Viêm phổi cộng đồng là nguyên nhân gây tử vong do nhiễm trùng phổ biến nhất

Báo cáo của BS.CK2 Lê Thị Kim Chi - Giảng viên Bộ môn Nội tổng quát, Đại học Y Dược TPHCM đề cập đến những điểm mới trong “Cập nhật điều trị viêm phổi cộng đồng”.

Viêm phổi cộng đồng (CAP) là một trong những tình trạng bệnh lý phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng, là nguyên nhân nhập viện phổ biến thứ hai và là nguyên nhân gây tử vong do nhiễm trùng phổ biến nhất.

Lâm sàng của viêm phổi cộng đồng có thể gặp rất nhiều dạng bệnh khác nhau từ nhẹ (sốt và ho có đờm) đến nặng (suy hô hấp và nhiễm trùng huyết).

Về định nghĩa, CAP là tình trạng nhiễm trùng cấp tính ở nhu mô phổi mắc phải bên ngoài bệnh viện. Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng phải chứng minh được tổn thương trên hình ảnh học ở phổi và lâm sàng phù hợp, như sốt, khó thở, ho và đờm.

Tác nhân vi sinh gây viêm phổi có vi khuẩn, virus và vi nấm. Trong nhóm vi khuẩn có vi khuẩn điển hình và không điển hình, phế cầu là tác nhân phổ biến nhất trong nhónm này. 62% trường hợp viêm phổi cộng đồng không xác định được tác nhân.

Vai trò của các tác nhân virus bắt đầu nổi trội trong thời gian gần đây, được nhận diện nhiều hơn nhờ vào những kỹ thuật mới như xét nghiệm sinh học phân tử PCR. Virus hô hấp chiếm 1/3 các trường hợp xác định được tác nhân.

Khuynh hướng quan trọng là tỷ lệ nhiễm phế cầu đang giảm xuống, được lý giải là do vai trò của vaccine đang ngày càng phổ biến hơn, nhiều người được chủng ngừa hơn, từ đó hình thành miễn dịch cộng đồng. Đến nay, thỉnh thoảng vẫn có những trường hợp viêm phổi do Corona virus. Các virus hô hấp khác cũng được phát hiện nhờ kỹ thuật sinh học phân tử.

Khuyến cáo mới nhất của ERS (Hội Hô hấp châu Âu)/ESICM (Hội Y khoa Hồi sức tích cực châu Âu)/ESCMID (Hiệp hội Vi sinh vật lâm sàng và các bệnh truyền nhiễm châu Âu)/ALAT (Hiệp hội Lồng ngực châu Mỹ Latinh) đề xuất gửi các mẫu multiplex PCR ở những trường hợp mắc phải viêm phổi cộng đồng nặng (sCAP) nhằm xác định những tác nhân không thể thấy được trên lâm sàng như vi khuẩn không điển hình, virus...

Trong các trường hợp viêm phổi cộng đồng mức độ nặng, tác nhân thường gặp nhất là phế cầu, Legionella và virus hô hấp. Bên cạnh đó còn có các tác nhân khác như Pseudomonas aeruginosa tùy thuộc vào cơ địa của mỗi bệnh nhân, yếu tố bệnh đồng mắc, yếu tố nguy cơ của bệnh nhân và chủng vi sinh ở tại bệnh viện.

Điểm mới trong tiếp cận điều trị viêm phổi cộng đồng tại ICU, khuyến cáo mới của ERS đặt nặng thêm vai trò của macloride, đề nghị kết hợp macloride, không phải là fluoroquinolone bởi vì các nghiên cứu quan sát cho thấy rằng kết hợp macrolide với beta-lactams giúp làm giảm nhu cầu thông khí và giảm tỷ lệ tử vong với fluoroquinolones.

Tuy nhiên, hiện chưa có RCT (nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên) nào so sánh đối đầu giữa macrolide và fluoroquinolones, kết hợp với beta-lactams, trong liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm điều trị sCAP.

Các khuyến cáo mới cũng đề nghị sử dụng oseltamivir đối với những bệnh nhân mắc sCAP do cúm đã được xác nhận bằng PCR hoặc theo kinh nghiệm trong mùa dịch bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng phù hợp.

Khuyến cáo mới của Hội Hô hấp châu Âu đưa ra liều cụ thể hơn ở những bệnh nhân mắc viêm phổi cộng động mức độ nặng là sử dụng methylprednisolone liều 0.5 mg/kg mỗi 12 giờ trong 5 ngày.

Ở những bệnh nhân mắc sCAP có các yếu tố nguy cơ hít sặc, khuyến cáo đề nghị sử dụng liệu pháp kháng sinh tiêu chuẩn và không áp dụng liệu pháp cụ thể nhắm mục tiêu vi khuẩn kị khí. Hầu hết các phác đồ tiêu chuẩn đã sử dụng những nhóm kháng sinh, ví dụ: beta-lactam/chất ức chế beta-lactamase, carbapenems, có thể phủ được một phần vi khuẩn kị khí, vì vậy không cần thêm các nhóm kháng sinh khác nữa.

BS.CK2 Lê Thị Kim Chi kết luận: “Việc điều trị bên cạnh phác đồ tiêu chuẩn của các khuyến cáo, cần cập nhật thêm các điều trị mới phù hợp tác nhân”.

Khuyến cáo tiêm phòng vaccine cúm cho bệnh nhân có bệnh phổi mạn

ThS.BS Nguyễn Hiền Minh - Giảng viên Bộ môn Miễn dịch - Sinh lý bệnh, Trường Đại học Y Dược TPHCM - Phó trưởng Đơn vị tiêm chủng Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM đã có phần báo cáo nhấn mạnh vào “Vai trò của tiêm phòng cúm cho bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính”.

Cúm mùa là một trong những nguyên nhân gây tử vong hằng năm trên thế giới, vẫn là một mối đe dọa trên toàn cầu. Thực tế mỗi năm có đến 3 - 5 triệu ca bệnh nặng liên quan đến cúm, tử vong vì biến chứng hô hấp lên đến gần 1 triệu ca. Tỉ lệ mắc cúm A hoặc cúm B hằng năm vào khoảng 5 - 10% người lớn và 20 - 30% trẻ em.

Quá trình lây nhiễm cúm theo 3 giai đoạn:

1. Virus cúm xâm nhiễm qua biểu mô phế nang và nhân lên trong tế bào.
2. Đáp ứng miễn dịch loại bỏ virus nhưng gây tổn thương đáng kể nội mô và biểu mô phế nang.
3. Phát triển miễn dịch lâu dài với chủng cúm phơi nhiễm kèm tái tạo mô phổi bị tổn thương, đồng thời tăng nhay cảm với nhiễm trùng thứ phát.
   
   

Virus hô hấp như cúm ảnh hưởng lên đường dẫn khí trên và dưới, thúc đẩy đáp ứng viêm và khởi phát hen dị ứng. Bệnh nhân hen có nguy cơ cao tiến triển các biến chứng nghiêm trọng của cúm: bệnh nhân tăng nguy cơ cơn hen cấp (32 %), tăng nguy cơ biến chứng viêm phổi và tăng 4 - 21 lần nguy cơ nhập viện do cúm.

Bệnh nhân COPD (phổi tắc nghẽn mãn tính) có tăng nguy cơ nhập viện liên quan đến cúm. Nghiên cứu tiến cứu ở người trưởng thành New Zealand từ 18 - 80 tuổi, nhập viện vì bệnh hô hấp nặng trong giai đoạn từ 2012 đến 2015, trong số 32.330 bệnh nhân nhập COPD nhập viện, tỷ lệ nhập viện do bệnh hô hấp nặng liên quan đến cúm cao hơn nhóm không mắc COPD từ 6 - 9 lần theo độ tuổi. Cụ thể, bệnh nhân COPD mắc cúm tăng nguy cơ nhập viện 8,78 lần (nhóm 40 - 64 tuổi) và 5,89 lần (nhóm 65 - 80 tuổi) so với người không có COPD.

ThS.BS Nguyễn Hiền Minh nhấn mạnh: “Tiêm vaccine cúm giúp giảm nguy cơ nhiễm cúm, giảm cơn hen cấp và tỷ lệ nhập viện liên quan đến cúm ở bệnh nhân hen. Tiêm phòng có thể giảm hơn 40% nguy cơ lên cơn hen cấp so với giai đoạn trước khi chủng ngừa và giảm 50% tần suất sử dụng thuốc giãn phế quản so với bệnh nhân không được tiêm phòng”.

Tiêm phòng cúm còn giảm được 13% nguy cơ suy hô hấp, 38% nguy cơ nhập viện và 41% nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân COPD.

WHO (Tổ chức Y tế thế giới), GOLD (Tổ chức Sáng kiến toàn cầu về COPD) và GINA (Chiến lược Toàn cầu về Hen) đều khuyến cáo nên tiêm phòng cúm hằng năm cho các bệnh nhân có bệnh phổi mạn như hen, COPD. Cả WHO và CDC Hoa Kỳ đều khuyến cáo tiêm phòng COVID-19 cho người bệnh COPD.

Những vaccine phòng bệnh dị ứng đường hô hấp được đề cập gồm COVID-19, cúm, phế cầu, ho gà và RSV. Các nhóm đối tượng người lớn được khuyến cáo tiêm vaccine cúm là phụ nữ mang thai, nhân viên y tế, người cao tuổi, người mắc bệnh mạn tính (tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, COPD, hen suyễn, xơ gan, thận mạn tính,...) và người có suy giảm miễn dịch.

Các loại vaccine cúm tại Việt Nam hiện nay phân loại dựa trên công nghệ bào chế: Vaccine phân cắt và vaccine tiểu đơn vị (chọn lọc kháng nguyên bề mặt). Hiệu quả của 2 loại vaccine này được đánh giá gần như tương đương với nhau.

Vaccine tiểu đơn vị có tính sinh miễn dịch tương đương nhưng ít gây phản ứng tại chỗ và phản ứng toàn thân hơn so với vaccine phân mảnh khi tiêm cho tất cả đối tượng nguy cơ, thậm chí phụ nữ mang thai, người lớn tuổi, bệnh nhân có bệnh mạn tính.

Tiêm phòng vaccine phế cầu là lá chắn cho cả gia đình

PGS.TS.BS Cao Hữu Nghĩa - Trưởng khoa Xét nghiệm Sinh học lâm sàng, Viện Pasteur TPHCM mang đến Hội nghị báo cáo về “Đồng nhiễm trong nhiễm trùng hô hấp cộng đồng và vai trò của vaccine”.

Giá trị của REAL-TIME PCR đa mồi trong xác định căn nguyên nhiễm khuẩn hô hấp dưới tại cộng đồng là:

- Chẩn đoán căn nguyên gây nhiễm khuẩn hô hấp dưới, từ đó định hướng cho điều trị và tránh lạm dụng kháng sinh.

- Real-time PCR đa mồi bằng bộ kit Allplex Respiratory panel assays có thể phát hiện 26 tác nhân vi sinh, giúp tăng khả năng phát hiện căn nguyên gây bệnh.

Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 56 người bệnh nhiễm khuẩn hô hấp dưới được thực hiện kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn thông thường và real-time PCR đa mồi cho thấy, tỷ lệ phát hiện tác nhân của nuôi cấy vi khuẩn là 12,5% và của real-time PCR đa mồi là 44,6%. Trong đó 28,6% trường hợp chỉ phát hiện vi khuẩn, 8,9% chỉ phát hiện virus, 3,6% đồng nhiễm virus - vi khuẩn và 3,6% phát hiện vi khuẩn không điển hình.

PGS.TS.BS Cao Hữu Nghĩa nhấn mạnh: “Sự bội nhiễm của các tác nhân vi sinh làm cho tình trạng bệnh hô hấp mạn tính của người Việt Nam ngày càng nặng. Điều này cho thấy gánh nặng bệnh phế cầu trên người bệnh hô hấp mạn”.

Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi. Người mắc hen phế quản có  nguy cơ mắc viêm phổi cao gấp 4 lần. Bạch cầu trung tình khi “tập trung” quá mức là điển hình của viêm loại 2, đặc biệt xảy ra nhiều trên những bệnh nhân viêm phổi và hen suyễn nặng. Nhiễm phế cầu trên nền bệnh nhân hen làm tăng nguy cơ biến chứng cho bệnh nhân cả ngắn hạn và dài hạn.

Đồng nhiễm và nhiễm Streptococcus pneumoniae là vấn đề của y tế công cộng, không chỉ của trẻ em mà còn của người lớn, không chỉ của người bình thường mà còn của bệnh nhân bệnh mạn tính như hen phế quản, COPD,...

Không chỉ riêng phế cầu, đánh giá hiệu quả của vaccine nên dựa trên hiệu quả thực tế trên nhiều bệnh nhân khác nhau. Việc lựa chon vaccine sẽ dựa trên tính an toàn cao, kinh nghiệm sử dụng và tư vấn tại địa phương, đồng thuận của bệnh nhân, cân nhắc lợi ích chi phí.

Hiệp hội Hen và Dị ứng (AAFA) nhấn mạnh vaccine phế cầu bằng khuyến cáo 5 điểm:

1. Vaccine phế cầu có 2 loại và bệnh nhân hen cần cả hai.
2. Vaccine phế cầu nên là vaccine dành cho cả gia đình.
3. Dự phòng phơi nhiễm vi khuẩn, đặc biệt là đồng nhiễm.
4. Tư vấn với bác sĩ chuyên khoa hô hấp là cần thiết với bệnh nhân hen phế quả để có kế hoạch hành động.
5. Khi nhiễm phế cầu, cần liên hệ ngay với bác sĩ chuyên khoa.
   
   

Theo Ủy ban Cố vấn Hoa Kỳ về Thực hành Chủng ngừa (ACIP) năm 2024, ngoài việc mọi trẻ em từ 2 - 23 tháng cần tiêm PCVs, khuyến cáo thêm mạnh mẽ tiêm chủng PCVs cho trẻ từ 2 - 18 tuổi mắc hen phế quản trung bình và nặng. Bệnh nhân hen phế quản trước đây đã từng tiêm PCV13 hay PCV15 cần bổ sung thêm liều PCV20 hay PPSV23 để gia tăng bảo vệ.

PGS.TS.BS Cao Hữu Nghĩa nêu thực trạng, tại khu vực châu Á - Thái Bình Dương, mỗi năm có hơn 3 triệu người tử vong do bệnh hô hấp mãn tính. Viêm phổi gây tử vong cho hơn 800.000 trẻ em dưới 5 tuổi (vào năm 2017).

Năm 2022, Nghị quyết 104/CP chỉ đạo chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia sẽ bổ sung thêm nhiềm vaccine theo lộ trình 2021 - 2030. PCVs sắp được đưa vào chương trình tiêm chủng quốc gia vào năm 2025.

Điều trị, phục hồi, giáo dục là chưa đủ mà cần cung cấp cho bệnh nhân một giải pháp chủ động. “Tất cả chúng ta đều có vai trò trong chấm dứt những trường hợp tử vong của viêm phổi vào năm 2030” - PGS.TS.BS Cao Hữu Nghĩa đưa thông điệp.

Điều trị viêm phổi trên bệnh bạch cầu hạt

Báo cáo của TS.BS Suzanne Thanh Thanh - Bác sĩ điều trị, phòng khám Huyết học và Y học gia đình Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM xoay quanh chủ đề “Viêm phổi ở bệnh nhân giảm bạch cầu hạt - Góc nhìn Huyết học”. Con người có hệ thống miễn dịch để bảo vệ cơ thể. Khi hệ miễn dịch bị tổn thương, chúng ta có thể bị nhiễm trùng.

Khi tiếp xúc với vi sinh vật, bạch cầu hạt thực bào và phóng thích hạt để diệt vi khuẩn, điều hòa viêm và điều hòa các tế bào khác trong cơ thể. Bạch cầu hạt có vai trò chính trong miễn dịch tế bào. Giảm bạch cầu hạt là yếu tố thuận lợi làm nhiễm trùng diễn tiến nặng, tăng nguy cơ tử vong.

Các nguyên nhân giảm bạch cầu hạt thường gặp là thuốc, nhiễm trùng và phản ứng miễn dịch, thâm nhiễm tủy xương và di truyền. Các nhiễm trùng thường xảy ra như viêm mô tế bào, nhọt, viêm phổi, nhiễm trùng huyết, viêm xoang, nhiễm nấm.

Nhóm bệnh nhân dễ bị giảm bạch cầu hạt, suy giảm miễn dịch là bệnh nhân ghép tạng, ghép tủy; bệnh nhân ung thư máu; người bị nhiễm HIV; người dùng các thuốc điều trị ung thư: thuốc ức chế miễn dịch, ức chế trạm kiểm soát. Các bệnh nhân này dễ bị nhiễm các vi trùng có độc lực thấp, nhưng mức độ nặng lại nhiều.

Các yếu tố giảm bạch cầu hạt có thể ảnh hưởng đến viêm phổi là tốc độ giảm bạch cầu hạt, thời gian giảm bạch cầu hạt kéo dài, mức độ nặng của giảm bạch cầu hạt và các bệnh lý cơ bản.

Các dấu hiệu lâm sàng của bệnh viêm phổi là thâm nhiễm phổi mới, tăng bạch cầu, sốt và ho đàm. Tuy nhiên, do phản ứng của bệnh nhân bị giảm bạch cầu hạt, những dấu hiệu lâm sảng và X-quang này thường không rõ ràng. Viêm phổi trên bệnh nhân giảm bạch cầu hạt vẫn còn là thách thức cho các bác sĩ lâm sàng, rất cần sự hỗ trợ của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, vi sinh.

Về điều trị, TS.BS Suzanne Thanh Thanh nhận định, cần điều trị kháng sinh sớm, theo lâm sàng và theo kinh nghiệm. Việc lựa chọn kháng sinh nên dựa trên dữ liệu nuôi cấy, mức độ nghiêm trọng của bệnh viêm phổi, đặc điểm nhạy cảm với kháng sinh tại địa phương và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân.

Kháng nấm nên điều trị sớm, sau 48 giờ nếu bệnh nhân không bớt sốt. Kháng nấm điều trị được Aspergilus, có thể là Amphotericin B dưới dạng liposom hoặc phức hợp với lipid, hoặc nhóm Echinocandin.

Điều trị ức chế miễn dịch và tiêm chủng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch

Chủ đề “Nhiễm trùng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch/sử dụng ức chế miễn dịch” được TS.BS Lê Thị Thu Hương - Trường khoa Hô hấp, Bệnh viện Nhân dân Gia Định trình bày trong phiên báo cáo.

Suy giảm miễn dịch là tình trạng bệnh nhân giảm khả năng chống lại nhiễm trùng và các bệnh khác. Nguyên nhân do bệnh lý (AIDS, ung thư, đái tháo đường, suy dinh dưỡng,…) hoặc do thuốc/phương pháp điều trị (thuốc chống ung thư, xạ trị, UCMD, ghép tế bào gốc, ghép nội tạng,…).

HIV ảnh hưởng đến một số thành phần của hệ thống miễn dịch, bao gồm tế bào lympho B, tế bào lympho T và mô bạch huyết.

Lách mất chức năng có thể liên quan đến suy giảm chức năng bẩm sinh, phẫu thuật cắt lách, suy giảm chức năng do bệnh lý (như thiếu folate bao gồm bệnh celiac và nghiện rượu, sau tổn thương mạch máu: nhồi máu cơ tim, huyết khối tĩnh mạch lách). Bệnh nhân cắt lách thường bị nhiễm trùng nặng do Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae type b, Neisseria meningitidis.

Bệnh nhân ghép tạng dễ bị nhiễm trùng do thuốc ức chế miễn dịch, suy giảm miễn dịch thứ phát đi kèm với suy cơ quan, phẫu thuật.

Liên quan đến bản thân ung thư hoặc việc điều trị ung thư làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Nguy cơ nhiễm trùng xâm lấn tăng lên đáng kể khi dưới 500 tế bào/mcL. Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng cao là khi giảm Neu sâu và kéo dài, dưới 100 tế bào/mcL kéo dài hơn 7 ngày.

Điều trị thuốc sinh học là phương pháp điều trị tiên tiến, nhưng vẫn gây những hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân nếu không lường trước hoặc không có những biện pháp dự phòng. Những tác nhân gây bệnh ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch do thuốc sinh học là vi khuẩn (Legionella pneumonia, Listeriosis, Mycobacterium/TB), virus (Varicella zoster, viêm gan B, viêm gan C), nấm (Histoplasmosis, Coccidioidomycosis, Aspergillosis)

Thời gian gần đây, các hiệp hội điều trị bệnh bắt đầu chú ý đến dự phòng nhiễm trùng trong các bệnh lý thường gặp. Tiêm ngừa trong bệnh khớp viêm tự miễn khuyến cáo sử dụng các loại vaccine cúm, vaccine phế cầu, vaccine viêm gan B,…

Trong quá trình điều trị luôn phải lưu ý giảm tối đa liều ức chế miễn dịch hoặc corticoid trên những bệnh nhân này. 

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch/sử dụng ức chế miễn dịch ít có cơ hội được tiêm vaccine. Bệnh nhân dùng trên 20mg prednisone/ngày hay trên 2mg/kg/ngày trên 14 ngày không nên dùng vaccine sống để giảm độc lực.

Nên hoãn tiêm vaccine virus sống giảm độc lực ít nhất 1 tháng sau khi ngừng điều trị bằng corticosteroid toàn thân liều cao trên 14 ngày. Steroid khí dung và thuốc dùng cho bệnh nhân hen, không phải là chống chỉ định cho việc tiêm phòng.

TS.BS Lê Thị Thu Hương nêu những vấn đề cần lưu ý khi điều trị ức chế miễn dịch và tiêm chủng là:

- Vaccine không sống và sống giảm độc lực nên được tiêm trên 2 tuần trở lên trước khi bắt đầu điều trị ức chế miễn dịch nếu có thể.

- Vaccine sống giảm độc lực nên trì hoãn ít nhất 3 tháng sau khi điều trị ức chế miễn dịch.

- Vaccine không sống và sống giảm độc lực nên trì hoãn trong ít nhất 6 tháng sau khi điều trị bằng thuốc kháng tế bào B.

“Nhiễm trùng ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch thường nặng và có thể có các dấu hiệu không điển hình, là thách thức trong chẩn đoán và điều trị. Bác sĩ lâm sàng cần lưu ý phát hiện nhiễm trùng.

Khi đã phát hiện nhiễm trùng, chúng ta phải có dự phòng thích hợp và tiêm chủng cho bệnh nhân cũng như nhận diện, đánh giá và hành động kịp thời khi bệnh nhân có nhiễm trùng trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch” - TS.BS Lê Thị Thu Hương nêu kết luận.

>>> Hội nghị thường niên LCH Hen - Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng TPHCM: Sôi nổi bàn luận trên 15 phiên, 77 bài báo cáo

>>> Những điểm mới trong điều trị hen người lớn, giải pháp kiểm soát bệnh đồng mắc

>>> Những hướng dẫn quốc tế đến thực hành tại Việt Nam về điều trị, quản lý COPD