Vi khuẩn dạ dày H. pylori kháng thuốc gia tăng: Điều trị không còn theo một phác đồ chung

Kháng thuốc gia tăng, phác đồ kinh điển dần mất ưu thế

PGS.TS.BS Quách Trọng Đức - Phó Chủ tịch Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam, Phó Chủ tịch Hội Khoa học Tiêu hóa TPHCM cho biết, nhiễm Helicobacter pylori vẫn là vấn đề sức khỏe cộng đồng đáng lưu ý tại Đông Nam Á, nơi có tỷ lệ nhiễm cao và mô hình đề kháng kháng sinh phức tạp. Điều này khiến việc tiệt trừ vi khuẩn ngày càng khó khăn hơn trong thực hành lâm sàng.

Trong khoảng một thập kỷ gần đây, tỷ lệ đề kháng của H. pylori tăng rõ rệt, đặc biệt với clarithromycin, levofloxacin và metronidazole. Trong đó, metronidazole vẫn là kháng sinh có tỷ lệ đề kháng cao nhất, còn clarithromycin và levofloxacin tăng dần ở nhiều quốc gia, làm giảm hiệu quả các phác đồ ba thuốc kinh điển.

Tại châu Á - Thái Bình Dương và Đông Nam Á, xu hướng này tiếp tục rõ rệt: metronidazole duy trì mức kháng cao, clarithromycin và levofloxacin gia tăng, trong khi tetracycline và amoxicillin vẫn tương đối ổn định. Tuy nhiên, một số dữ liệu gần đây cho thấy tỷ lệ kháng amoxicillin tại Việt Nam có xu hướng tăng, cần được lưu ý trong lựa chọn điều trị.

Đáng chú ý, tình trạng đa kháng đã xuất hiện ở một số khu vực, làm phức tạp việc lựa chọn phác đồ. Trong bối cảnh đó, điều trị theo kinh nghiệm ngày càng kém hiệu quả khi tỷ lệ tiệt trừ giảm qua các lần điều trị. Ngược lại, điều trị dựa trên kháng sinh đồ giúp cải thiện rõ hiệu quả và chi phí nếu được áp dụng sớm.

Theo PGS.TS.BS Quách Trọng Đức, xu hướng hiện nay là chuyển từ “một phác đồ cho tất cả” sang cá thể hóa điều trị dựa trên mô hình đề kháng. Phác đồ có bismuth, đặc biệt khi sử dụng đủ 14 ngày, cho hiệu quả ổn định hơn trong bối cảnh đề kháng tăng. Bên cạnh đó, các thuốc ức chế acid thế hệ mới như PCAB có thể cải thiện tỷ lệ tiệt trừ nhờ kiểm soát pH tốt hơn.

Tiệt trừ H. pylori không chỉ để điều trị, mà để phòng ung thư

Theo PGS.TS.BS Quách Trọng Đức, Đồng thuận Bangkok II (2025) đánh dấu bước chuyển quan trọng trong quản lý H. pylori tại Đông Nam Á. Khác với các khuyến cáo trước đây chủ yếu tập trung vào phác đồ, đồng thuận mới xem H. pylori là yếu tố bệnh sinh lâu dài, đặc biệt liên quan đến ung thư dạ dày. Do đó, tiệt trừ vi khuẩn không chỉ để giảm triệu chứng mà còn nhằm giảm nguy cơ ung thư và biến chứng tiêu hóa.

Một điểm đáng chú ý là tỷ lệ tái nhiễm tại khu vực ở mức thấp, củng cố quan điểm điều trị triệt để ngay từ đầu.

Về tầm soát, đồng thuận không khuyến cáo triển khai đại trà mà ưu tiên tầm soát có chọn lọc ở nhóm nguy cơ cao, đặc biệt bệnh nhân có tổn thương tiền ung thư dạ dày. Với bệnh nhân khó tiêu chưa nội soi, dưới ngưỡng tuổi nguy cơ và không có dấu hiệu cảnh báo, chiến lược “test-and-treat” được xem là phù hợp, dễ triển khai và có thể mở rộng tại tuyến cơ sở. Đồng thuận cũng khuyến cáo nên có chính sách bảo hiểm chi trả để tăng khả năng tiếp cận.

Trong chẩn đoán, nguyên tắc “cửa sổ sạch” được nhấn mạnh nhằm tránh âm tính giả: ngưng kháng sinh và bismuth ít nhất 4 tuần, ngưng PPI hoặc PCAB ít nhất 2 tuần trước khi xét nghiệm. Việc lựa chọn phương pháp chẩn đoán cần linh hoạt theo điều kiện thực tế; huyết thanh học chỉ phù hợp cho tầm soát và không thay thế các xét nghiệm xác định nhiễm đang hoạt động.

Về điều trị, điểm thay đổi quan trọng là không còn một phác đồ chung. Lựa chọn phác đồ cần dựa trên tình hình đề kháng tại địa phương. Trong bối cảnh kháng clarithromycin và levofloxacin gia tăng, phác đồ 4 thuốc có bismuth trong 14 ngày được xem là lựa chọn đầu tay ưu tiên, kể cả ở bệnh nhân dị ứng penicillin. Các phác đồ dựa trên PCAB có thể được cân nhắc khi có điều kiện.

Khi điều trị thất bại, nguyên tắc gần như “bất di bất dịch” là không lặp lại kháng sinh đã sử dụng. Đồng thuận khuyến cáo thực hiện kháng sinh đồ, đặc biệt sau ít nhất hai lần thất bại, để định hướng điều trị chính xác. Đồng thời, việc xác nhận tiệt trừ sau điều trị là bắt buộc, với test hơi thở ure là tiêu chuẩn vàng.

Theo PGS.TS.BS Quách Trọng Đức, trong bối cảnh kháng kháng sinh gia tăng, điều trị H. pylori đang chuyển từ tiếp cận kinh nghiệm sang cá thể hóa và quản lý toàn diện. Mục tiêu không chỉ nâng cao tỷ lệ tiệt trừ mà còn giảm gánh nặng ung thư dạ dày và biến chứng tiêu hóa tại cộng đồng.