1/4 bệnh nhân đã từng đột quỵ có nguy cơ tái phát

Mở đầu phiên 1 là bài báo cáo “Cập nhật điều trị đột quỵ từ các Hội nghị Đột quỵ trên thế giới năm 2023” của ThS.BS.CK1 Hồ Hữu Thật - Trưởng khoa Nội Thần kinh - Bệnh viện An Bình.

ThS.BS.CK1 Hồ Hữu Thật cho biết: “Trong gần 3 thập niên vừa qua, lĩnh vực đột quỵ, đặc biệt là đột quỵ cấp, điều trị tái thông đối với cửa sổ 4,5 giờ, tiêm huyết khôi tĩnh mạch, điều trị lấy huyết khối dụng cụ trong cửa sổ 24 giờ đối với đột quỵ cấp, nhồi máu não, tắc động mạch lớn đã có rất nhiều nghiên cứu và bước tiến vượt bật”.

Động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, động mạch thân nền là 3 động mạch rất quan trọng, để lại gánh nặng về bệnh tật và tử vong cao. Bên cạnh đó, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện và đạt tiêu chuẩn điều trị trong 24 giờ chỉ dao động từ 10 - 20% (tùy đơn vị), một số quốc gia tiến bộ có thể dao động 30%. Như vậy, còn tỷ lệ khá lớn các bệnh nhân không được điều trị vì vậy nỗ lực của chuyên khoa đột quỵ luôn được mở rộng trong cửa sổ trên 24 giờ.

1/4 bệnh nhân đã từng bị đột quỵ có nguy cơ tái phát. Đột quỵ tái phát sẽ gây ra những hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân và người nhà của họ như suy giảm chất lượng cuộc sống, gia tăng nguy cơ khuyết tật, gia tăng tử vong, tăng chi phí điều trị trong 24 tháng.

Trong đó, kháng tiểu cầu kép được chỉ định trong TIA nguy cơ cao hoặc đột quỵ nhẹ nhập viện trong vòng 24h hoặc đối với các bệnh nhân đột quỵ có hẹp động mạch nội sọ. Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não hoặc TIA Châu Á có tỷ lệ đột biến gen CYP2C19 cao và có thể làm tăng 2.3 - 10.2 lần nguy cơ tái đột quỵ so với bình thường.

Ngoài ra chuyên gia cũng cho rằng, có một số triển vọng về vai trò của thuốc bảo vệ tế bào thần kinh trong các hướng dẫn điều trị gần đây. Với những điểm mới trong năm 2023, cửa sổ đột quỵ trên 24 giờ đã có những dấu hiệu tích cực.

44% bệnh nhân bệnh mạch vành chưa được điều trị tối ưu và hơn 50% chưa tuân thủ điều trị

Chương trình được tiếp nối với bài báo cáo “Hội chứng mạch vành mạn - Từ lý thuyết đến thực hành lâm sàng” của BS.CK2 Bùi Thu Thảo, Bệnh viện An Bình.

BS.CK2 Bùi Thu Thảo chia sẻ, thiếu máu cơ tim cục bộ do tắc nghẽn động mạch vành lớn hoặc do rối loạn chức năng hệ thống tim mạch hoặc do cả 2 sẽ gây thiếu hụt tế bào năng lượng của tế bào cơ tim, dẫn đến rối loạn co bóp cơ tim và gây ra các cơn rối loạn nhịp, cụ thể gây ra bệnh cảnh lâm sàng chung gọi là “hội chứng mạch vành mạn”.

Trên thế giới có khoảng 82,6 triệu người mắc các bệnh lý tim mạch. Trong đó, tăng huyết áp là 76,4%. Bệnh mạch vành chỉ chiếm 1/5 tổng dân số mắc bệnh tim mạch (16,3% ) tuy nhiên lại chiếm 50% tỷ lệ tử vong trên tổng tất cả các bệnh lý trong 1 năm.

“Hiện nay, tại Việt Nam có khoảng 4 triệu bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn. Tuy nhiên, chỉ có khoảng 20% bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị. Trong đó, 44% bệnh nhân chưa được điều trị tối ưu và hơn 50% chưa tuân thủ điều trị. Đây là lý do bệnh mạch vành là bệnh lý chiếm tỷ lệ tử vong lớn nhất trong tất cả các bệnh lý tim mạch” - BS.CK2 Bùi Thu Thảo thông tin.

Thực tế điều trị giải quyết mảng xơ vữa không đồng nghĩa giải quyết dứt điểm tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ. Vì một số bệnh nhân có hẹp tắc động mạch vành đáng kể nhưng không có bằng chứng thiếu máu cơ tim trên phim chụp PET và ngược lại.

Mặc dù can thiệp tái tưới máu các động mạch vành thượng tâm mạc bị hẹp giúp cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống tốt hơn so với điều trị nội khoa tối ưu, tỷ lệ đau thắt ngực tái phát vẫn xảy ra ở 20 - 30% trong vòng 1 năm sau khi PCI thành công và lên tới 40% sau 3 năm. Thậm chí nhiều bệnh nhân đã được chụp và can thiệp mạch vành lại cho trường hợp đau thắt ngực tái phát tuy nhiên thường không phát hiện tái hẹp trong stent hay có tắc nghẽn mạch vành tồn dư.

Mục tiêu điều trị hội chứng mạch vành mạn tính: về tiên lượng, ngăn ngừa biến cố tim mạch; về chất lượng sống, giảm đau thắt ngực và thiếu máu cơ tim cục bộ.

Điều trị Nội khoa hội chứng mạch vành mạn: về tiên lượng, điều trị nhằm thay đổi các yếu tố nguy cơ như kiểm soát lipid máu, kiểm soát huyết áp, điều trị đái tháo đường và điều trị nhằm ngăn ngừa nhồi máu cơ tim và tử vong như chống kết tập tiểu cầu, các liệu pháp điều trị bổ sung; về chất lượng sống, điều trị nhằm kiểm soát triệu chứng.

Khuyến cáo chẩn đoán và quản lý hội chứng động mạch vành mạn, thứ nhất là chiến lược tiếp cận điều trị thuốc chống đau thắt ngực trong hội chứng mạch vành mạn nên được xem xét cá thể hóa và tùy thuộc đặc điểm cá thể người bệnh và các bệnh đồng mắc. Thứ hai, việc khởi trị có thể bắt đầu bằng sử dụng một thuốc hoặc kết hợp hơn một thuốc ngay từ đầu. Thứ ba, ưu tiên lựa chọn phối hợp một thuốc có tác động huyết động/nhịp tim với một thuốc tác động lên chuyển hóa tế bào cơ tim. Thứ tư, tần số tim khuyến cáo là 60 - 70 nhịp/phút.

“Hội chứng mạch vành mạn là bệnh sinh đa cơ chế. Vì vậy, phải tiếp cận đa chiều, trong điều trị nên phối hợp thuốc có cơ chế huyết động và thuốc có cơ chế chuyển hóa, thậm chí trên lâm sàng phối hợp tái tưới máu nhằm bảo vệ tế bào cơ tim. Tuy nhiên phải điều trị cá thể với tiêu chí từng bệnh nhân. Điều này có thể giúp giảm bớt tỷ lệ tư vong của bệnh nhân hội chứng mạch vành mỗi năm trong tổng số tử vong do các bệnh lý tim mạch” - chuyên gia nhấn mạnh.

3/4 bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị nhưng không đạt mục tiêu

ThS.BS Nguyễn Trường Duy - Đại học Y Dược TPHCM đem đến bài báo cáo “Vai trò ức chế men chuyển trong điều trị tăng huyết áp, cập nhật khuyến cáo và điều trị tăng huyết áp theo ESH 2023”.

ThS.BS Nguyễn Trường Duy nhận định: “Tăng huyết áp chưa bao giờ là câu chuyện cũ. Đây là bệnh lý có tỷ lệ kiểm soát kém, là vấn đề nan giải và thách thức. Đến thời điểm hiện tại, trên thế giới chỉ có 23% bệnh nhân tăng huyết áp có thể kiểm soát được huyết áp. 3/4 bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị nhưng không đạt mục tiêu và tỷ lệ tại Việt Nam còn thấp hơn”.

Nghịch lý trong chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp là rất dễ phát hiện nhưng thường không được phát hiện. Việc trị liệu đơn giản nhưng không được điều trị. Mặc dù, có thể khống chế được, tuy nhiên số bệnh nhân đạt được huyết áp mục tiêu lại không nhiều.

Ức chế men chuyển đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh trong các thử nghiệm có đối chứng với giả dược, tuy nhiên ức chế thụ thể thì không. Ức chế thụ thể được dung nạp tốt hơn, nhưng ức chế men chuyển có lợi ích cao hơn trong việc ngăn ngừa tử vong, đột quỵ và bệnh tim. Việc thay thế một ức chế thụ thể cho một thuốc ức chế men chuyển phải được cân nhắc khi có bằng chứng yếu hơn về hiệu quả của  các ức chế thụ thể liên quan đến kết quả tử vong và bệnh tật so với ức chế men chuyển.

Những điểm chính liên quan đến tác động hai chiều giữa COVID-19 và RAAS, trong đó, ACE2 là receptor cơ năng của SARS-CoV-2, virus gây COVID-19. Ức chế men chuyển trên lâm sàng không liên quan trực tiếp đến hoạt động của ACE2. ARBs gia tăng nhẹ sự xuất hiện và hoạt động của ACE2. Nghiên cứu hồi cứu tại 1 trung tâm trên 1,178 trường hợp nhập viện cho thấy việc sử dụng ức chế men chuyển/ức chế thụ thể không liên quan đến bệnh tật và tử vong do COVID-19. COVID-19 đặc biệt trầm trọng ở bệnh nhân có bệnh nền tim mạch, nguy cơ cao khi ngưng sử dụng thuốc RAAS.

ThS.BS Nguyễn Trường Duy khuyến cáo: “Trong tăng huyết áp thai kỳ, khi huyết áp ≥ 140/90 mmHg sẽ khởi trị. Tưới máu bánh nhau lệ thuộc vào huyết áp tâm trương, kiểm soát huyết áp trong thai kỳ không nên để huyết áp tâm trương thấp hơn 80 mmHg (sẽ gây giảm tưới máu của bánh nhau). Khi bệnh nhân tăng huyết áp thai kỳ có huyết áp từ 160/110 mmHg trở lên nên cho bệnh nhân nhập viện”.

Khoảng 50% bệnh nhân đái tháo đường mắc ít nhất 1 vấn đề về tim mạch

Ngoài ra hội nghị còn cập nhật các thông tin liên quan đến “SGLT2i: Từ dự phòng đến điều trị bệnh nhân tim mạch - chuyển hoá - thận” do TS.BS Trần Quang Nam - Trường khoa Nội tiết, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM trình bày.

Theo chia sẻ của chuyên gia, đái tháo đường vừa là căn nguyên, vừa là yếu tố thúc đẩy tiến triển bệnh lý tim mạch - thận. Tại thời điểm mới chẩn đoán có khoảng 1/2 bệnh nhân mắc ít nhất 1 bệnh tim mạch, 1/3 có biến chứng mạch máu nhỏ và khoảng 1/4 có biến chứng mạch máu lớn.

Bệnh nhân Châu Á có đặc điểm đái tháo đường xảy ra rất sớm và khả năng tiến triển thành các biến chứng tim mạch rất nhiều. Tỷ lệ bệnh nhân tim mạch dẫn đến tử vong cao và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân đái tháo đường. Khi tầm soát đái tháo đường, 50% bệnh nhân suy tim đã mắc đái tháo đường và xuất hiện suy thận mạn rất cao.

“Từ trước đến nay, thuốc điều trị đái tháo đường có sự thay đổi rất nhiều. Trước đây, thường căn cứ vào HbA1c, hiện nay để hướng dẫn điều trị còn dựa vào biến cố tim mạch xơ vữa, biến cố thận, biến cố suy tim để chọn lựa thuốc làm giảm biến cố để đem lại lợi ích cho người bệnh” - TS.BS Trần Quang Nam cho biết.

Bệnh tim mạch - chuyển hóa - thận có mối quan hệ chặt chẽ với nhau. Các thuốc SGLT2i chứng minh được hiệu quả bảo vệ tim - thận từ dự phòng tới điều trị cho các bệnh nhân tim mạch - chuyển hóa - thận. Trong đó, Dapagliflozin có bằng chứng trên phổ rộng bệnh nhân, giúp dự phòng biến chứng tim thận ở giai đoạn sớm (bệnh nhân với các yếu tố nguy cơ) và giảm tử vong khi đã có biến chứng suy tim, bệnh thận mạn.

60% bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng thần kinh ngoại biên

Bên cạnh đó, TS.BS Trần Quang Nam - Trưởng khoa Nội tiết, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM còn mang đến bài báo cáo về “Cập nhật đồng thuận IDF về tầm soát, chẩn đoán và điều trị bệnh lý viêm đa dây thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường”.

Đái tháo đường là bệnh mạn tính có thể gây ra tác động trên mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ. Biến chứng mạch máu nhỏ gồm bệnh võng mạc đái tháo đường, bệnh thận đái tháo đường, bệnh thần kinh ngoại biên đái tháo đường/bàn chân đái tháo đường; Biến chứng mạch máu lớn như đột quỵ, bệnh thiếu máu tim cục bộ, bệnh động mạch ngoại biên.

Bệnh thần kinh đái tháo đường bao gồm các biểu hiện lâm sàng khác nhau ảnh hưởng đến hệ thống thần kinh vận động cảm giác và/hoặc hệ thần kinh tự chủ. 60% bệnh nhân đái tháo đường đang điều trị tại các phòng khám có biến chứng về thần kinh ngoại biên. Gần 50% bệnh nhân biến chứng thần kinh ngoại biên đái tháo đường không có triệu chứng, 25% bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng đau do biến chứng thần kinh ngoại biên.

Chuyên gia kết luận: “Biến chứng thần kinh ngoại biên đái tháo đường rất thường gặp, làm tăng nguy cơ loét nhiễm trùng, đoạn chi, nhưng chưa được chẩn đoán và điều trị đầy đủ. Cần được sàng lọc ở bệnh nhân đái tháo đường định kỳ theo khuyến cáo.

Bên cạnh đó, điều trị đau do biến chứng thần kinh ngoại biên cần tiếp cận đa yếu tố, có thể kết hợp nhiều biện pháp. Các phương pháp điều trị bệnh sinh như alfa-lipoic axit (ALA), benfothiamine có bằng chứng hiệu quả và an toàn, ít tác dụng phụ”.