ đề “Xuất huyết não - Vai trò của can thiệp mạch” được TS.BS Trần Chí Cường tiếp tục bàn luận tại phiên báo cáo. Vị chuyên gia thông tin nguyên nhân của xuất huyết não là tăng huyết áp. Trong trường hợp này, can thiệp mạch không có vai trò gì, chỉ có thể điều trị nội khoa và vai trò của ngoại khoa trong trường hợp bệnh nhân xuất huyết não nặng, chèn ép.

Chuyên gia nhấn mạnh những nguyên nhân không liên quan đến tăng huyết áp trong bài báo cáo này, trong đó có dị dạng mạch máu não, bệnh lý phình mạch máu não hoặc máu tụ dưới màng cứng tái lại nhiều lần… Ông thông tin thêm, trong trường hợp dẫn lưu dến lần thứ 2 - thứ 3 nhưng không hiệu quả, máu tái lập lại, cần chẩn đoán loại trừ xem xét bệnh nhân có tổn thương nội mạch ngoài não giữa trong bệnh cảnh rò động tĩnh mạch màng não giữa vào xoang dưới nhện hay không.

Đề cập đến trường hợp bệnh cảnh điển hình của xuất huyết liên quan đến tăng huyết áp, phần lớn nằm trong đầu não, màng não, nhân bèo, đồi thị… TS.BS Trần Chí Cường thông tin về một ca lâm sàng là bệnh nhân nam sinh năm 1992, đến bệnh viện vì đau đầu, sau đó bệnh nhân được khám và điều trị tại phòng mạch 3 ngày, đến ngày thứ 4 bệnh nhân được đưa đi cấp cứu và chẩn đoán xuất huyết não do vỡ túi phình khổng lồ. Qua đó cho thấy, thời kỳ này chưa rõ nguyên nhân vì sao rất nhiều bệnh nhân trẻ bị đột quỵ, đặc biệt ở nhóm người dưới 40 tuổi.

Về vấn đề điều trị: Thứ nhất đối với vai trò can thiệp mạch trong điều trị mạch máu não, khi gặp trường hợp phình mạch máu khổng lồ, theo các phác đồ guidelines trên thế giới khuyến cáo nên xử trí sớm cho bệnh nhân. Các phương pháp can thiệp mạch hiện nay bao gồm đặt coils đối với trường hợp túi phình cổ hẹp, tuy nhiên trên thực tế, phần lớn bệnh nhân có túi phình khổng lồ cổ rộng, do đó đa số các trường hợp đặt stent và đặt coils hoặc đặt stent chuyển dòng.

Về xuất huyết khoang dưới nhện, hiện nay có 2 phương pháp điều trị song song là can thiệp nội mạch đặt coils nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao. Tuy nhiên trong một số trường hợp vai trò của phẫu thuật kẹp clip vẫn được đặt ra hàng đầu trong trường hợp bệnh nhân có những vị trí túi phình nằm nông như vị trí động mạch não giữa hoặc bệnh nhân có kèm máu tụ.

Về bệnh lý rò động tĩnh mạch màng cứng, TS Cường cho biết đây là một trong những nguyên nhân dẫn đến xuất huyết não. Để chẩn đoán loại trừ việc bệnh nhân bị xuất huyết não liệu có liên quan đến rò động tĩnh mạch màng cứng, trên thực tế có nhiều trường hợp thông động tĩnh mạch ở nhóm bệnh nhân dưới 18 tuổi với các biểu hiện lâm sàng là động kinh, đau đầu, thần kinh khú trú. Những trường hợp này các bác sĩ có thể hoàn toàn điều trị khỏi cho bệnh nhân bằng can thiệp nội mạch.

Một khái niệm mới đối với các trường hợp máu tụ dưới màng cứng, đặc biệt gặp trong ngoại thần kinh nếu điều trị tái lại nhiều lần máu tụ dưới màng cứng, nhiều lần dẫn lưu không hiệu quả mà bị tái lập lại, nên nghĩ đến vấn đề rò động tĩnh mạch màng cứng của động tĩnh mạch màng não giữa.

Cuối cùng, TS.BS Trần Chí Cường nhấn mạnh, để chẩn đoán và tránh bỏ sót các nguyên nhân liên quan đến xuất huyết não, cần lưu ý đến các vấn đề ít gặp trên lâm sàng là những dị tật, dị dạng mạch máu não; đặc biệt là thông động tĩnh mạch nội sọ ở nhũ nhi và trẻ em đối với những dị tật động tĩnh mạch galen; vấn đề rò động tĩnh mạch màng cứng và rò động mạch màng não giữa; DVA, cavermoma hoặc u xuất huyết…

Vai trò của chẩn đoán hình ảnh, can thiệp mạch hiện nay có thể điều trị được rất nhiều cho bệnh nhân để tránh bỏ sót. Rò động tĩnh mạch màng cứng vùng lỗ chẩm là một trong các chẩn đoán rất hiếm gặp. Theo đó, nếu chụp DSA không tìm được vấn đề ở nội sọ, cần khảo sát kỹ lại vùng cổ của bệnh nhân.

Tác động của can thiệp nội mạch trên nhồi máu não cấp có lõi nhồi máu rộng

Bên cạnh những vấn đề được các chuyên gia bàn luận sôi nổi trên, ThS.BS Nguyễn Đào Nhật Huy - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế S.I.S Cần Thơ còn mang đến chủ đề “Tác động của can thiệp nội mạch trên nhồi máu não cấp có lõi nhồi máu rộng”.

Trong bài báo cáo, bác sĩ đã trình bày nghiên cứu do nhóm bác sĩ Bệnh viện Đa khoa Quốc tế S.I.S Cần Thơ thực hiện, đánh giá hiệu quả can thiệp mạch máu não trong 6 giờ đầu sau đột quỵ nhồi máu não diện rộng.

Bác sĩ cho rằng, nên cân nhắc tiến hành can thiệp nội mạch các bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc mạch máu lớn tuần hoàn trước có vùng tổn thương rộng dựa theo thang điểm DWI-ASPECTS từ 0-5 điểm nếu các bệnh nhân này nhập viện trong 6 giờ đầu từ thời điểm khởi phát.

Đồng thời, bác sĩ nhấn mạnh trước khi quyết định can thiệp nội mạch cấp cứu hay điều trị nội khoa tối ưu, cần xem xét các yếu tố: độ tuổi, mức độ tổn thương, vị trí tắc, nguy cơ xuất huyết não, phù não và phẫu thuật mở sọ giải áp.

>> Chuyển dạng chảy máu não: biến chứng cần cân nhắc khi điều trị tái thông đột quỵ nhồi máu não

>> Sa sút trí tuệ sau đột quỵ: có thể phòng ngừa được bằng cách loại trừ yếu tố nguy cơ và bổ sung cơ chất giúp giảm tổn thương não

>> Những phương pháp tiếp cận và xử trí biến chứng sau điều trị viêm tủy