Ngưng tim ngoại viện được xem là nguyên nhân tử vong hàng đầu, tiên lượng sống còn kém

ThS.BS Giang Minh Nhật - Phó trưởng Khoa Hồi sức tim mạch, Bệnh viện Nhân dân Gia Định chia sẻ, biến cố đột tử do tim ngoại viện có tần suất thay đổi rất nhiều tùy vào từng khu vực và mỗi quốc gia, dao động khoảng từ 50 đến >100 trường hợp/ 100.000 người sinh sống mỗi năm. 

Trong đó tần suất đột tử do tim ngoại viện ở bệnh nhân lớn tuổi mỗi năm nhiều hơn so với những bệnh nhân trẻ. Tuy nhiên với các trường hợp bệnh nhân đột tử do tim ngoại viện dù ở khu vực hay quốc gia nào vẫn chiếm đến 20% trong tất cả các trường hợp tử vong tự nhiên và chiếm đến 50% tất cả các trường hợp tử vong tim mạch. 

Do đó ngưng tim ngoại viện được xem là nguyên nhân tử vong hàng đầu xét về mặt bệnh lý trong tất cả các nguyên nhân, phương thức tử vong khác nhau ở các bệnh lý khác nhau. Chính vì đặc điểm này khiến ngưng tim ngoại viện tạo thành chủ đề thời sự và vẫn rất nóng trong thời gian gần đây. 

Cụ thể, xuyên suốt 30 năm trong một đoàn hệ của Thuỵ Điển đã có cải thiện đáng kể tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ngưng tim ngoại viện nhưng trong thời điểm hiện tại, cứ 10 bệnh nhân ngưng tim ngoại viện đến nhập viện chỉ cứu được 1 bệnh nhân (tỷ lệ sống còn chỉ khoảng 10%), trong đó đối với bệnh nhân ngưng tim ngoại viện lớn tuổi, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân vẫn chưa cải thiện theo thời gian, giao động khoảng từ 95-99%. 

Câu chuyên về nguy cơ tử vong, tiên lượng xấu của ngưng tim ngoại viện không chỉ là vấn đề của Thuỵ Điển mà đối với các nước phát triển như Hoa Kỳ, Thuỵ Sĩ hoặc Úc có tỷ lệ tử vong do ngưng tim ngoại viện chiếm tới 85-90%. 

Đối với các nước phát triển tại khu vực châu Á như Singapore, Trung Quốc, tỷ lệ ngưng tim ngoại viện có thể lên đến 99% cho dù bệnh nhân đã được đến bệnh viện hồi sức. 

Đến thời điểm hiện tại, tiên lượng bất lợi của bệnh nhân ngưng tim ngoại viện chủ yếu do thời gian ngưng tim ngoài bệnh viện quá lâu, cho thấy chất lượng tiếp cận một bệnh nhân ngưng tim ngoại viện còn rất nhiều thử thách cần giải quyết. 

Các tổn thương cơ tim ở bệnh nhân sau ngưng tim sẽ hồi phục sau 2-3 ngày đầu

Vị chuyên gia đặc biệt nhấn mạnh tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ngưng tim ngoại viện phụ thuộc vào thời gian kể từ khi bệnh nhân ngưng tim cho đến khi được phát hiện, đồng thời còn phụ thuộc rất nhiều vào thời gian thực hiện hồi sức CPR. 

Theo thống kê ở những trường hợp hồi sức CPR từ 16 phút trở lên, có 99% bệnh nhân phục hồi tự nhiên nhưng vẫn phải sống đời sống thực vật. Vì vậy đối với những trường hợp bệnh nhân ngưng tim ngoại viện nhưng được phát hiện và hồi sức CPR hiệu quả, bệnh nhân ngưng tim do nguyên nhân là rối loạn nhịp thất (rung thất, nhanh thất) được sốc điện kịp thời, lúc này tiên lượng bệnh nhân phục hồi rất tốt. 

Ngược lại đối với những trường hợp bệnh nhân nếu để thời gian ngưng tim kéo dài, lactate bệnh nhân tăng, toan chuyển hóa máu nặng, khả năng bệnh nhân tử vong lên đến 90%. Bên cạnh đó, tiên lượng tử vong ở những trường hợp trường hợp bệnh nhân ngưng tim ngoại viện còn phụ thuộc rất nhiều vào tuổi và các bệnh lý đi kèm. 

Ngay cả khi một bệnh nhân ngưng tim ngoại viện được hồi sức, phục hồi tuần hoàn tự nhiên nhưng vẫn đi vào hội chứng sau ngưng tim, đây là hội chứng bệnh sinh phức tạp trong đó có rất nhiều cơ chế bệnh sinh cùng tiến triển song hành với nhau bao gồm các tổn thương tạng do thiếu máu cục bộ và tái tưới máu; rối loạn chức năng tim sau ngừng tim; tổn thương não sau ngừng tim. 

Đồng thời những tiến trình bệnh học của các nguyên nhân gây ra ngừng tim vẫn tiếp tục diễn tiến, chính yếu tố này làm hội chứng sau ngưng tim phức tạp hơn, đặc biệt là trong quá trình chăm sóc hồi sức. 

Những bằng chứng đang có hiện nay đối với tổn thương tạng đã có phương pháp can thiệp. Tuy nhiên đối với tổn thương do thiếu máu cục bộ có sử dụng dịch truyền và vận mạch kháng sinh là những phương thức cơ bản và đến nay vẫn chưa có bằng chứng kháng viêm. 

Đối với những trường hợp rối loạn chức năng tim và tổn thương cơ tim có thể sử dụng các thuốc tăng co bóp cơ tim hoặc hỗ trợ tuần hoàn cơ học. Đối với hạ thân nhiệt, đây là phương thức ngăn ngừa các tổn thương não sau ngừng tim. 

Tuy nhiên, vị chuyên gia cũng đưa ra lưu ý, song hành với các phương pháp trên, các bác sĩ cần nhớ tầm soát và điều trị triệt để nguyên nhân gây ra ngừng tim bởi vì một số trường hợp như nhồi máu cơ tim cấp, nếu can thiệp triệt để nguyên nhân sẽ cải thiện đáng kể tiên lượng người bệnh. 

Đối với các trường hợp ngưng tim ngoại viện hầu hết do tổn thương não thiếu oxy. Đặc biệt trong trường hợp này không chỉ có tổn thương não mà tất cả những tiến trình bệnh học của những tổn thương cơ quan khác nhau trong cơ thể đều có liên kết rất chặt chẽ, nếu phổi hỗ trợ không tốt, tiên lượng tim xấu, tổn thương não sẽ nặng nề hơn và có các tổn thương thứ phát liên quan đến não, từ đó đòi hỏi trong quá trình hồi sức cần có những mục tiêu điều trị, mục tiêu liên quan đến thông khí, tuần hoàn để đảm bảo giảm tỷ lệ chết tạng trong cơ thể và đợi được thời gian cho tạng phục hồi. 

Đối với kiểm soát thông khí, theo các bằng chứng hiện tại cho thấy khi hồi sức, cần quá khoảng tối ưu cho nồng độ oxi hóa máu là 75-100 mmHg. Nếu cung cấp oxi quá nhiều hoặc nồng độ oxi máu quá thấp đều làm tăng nguy cơ tổn thương não. Đồng thời nồng độ PaCO2 cần duy trì ở mức tối ưu. 

Về kiểm soát tuần hoàn, cần nhớ tránh huyết áp trung bình < 65 mmHg. Mục tiêu huyết áp cần được cá thể hóa tùy theo bệnh nền của người bệnh, làm sao đạt được mục tiêu nước tiểu tối thiểu là 0,5 ml/kg/h và bình thường hóa lactate càng sớm càng tốt. 

Với những trường hợp bệnh nhân choáng tim kháng trị có thể xem xét hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể. Người thầy thuốc cần nhớ đối với một bệnh nhân sau ngưng tim, khoảng 70% bệnh nhân có tụt huyết áp, bên cạnh đó các biến chứng, tổn thương cơ tim, liệt vận mạch thường đạt đỉnh trong vòng 24-48 giờ, nghĩa là trong khoảng 2-3 ngày đầu các tổn thương cơ tim sẽ hồi phục lại. 

Tuy nhiên trong các nghiên cứu can thiệp tuần hoàn ngoài cơ thể đối với bệnh nhân choáng tim như nghiên cứu ECMO-CS hoặc nghiên cứu ECLS-CHOCK đều cho thấy can thiệp tuần hoàn cơ thể trên bệnh nhân choáng tim không mang lại kết cục về cải thiện tử vong đáng kể so với các phương pháp điều trị thông thường. 

Vấn đề cần lưu ý là trong tất cả các nghiên cứu trên đều loại trừ các trường hợp bệnh nhân ngưng tim ngoại viện và các bệnh nhân có thời gian ngưng tim kéo dài trước khi vào viện. 

Vị chuyên gia nhấn mạnh: “Xét theo chiều hướng ngược lại, một bệnh nhân choáng tim do nhồi máu cơ tim cấp có chỉ định can thiệp tuần hoàn ngoài cơ thể vì choáng tim kháng trị nhưng trì hoãn việc can thiệp quá 24 giờ, cái giá phải trả là tất cả các biến chứng liên quan đến đột quỵ nhồi máu não, xuất huyết não, biến chứng xuất huyết các tạng, thuyên tắc huyết khối, biến chứng đoạn chi đều tăng lên. 

Nói cách khác khi đứng trước một bệnh nhân ngưng tim ngoại viện và choáng tim kháng trị, thay vì phân vân việc nên hay không nên can thiệp tuần hoàn cơ thể thì nên biết rằng phương pháp này là cơ hội sống còn duy nhất của bệnh nhân ít nhất là trong vòng 2-3 ngày đầu trước khi bắc cầu cho bệnh nhân qua những đợt tổn thương đỉnh của tuần hoàn và tổn thương vận mạch”. 

Vấn đề tranh cãi thứ hai của bệnh nhân sau ngưng tim là các vấn đề về hạ thân nhiệt, nếu bệnh nhân để nhiệt độ cơ thể thấp sẽ giảm được những phản ứng enzyme, giảm nhu cầu chuyển hóa mô của các cơ quan đặc biệt là các tế bào não. Tuy nhiên đến thời điểm hiện tại những nghiên cứu về hạ thân nhiệt ở những bệnh nhân ngưng tim ngoại viện vì có những nghiên cứu thành công những vẫn còn nhiều nghiên cứu thất bại. 

Vị chuyên gia thông tin về bằng chứng mới nhất là TTM 2 đối với những trường hợp bệnh nhân ngoại viện với bất kỳ lý do nào cho thấy nếu bệnh nhân ngưng tim ngoại viện hạ thân nhiệt xuống thấp 33°C sẽ không cải thiện được tử vong so với việc chỉ kiểm soát nhiệt độ cơ thể mục tiêu dưới 37,5°C, đồng thời hạ sốt tích cực trong thời gian đầu sau khi bệnh nhân ngừng tim. 

Theo đó, trên thực tế bệnh nhân sau ngưng tim có tới 60-70% bệnh nhân sẽ bị sốt, do đó nhóm bệnh nhân không được hạ thân nhiệt ngay từ đầu có tới 50% bệnh nhân phải sử dụng những phương thức hạ thân nhiệt khác ở trong quá trình điều trị. 

Dưới kết quả của nghiên cứu TTM 2, đối với vấn đề hạ thân nhiệt ở thời điểm hiện tại khuyến cáo cùng các ý kiến của nhiều chuyên gia đều cho rằng không nên hạ quá thấp nhiệt độ thân nhiệt, chỉ nên hạ xuống mức 26°C trong vòng 24 giờ đầu sau đó làm ấm bệnh nhân dần lên khoảng 2,3-2,5°C mỗi giờ. 

Tiếp tục tích cực hạ sốt trong vòng 72 giờ đầu, vì trong khoảng thời gian đầu nếu để thân nhiệt bệnh nhân tăng lên thì tất cả các biến chứng về thần kinh đều tăng lên đáng kể. 

Phối hợp nhiều phương thức đánh giá tiên lượng giai đoạn sớm sau ngưng tim

Theo hướng dẫn hồi sức của châu Âu và Hoa Kỳ đều đưa ra chiến lược và các bước cụ thể để can thiệp một bệnh nhân ngưng tim ngoại viện nhưng thực tế lâm sàng không đơn giản. 

Cụ thể trong hướng dẫn tiếp cận bệnh nhân ngưng tim ngoại viện của Hội Hồi sức Hoa Kỳ, đối với các trường hợp bệnh nhân ngưng tim ngoại viện đến nhập viện, bước tiếp cận đầu tiên là hỏi về bệnh sử, tiếp tục khám lâm sàng và điện tim, xét nghiệm sinh hoá quan trọng. 

Trong đó, hỏi về bệnh sử nên tập trung vào 5 yếu tố: yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân đã biết trước đó; bệnh tim mạch mà bệnh nhân đang mắc phải; hoàn cảnh đột tử của bệnh nhân, nếu bệnh nhân có triệu chứng đau ngực trước đó nên nghĩ đến nhồi máu cơ tim cấp; tiền căn gia đình đột tử; thuốc bệnh nhân đang sử dụng. Đặc biệt với người trẻ nên hỏi về các loại thuốc kích thích, mở điện tâm đồ để kiểm tra ST có chênh lên hay không. 

Về khám lâm sàng, thầy thuốc cần đánh giá huyết động để loại trừ những trường hợp bệnh nhân choáng tim. Khám thần kinh để kiểm tra bệnh nhân có nhồi máu não hoặc xuất huyết não nếu bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh khu trú. 

Đối với xét nghiệm sinh hóa cần lưu ý có 4 xét nghiệm cơ bản cần làm: thiếu máu động mạch, lactate, điện giải, công thức máu.

Còn với hình ảnh học, đối với tất cả các trường hợp bệnh nhân choáng tim, bệnh nhân sau phục hồi tuần hoàn tự nhiên ngưng tim ngoại viện cần thực hiện FOCUS siêu âm tim có trọng điểm để góp phần định hướng được nguyên nhân bệnh nhân ngưng tim trên bệnh nhân này. 

Khi tổng hợp dựa trên tất cả các yếu tố đó người thầy thuốc sẽ quyết định được một bệnh nhân sau khi ngưng tim ngoại viện hồi sức xong thì có nên tiếp tục hồi sức tiếp hay không hay nên giải thích tình trạng bệnh nặng cho bệnh nhân. 

Nếu quyết định tại thời điểm sớm ngay khi bệnh nhân hồi sức tuần hoàn tự nhiên, khi quyết định tiên lượng thần kinh bệnh nhân tốt hay không cần dựa trên tổng hợp rất nhiều yếu tố như thang điểm rCAT hay thang điểm MIRACL2. 

Chuyên gia nhấn mạnh người thầy thuốc cần nhớ trong thực hành lâm sàng thường có quan điểm sau khi hồi sức ngưng tim không thấy đồng tử giãn, không còn phản xạ ánh sáng thường kết luận bệnh nhân này có kết cục thần kinh kém, nhưng trên các số liệu nghiên cứu không cho thấy được điều đó. 

Nếu khám dấu thần kinh đặc biệt là phản xạ đồng tử sau khi phục hồi tuần hoàn tự nhiên trong 24 giờ đầu sẽ thấy nguy cơ chẩn đoán nhầm trong khoảng 25% (nghĩa là 25% bệnh nhân sau ngưng tim được hồi sức, đồng tử giãn, những bệnh nhân này vẫn có khả năng phục hồi lại được các kết cục về thần kinh tốt). 

Độ đặc hiệu của các dấu hiệu thần kinh sẽ tăng dần và các dấu hiệu đó đạt cao nhất là sau 96 giờ, vì vậy theo khuyến cáo Mỹ và châu Âu cũng nói khi đánh giá những dấu hiệu thần kinh sau bệnh nhân ngừng tim, đánh giá tốt nhất là ở thời điểm 72 giờ, không nên đánh giá sớm hơn. Bên cạnh đó cần đánh giá phối hợp dựa trên nhiều yếu tố bao gồm điện não, những chỉ điểm sinh hóa, hình ảnh học. 

Đặc biệt lưu ý một dấu hiệu bất thường về thần kinh không còn là một trở ngại, không chống chỉ định để bác sĩ không can thiệp hồi sức chuyên sâu trên những bệnh nhân sau choáng tim, bệnh nhân có tụt huyết áp hoặc bệnh nhân có rối loạn huyết động. 

Bệnh mạch vành, di truyền là 2 nguyên nhân phổ biến gây ngừng tim ngoại viện

ThS.BS Giang Minh Nhật cho biết trường hợp những bệnh nhân sau khi điều trị ổn, vấn đề tìm nguyên nhân rất quan trọng. Theo đó hầu hết các nguyên nhân ngưng tim ngoại viện là mạch vành. Tuy nhiên đối với các trường hợp bệnh nhân trẻ tuổi nên quan tâm các bất thường về di truyền. 

Ví dụ như những bệnh nhân < 35 tuổi sẽ có các bất thường phổ biến về bệnh tim cấu trúc, rối loạn nhịp mang tính chất di truyền liên quan tới gen. 

Khi tiếp cận nguyên nhân những trường hợp bệnh nhân ngoại viện thường có 3 nguyên nhân chính: Nhóm nguyên nhân do thiếu máu cục bộ, nhóm nguyên nhân liên quan đến bệnh tim cấu trúc và nhóm nguyên nhân liên quan đến bất thường về điện học. 

Để xác định thật sự bệnh nhân thuộc nhóm nguyên nhân nào, đặc biệt đối với người bệnh trẻ tuổi cần phối hợp với các phương thức hình ảnh học ngay cả việc chụp mạch vành, thăm dò điện sinh lý và thậm chí làm xét nghiện di truyền. 

Vị chuyên gia đưa ra thêm thông tin, trên thực tế khi cấp cứu bệnh nhân ngưng tim ngoại viện, trường hợp đo điện tim có ST chênh lên, một số bác sĩ vẫn ngần ngại trong việc chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp. 

Ông đưa ra bằng chứng từ các nghiên cứu đã được chứng minh cho thấy nếu bệnh nhân đã phục hồi tuần hoàn tự nhiên, đo điện tim có ST chênh lên, bất kỳ độ tuổi nào cũng có tới 80% bệnh nhân tắc cấp tính mạch vành. 

Ngoài ra, nếu bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên đi kèm ngưng tim ngoại viện thì tiên lượng bệnh nhân sẽ phụ thuộc vào kết cục về thần kinh là chủ yếu. Còn ở trường hợp bệnh nhân có tiên lượng kết cục về thần kinh tốt, bệnh nhân sẽ thấy việc chụp và can thiệp mạch vành cấp cứu sẽ cải thiện đáng kế về tiên lượng. 

Nếu vấn đề kết cục thần kinh bệnh nhân xấu, lúc này dù có đặt stent hay tái tưới máu cũng không thể cải thiện tiên lượng tử vong của bệnh nhân. Bên cạnh đó khi một bệnh nhân ngưng tim ngoại viện, bệnh nhân lớn tuổi đều thấy kết cục liên quan đến tử vong trong bệnh viện và những kết cục về thần kinh đều thấp hơn rất nhiều so với bệnh nhân trẻ tuổi, đây là vấn đề cần cân nhắc khi thực hiện hồi sức. 

Tóm lại, vị chuyên gia nhận định ngưng tim ngoại viện là nguyên nhân tử vong hàng đầu với tiên lượng sống còn bệnh nhân kém và đây là nhóm bệnh nhân phức tạp từ khi tiếp nhận đến khi cần quyết định có nên tiếp tục hồi sức hay không, phức tạp trong quá trình hồi sức để đạt được mục tiêu huyết áp, mục tiêu thông khí, đảm bảo tổn thương tế bào cơ quan không chết. 

Phức tạp đến vấn đề tầm soát nguyên nhân vì sao bệnh nhân đột tử sau khi bệnh nhân phục hồi để dự phòng thứ phát hiệu quả. 

Tuy nhiên chuyên gia nhấn mạnh, các bác sĩ cần nhớ mặc dù 90% bệnh nhân ngưng tim ngoại viện sẽ tử vong, những điều đó không có nghĩa không thể thành công với phương tiện hồi sức, kiến thức về các bằng chứng đang có. Ông cho rằng chỉ khi các bác sĩ hiểu nhiều hơn về ngừng tim ngoại viện, hiểu hiều hơn về hội chứng sau ngưng tim, hồi sức tốt hội chứng sau ngưng tim thì chính các bác sĩ là người tạo điều kiện cho những điều kỳ diệu có thể xảy ra đối với những trường hợp bệnh nhân ngưng tim ngoại viện.