Bệnh đồng mắc gây khó kiểm soát toàn diện bệnh lý hen

Mở đầu báo cáo “Xử trí hen với bệnh lý đi kèm và trong những nhóm dân số đặc biệt”, PGS.TS.BS Vũ Văn Giáp đặt ra câu hỏi: “Tại sao phải cá thể hóa hen với bệnh lý đi kèm và trong những nhóm dân số đặc biệt?”.

Ở nhóm bệnh nhân này tồn tại nhiều vấn đề: Bệnh nhân không nắm rõ thông tin gây ảnh hưởng đến kết quả điều trị, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bị suy giảm, tác dụng không mong muốn của thuốc, từ đó tăng chi phí điều trị, thậm chí nguy hại đến tính mạng của người bệnh.

Các bệnh đồng mắc phổ biến trong nhóm hen khó trị hoặc hen nặng là ABPA (nhiễm nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng), GERD (trào ngược dạ dày thực quản), béo phì, OSA (ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn), viêm mũi xoang, stress/trầm cảm.

Trong điều trị lâm sàng, khi bệnh nhân hen có tiền sử tổn thương thâm nhiễm phổi, bệnh nhân hen có tăng IgE nhạy cảm với Aspergillus, bệnh nhân hen phụ thuộc corticosteroid, cần phải đặt ra nghi vấn bệnh nhân có nhiễm nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng hay không.

Với giai đoạn sớm, có 3 tiêu chí chẩn đoán bao gồm: Test lẩy da dương tính với Aspergillus; Định lượng IgE huyết thanh toàn phần tăng cao; Tăng IgE và/hoặc IgG huyết thanh với Aspergillus. Giai đoạn muộn hơn, bệnh nhân có giãn phế quản trung tâm do tình trạng nhiễm trùng kéo dài dai dẳng và tái phát mãn tính. 

Theo khuyến cáo, cần điều trị corticoid đường toàn thân cho bệnh nhân để có thể kiểm soát hen tốt hơn. Theo dõi đáp ứng bằng chẩn đoán hình ảnh X-quang phổi hay cắt lớp vi tính ngực.

Thuốc kháng nấm nhóm Azole nói chung có tác dụng điều trị, tuy nhiên thời gian dùng sẽ kéo dài. Dùng Itraconazole đường uống trong 4 tháng và theo dõi đáp ứng, định lượng nồng độ IgE để đánh giá tình hình của bệnh nhân.

Bệnh nhân hen nghi ngờ mắc GERD khi có triệu chứng ợ nóng, ợ hơi, ợ chua, đặc biệt những người thường xuyên có cơn hen cấp về đêm và khi bệnh hen kiểm soát kém, ngay cả khi không có triệu chứng gợi ý GERD.

Đầu tiên, cần theo dõi và đánh giá triệu chứng, chức năng phổi của bệnh nhân, sau đó điều trị khởi đầu bằng PPI (thuốc ức chế bơm proton) liều tương đối cao, thời gian kéo dài có thể lên đến 3 tháng.

Sau 3 tháng, nếu đánh giá bệnh nhân chưa ổn, vẫn tiếp tục dùng PPI kéo dài thêm. Những trường hợp trào ngược dạ dày thực quản khó điều trị trên bệnh nhân hen khiến thời gian điều trị càng bị kéo dài.

Điều trị GERD trong hen sẽ giúp cải thiện lưu lượng đỉnh buổi sáng, PPI chỉ có hiệu quả trên bệnh nhân có cả triệu chứng trào ngược lẫn triệu chứng hô hấp về đêm. Bệnh nhân kiểm soát hen kém chỉ nên điều trị trào ngược khi có triệu chứng.

Để kiểm soát triệu chứng GRED, cần thay đổi một số yếu tố liên quan đến lối sống như giảm cân, bỏ thuốc lá, tránh thức ăn hoặc đồ uống có ảnh hưởng đến trào ngược acid dạ dày, chia nhỏ bữa ăn thay vì ăn một bữa quá no, ăn trước giờ đi ngủ ít nhất 3 - 4 tiếng, sử dụng gối nâng đầu giường.

Trong trường hợp các biện pháp trên không đạt hiệu quả, PGS.TS.BS Vũ Văn Giáp đề cập đến phẫu thuật Nissen (phẫu thuật gia cố cơ thắt thực quản dưới). Tuy nhiên, trong thực tế, có rất ít trường hợp áp dụng phương pháp phẫu thuật này.

Béo phì khiến bệnh nhân hen khó đạt được kiểm soát hơn. Béo phì có thể làm giảm thông khí phế nang, ảnh hưởng đến cơ chế hô hấp và dẫn đến tình trạng khó thở. Với những bệnh nhân hen có thừa cân, béo phì, cần tư vấn cho họ phương án giảm cân. Ngoài giảm nguy cơ chung của thừa cân béo phì như rối loạn chuyển hóa, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu,... giảm cân còn giúp kiểm soát hen tốt hơn.

Một số nghiên cứu cho thấy, giảm cân ở những trường hợp bệnh nhân hen người lớn giúp cải thiện cơ học phổi, giảm các đợt hen cấp.

PGS.TS.BS Vũ Văn Giáp nhận định: “Đồng mắc OSA và hen về đêm là sự “vật lộn” của bệnh nhân trong mỗi giấc ngủ. Chất lượng giấc ngủ của bệnh nhân rất kém. Khi bệnh nhân có các dấu hiệu nghi ngờ ngưng thở khi ngủ, bác sĩ có thể chỉ định đo đa ký hô hấp tại nhà, đa ký giấc ngủ để thiết lập chẩn đoán chính xác, từ đó điều trị cả ngưng thở khi ngủ và hen”.

Béo phì, ngưng thở khi ngủ, trào ngược dạ dày thực quản trên nền bệnh nhân bị hen nếu không điều trị một cách toàn diện sẽ khó đạt được kiểm soát hen tốt. Do vậy, cần phải can thiệp vào lối sống, giảm cân, điều trị ngưng thở khi ngủ khi bệnh nhân chưa về được cân nặng tối ưu, điều trị trào ngược dạ dày thực quản.

Viêm mũi/viêm xoang là bệnh đồng mắc khá phổ biến. Những vấn đề viêm đường hô hấp trên ở mũi xoang sẽ ảnh hưởng đến đường hô hấp dưới. Các yếu tố viêm sẽ khiến vấn đề kiểm soát hen của bệnh nhân khó hơn.

Khuyến cáo điều trị hen theo bậc và điều trị viêm mũi dị ứng bằng corticosteroid xịt mũi, montelukast. Cần phải phẫu thuật nếu điều trị xoang không có tiến triển.

Các nghiên cứu đã chứng minh có mối liên quan giữa căng thẳng gia tăng và bệnh hen nặng. Bác sĩ lâm sàng chủ động đánh giá yếu tố tâm lý, tâm thần đối với bệnh nhân hen không được kiểm soát tốt; giáo dục bệnh nhân bổ sung có thể hữu ích trong một số trường hợp.

Báo cáo cũng đề cập đến những bệnh nhân hen thuộc nhóm dân số đặc biệt thường gặp trên lâm sàng như co thắt phế quản do tập luyện, phẫu thuật và phụ nữ mang thai.

Co thắt phế quản do tập luyện (EIB) là hiện tượng co thát phế quản do mất nhiệt, mất nước hoặc cả hai từ đường hô hấp trong khi luyện tập thể dục làm tăng thông ký, không khí trong đường thở lạnh hơn và khô hơn bình thường. EIB thường xảy ra trong vài phút sau khi hoạt động mạnh, đạt cực đại 5 - 10 phút sau khi ngừng hoạt động và biến mất sau 20 - 30 phút.

Mục tiêu điều trị là bệnh nhân có khả năng tham gia vào bất kỳ hoạt động thể thao nào mà không gặp phải các triệu chứng hen. Có bằng chứng cho thấy, việc kiểm soát hen lâu dài một cách thích hợp bằng ICS (inhaled corticosteroid) làm giảm khả năng đáp ứng của đường thở và điều này có liên quan đến việc giảm tần suất và mức độ nghiêm trọng của EIB.

Khẩu trang có thể hạn chế việc mất nhiệt và mất nước nhưng giảm đưa không khí vào phổi. Tại Trung Quốc, trong đợt dịch COVID-19, đã có trường hợp tử vong do đeo khẩu trang trong khi chạy bộ tập thể dục, gây suy hô hấp và không cứu chữa được.

Vấn đề hen ở bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật, nguy cơ biến chứng phụ thuộc vào mức độ tăng phản ứng đường thở của bệnh nhân, tắc nghẽn luồng khí, tăng tiết chất nhầy, dị ứng thuốc và tiền sử phẫu thuật trước đó.

Hen là bệnh lý phổ biến ở phụ nữ mang thai, làm tăng nguy cơ vòng chu sinh, tiền sản giật, sinh non và trẻ nhẹ cân. Kiểm soát hen tốt trong thai kỳ giúp giảm các nguy cơ biến chứng.

Albuterol là SABA được ưa chuộng khi điều trị hen ở bệnh nhân có thai vì an toàn và có nhiều dữ liệu liên quan đến an toàn, nhất là trong thai kỳ. Dữ liệu mô tả hiệu quả hoặc độ an toàn của LABA trong thai kỳ vẫn còn ít.

Phải cân bằng giữa hiệu quả điều trị, bảo vệ mẹ và thai nhi cũng như nguy cơ xuất hiện các biến cố. Điều trị hen ở phụ nữ mang thai đem lại lợi ích lớn hơn nguy cơ. Trong đợt cấp, điều trị với SABA, oxy và corticoid toàn thân để ngừa thai nhi thiếu oxy, đồng thời kiểm soát tình trạng viêm đường hô hấp.

“Trong thực hành lâm sàng, có thể gặp các nhóm bệnh nhân hen nặng hoặc hen khó kiểm soát xảy ra ở trường hợp có nhiều bệnh đồng mắc, cần lưu ý để tránh bỏ sót, không đạt được kiểm soát toàn diện. Đối với nhóm dân số đặc biệt, cần có thái độ xử lý phù hợp”  - PGS.TS.BS Vũ Văn Giáp kết luận.

Điều trị mang tính cá thể hóa để đạt mục tiêu điều trị cao nhất trong thời gian sớm nhất

Nối tiếp phiên khoa học là báo cáo “Cá thể hóa điều trị hen theo đặc tính có thể điều trị được”. PGS.TS.BS Nguyễn Như Vinh - Trưởng khoa Thăm dò chức năng hô hấp, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM đưa ra định nghĩa: “Hen là một bệnh đa dạng, thường đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính đường thở. Hen được xác định bằng bệnh sử có các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho. Các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và mức độ, cùng với sự dao động của giới hạn luồng khí thở ra”.

Không thể điều trị dứt điểm bệnh hen, mục tiêu chỉ là kiểm soát tốt triệu chứng, đưa người bệnh trở về cuộc sống sinh hoạt bình thường. Về dài hạn, phải giảm thiểu nguy cơ xuất hiện các đợt cấp, nguy cơ tắc nghẽn đường dẫn khí do không kiểm soát hen tốt và nguy cơ tác dụng phụ không mong muốn của thuốc.

Dù hiện nay đã có nhiều lựa chọn điều trị nhưng nhiều bệnh nhân vẫn còn chưa được kiểm soát tốt. Một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy, có 55% bệnh nhân hen không kiểm soát có triệu chứng trên 1 lần/ngày. 97%  bệnh nhân bị ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày và 71% cho biết hen ảnh hưởng đến tinh thần hoặc cảm xúc của họ.

PGS.TS.BS Nguyễn Như Vinh nhận định: “Có lẽ cách tiếp cận hiện tại về bệnh đường thở không còn phù hợp. Cần phải có cách tiếp cận nào đó chính xác hơn, kiểu hình và kiểu nội hình khác nhau để hướng đến điều trị “trúng đích” sớm hơn, tốt hơn, nhanh hơn”.

Cách tiếp cận được đề xuất là dựa vào những đặc điểm có thể điều trị được - một mô hình chăm sóc nhấn mạnh sự đa dạng của các bệnh đường thở mạn tính như hen và COPD. Đặc điểm có thể điều trị được là những đặc điểm có ý nghĩa lâm sàng đối với bệnh lý; đặc điểm có thể xác định được và đo lường được bằng lâm sàng hoặc bằng xét nghiệm; đặc điểm có thể điều trị được. Tuổi tác là nguy cơ của nhiều bệnh lý nhưng không điều trị được nên không xem tuổi tác là một đặc điểm có thể điều trị được.

Những đặc điểm có thể điều trị được trong bệnh hen được ghi nhận ở 3 nhóm: phổi, ngoài phổi và môi trường/hành vi xã hội. Khi sử dụng những đặc điểm có thể điều trị được, người ta nhận thấy hen được kiểm soát tốt hơn, cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm đợt cấp và giảm sử dụng nguồn lực y tế.

Ví dụ về những đặc điểm có thể điều trị được ở chăm sóc ban đầu là tắc nghẽn đường thở, không tuân thủ điều trị, viêm đường thở và hệ thống, kỹ thuật hít thuốc kém, hút thuốc, béo phì, kém hoạt động thể lực, GERD, VCD (rối loạn vận động dây thanh).

CAPTAIN là nghiên cứu tiến cứu về hen đầu tiên sử dụng cách tiếp cận dựa vào những đặc điểm có thể điều trị được (triệu chứng và nguy cơ), phân biệt vai trò của thêm LAMA với tăng liều ICS (corticoid dạng hít). Nếu bệnh nhân không kiểm soát tốt với ICS/LABA, nguy cơ đợt cấp còn cao, tăng liều ICS sẽ có hiệu quả.

Nếu nguy cơ đợt cấp ở bệnh nhân không cao nhưng triệu chứng nhiều hoặc phổi tắc nghẽn nhiều, thêm LAMA sẽ hợp lý hơn tăng ICS. Đối với những bệnh nhân vừa tắc nghẽn đường thở nhiều vừa có nguy cơ đợt cấp cao, phải tăng liều ICS kết hợp với LAMA để điều trị.

PGS.TS.BS Nguyễn Như Vinh kết thúc phần báo cáo với thông điệp: “Không có bệnh hen nào giống bệnh hen nào, tiếp cận theo kiểu rập khuôn sẽ có nhiều bệnh nhân không đáp ứng điều trị nên cần có một cái nhìn cá thể hóa hơn và phải tìm ra đặc điểm để can thiệp sớm, đạt mục tiêu điều trị cao nhất trong thời gian sớm nhất”.

Sử dụng thận trọng Montelukast trong điều trị hen

Đề cập đến “Vai trò của Montelukast trong điều trị hen”, báo cáo của PGS.TS Lê Thị Tuyết Lan - Trưởng khoa Hô hấp, Phòng khám Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM giải thích, Montelukast là thuốc dạng uống, tuy không mạnh bằng ICS nhưng vẫn được dùng trong điều trị hen và một số bệnh lý viêm khác, trong mày đay và viêm mũi dị ứng.

Montelukast được FDA chấp thuận năm 1998 tại Hoa Kỳ. Thuốc có các tác dụng phụ như nôn, buồn nôn, mẩn ngứa, phù mạch, sốt nhẹ, khó chịu, tê bì, vọp bẻ và động kinh. Dùng Montelukast dài hạn có liên quan đến các rối loạn tâm thần kinh: ác mộng, mất ngủ, trầm cảm, lo âu và hung hăng.

Năm 2009, FDA công bố việc dùng Montelukast dài hạn có liên quan đến tăng nguy cơ hành vi tự tử. Năm 2020, FDA buộc Montelukast dán nhãn cảnh báo về các rối loạn tâm thần kinh và khuyến cáo giới hạn về việc sử dụng Montelukast cho các phản ứng dị ứng nhẹ, vốn có những phương pháp khác an toàn hơn.

Về kinh nghiệm sử dụng Montelukast, PGS.TS Lê Thị Tuyết Lan cho biết, với các bệnh nhân hen nặng, ICS là thuốc cơ bản hàng đầu nhưng nên thêm vào Montelukast như một cơ chế thứ hai.

Ở Việt Nam, 75,1% bệnh nhân hen có viêm mũi dị ứng và ngược lại, 30% bệnh nhân viêm mũi dị ứng có hen. Để điều trị hen thành công, bước đầu tiên cần chẩn đoán đúng, bệnh nhân phải tuân thủ điều trị, tránh các yếu tố nguy cơ và điều trị các bệnh lý đi kèm.

Mối liên hệ giữa hen và viêm mũi dị ứng thông qua khái niệm “một đường thở”, bệnh nhân hen nên được đánh giá viêm mũi dị ứng và ngược lại. Chiến lược điều trị kết hợp để kiểm soát cả bệnh lý đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới.

PGS.TS Lê Thị Tuyết Lan khẳng định: “Nếu bỏ quên các bệnh lý vùng tai mũi họng thì không bao giờ thành công được trong việc điều trị hen, đặc biệt là ở trẻ em”.

Khuyến cáo điều trị hen kèm viêm mũi dị ứng Việt Nam đã nói, ưu tiên chỉ định thuốc có khả năng kiểm soát đồng thời hen kèm viêm mũi dị ứng như LTRA (thuốc hen suyễn kháng Leukotriene) khi cần.

Hội chứng phản ứng đường dẫn khí sau viêm xảy ra sau khi bị nhiễm siêu vi (SARS-CoV-2, cúm,...), hít phải khí độc, nhiễm lạnh, căng thẳng.

Mặc dù GINA (Chiến lược toàn cầu về hen) xếp LTRA vào hàng thứ ba nhưng đây là một thành phần trong bệnh sinh hen. Montelukast nằm trong phác đồ điều trị viêm mũi dị ứng của ARIA, có hiệu quả với hen dạng ho. Với các bệnh nhân hen nặng, có thể dùng LTRA Montelukast kết hợp với ICS-LABA. Montelukast giúp giảm ho trong hội chứng phản ứng đường dẫn khí sau viêm.

Montelukast dạng uống được ưu tiên dùng cho trẻ vì dễ sử dụng, được phép pha với nước, sữa, nước trái cây,... nhưng không thể quên thuốc có tác dụng phụ về tâm thần kinh, mặc dù không nhiều và sẽ hết khi ngưng sử dụng thuốc. Trước khi chỉ định cần hỏi kỹ tiền căn cá nhân và gia đình về bệnh lý tâm thần kinh, đồng thời hỏi kỹ tác dụng phụ ở những lần tái khám.

7 trong số 10 đặc điểm có thể điều trị được của hen có liên quan đến hô hấp

Báo cáo của ThS.BS Vũ Trần Thiên Quân - Đại học Y Dược TPHCM đề cập đến “Những đặc điểm làm tăng nguy cơ cơn cấp trên bệnh nhân hen phế quản”. Theo định nghĩa của GINA, cơn hen cấp là các giai đoạn bệnh nhân bị khó thở, ho, khò khè hoặc tức ngực và giảm dần các chức năng hô hấp quá biến thiên bình thường.

Các cơn cấp có thể xảy ra ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán hen từ trước hoặc đôi khi là biểu hiện đầu tiên của hen.

Theo GINA 2024, có nhiều yếu tố nguy cơ có thể gây ra cơn hen cấp, trong đó, các triệu chứng hen không được kiểm soát là một yếu tố nguy cơ quan trọng của đợt cấp. Ngoài ra, các yếu tố làm tăng nguy cơ kịch phát ngay cả khi bệnh nhân có ít triệu chứng là thuốc điều trị; các bệnh như béo phì, viêm mũi xoang mạn tính, GERD,...; phơi nhiễm tâm lý xã hội; chức năng phổi; tác nhân gây viêm loại 2 và tiền sử đợt cấp.

Một nghiên cứu đã liệt kê 10 yếu tố đặc điểm có thể điều trị được, gồm: triệu chứng khởi phát trước khi gắng sức, ho, tắc nghẽn đường dẫn khí cố định, đáp ứng thuốc giãn phế quản, viêm phế quản, viêm loại 2, viêm bạch cầu trung tính, dị ứng, viêm mũi xoang, tuân thủ kém. 7 trong số 10 đặc điểm có thể điều trị được có liên quan đến hô hấp.

Nghiên cứu MASTER 1 đưa ra kết quả về các yếu tố làm tăng cơn hen cấp là hút thuốc lá, thay đổi thời tiết, giới tính, thang điểm ACQ-5, BMI (chỉ số khối cơ thể), FEV1 (thể tích khí thở ra gắng sức trong 1 giây đầu tiên). ACQ-5 lúc ban đầu cao, BMI cao, có hút thuốc giới tính nữ và FEV1 thấp là những yếu tố làm tăng số cơn hen cấp bất kể phương pháp điều trị.

ThS.BS Vũ Trần Thiên Quân nhận định: “Nguy cơ tương lai của cơn cấp được tiên đoán bởi mức độ kiểm soát hiện tại. Điểm số ACT (bài kiểm tra kiểm soát hen) ban đầu càng tốt thì khả năng đợt cấp càng thấp hơn”.

Liều duy trì FP/SAL (Fluticasone/ Salmeterol) giúp đa số bệnh nhân đạt được kiểm soát tốt. 4 trong số 5 bệnh nhân hen điều trị với FP/SAL đạt được và duy trì kiểm soát hen sau 1 năm. Bệnh nhân điều trị với FP/SAL có tỉ lệ cơn hen cấp hằng năm thấp hơn 10% so với khi điều trị với BUD/FORM (Budesonide/Formoterol), với bất kỳ đặc điểm ban đầu nào của bệnh nhân.

FP/SAL làm giảm nguy cơ cơn hen cấp so với BUD/FORM trong:

- Cả 3 nhóm ACQ-5: kiểm soát chưa đầy đủ, chưa kiểm soát tốt và kiểm soát tốt

- Cả 3 nhóm FEV1: dưới 50%, từ 50 – 80% và trên 80%

- Những đối tượng đã và đang hút thuốc, bệnh nhân có BMI từ 30kg/m2 trở lên.

Chẩn đoán hen nặng và tiếp cận điều trị bằng thuốc sinh học

TS.BS Võ Phạm Minh Thư - Phó Giám đốc Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ nêu bật “Chẩn đoán và điều trị hen nặng ở người lớn: Thực trạng, thách thức và triển vọng”. Để có thể chẩn đoán hen nặng, cần loại trừ chẩn đoán hen không kiểm soát và hen có điều trị.

Hen không kiểm soát bao gồm một hoặc hai yếu tố: kiểm soát triệu chứng kém và/hoặc có từ 2 đợt cấp OCS hoặc 1 đợt cấp nhập viện trong năm. Hen khó điều trị là hen khó kiểm soát bất chấp điều trị bậc 4 - 5 hoặc đòi hỏi việc duy trì mức điều trị này để kiểm soát triệu chứng và giảm nguy cơ đợt cấp.

Hen nặng là hen khó điều trị ngay cả khi đã đảm bảo các điều kiện điều trị tối ưu, quản lý bệnh đồng mắc và tuân thủ điều trị.

Theo báo cáo của GINA 2023, có đến 24% người bệnh được điều trị ở bậc 4 - 5. 17% trong số này được chẩn đoán là hen khó điều trị và 3,7% được chẩn đoán là hen nặng. Các chi phí cho điều trị ngoại trú, chi phí dùng thuốc trực tiếp, nhập viện cấp cứu hay nhập viện điều trị nội trú đang ở mức đáng kể.“Hen phế quản nặng dù tỉ lệ nhỏ nhưng gánh nặng lớn, chính vì vậy cần nhận diện đúng bệnh nhân có nhu cầu tiếp cận điều trị hen nặng” - TS.BS Võ Phạm Minh Thư nói.

Báo cáo đề cập đến 4 yếu tố có thể thay đổi được trong điều trị hen nặng:

1. Tính tuân thủ trong điều trị dùng thuốc đôi khi chưa được quan tâm đầy đủ. Có đến 50% bệnh nhân không sử dụng thuốc đúng theo chỉ định của bác sĩ. Quản lý tuân trị là yếu tố đầu tiên cần kiểm soát trên bệnh nhân hen kém đáp ứng điều trị. Kém tuân trị là lý do hàng đầu dẫn đến thất bại kiểm soát cơn hen.
2. Sự phơi nhiễm các yếu tố kích thích chưa được nhận diện và khắc phục đầy đủ. Khói thuốc lá có thể là tác nhân phổ biến nhất trong đời sống hằng ngày, làm xấu đi tình trạng kiểm soát hen và suy giảm chức năng phổi: gia tăng đáp ứng đường thở và đề kháng với corticosteroid.
3. Bệnh nhân thật sự bị hen hay kém đáp ứng với điều trị duy trì do chồng lấp bệnh. Nhiều nhóm bệnh lý có thể ảnh hưởng xấu đến các điều trị đường thở và ảnh hưởng đến đánh giá đáp ứng của bệnh nhân hen với chế độ dùng thuốc. Nâng bậc điều trị hoặc nhận định hen nặng cần xem xét toàn diện các bệnh lý đồng mắc.
4. Đánh giá bệnh nhân là yếu tố quan trọng trước khi nâng bậc điều trị hướng đến hen nặng. Chẩn đoán hen nặng thực chất là việc loại trừ những yếu tố thay đổi được trong biểu hiện không kiểm soát và/hoặc khó điều trị của hen.

Việc tiếp cận hen nặng cần bắt đầu lại từ cơ chế bệnh sinh. Cơ chế viêm phức tạp với sự tham gia của nhiều nhân tố khác ngoài eosinophil là cơ sở lý giải cho những kiểu hình hen nặng đáp ứng kém với điều trị corticosteroid đường hít.

Các tiêu chí nhận diện cơ chế nội sinh được đưa ra một cách tổng thể và đôi khi khó áp dụng trong thực tế nhưng giúp bác sĩ có cái nhìn về kiểu hình viêm và chọn lựa liệu pháp sinh học phù hợp với đặc điểm của người bệnh.

Theo GINA 2023, việc tiếp cận điều trị dùng thuốc dựa trên cơ chế bệnh sinh tập trung vào điều trị hen theo bậc, vai trò điều trị duy trì của ICS-formoterol, hiện tưởng giảm nhạy cảm, chế độ liều của liệu pháp đường hít, đánh giá đáp ứng và xuống thang.

Khuyến cáo của ATS/ERS liên quan đến tiếp cận một phương án khả thi hơn cho điều trị các trường hợp hen nặng, khi chưa có liệu pháp sinh học. Tiotropium là lựa chọn dễ tiếp cận nhất trong các liệu pháp bổ sung ở Việt Nam hiện nay.

Tiotropium giúp giảm 31% khả năng khởi phát triệu chứng và giảm 21% đợt cấp với biến cố bất lợi do thuốc tương đương trên những bệnh nhân hen nặng kém đáp ứng với ICS-LABA liều cao so với giả dược trong phác đồ phối hợp với ICS-LABA.

Liệu pháp bộ ba ICS-LABA-LAMA, so với ICS-LABA, có liên quan cải thiện đáng kể đợt cấp và cải thiện nhẹ trong việc kiểm soát hen mà không có sự khác biệt quá nhiều về chất lượng cuộc sống hoặc tỉ lệ tử vong.

Hầu hết cá loại thuốc sinh học đều tập trung vào bệnh hen suyễn type 2, bao gồm Anti-IgE, Anti-IL5, Anti-IL13. Các mục tiêu mới tiềm năng để phát triển thuốc đang được nghiên cứu.

Thử thách trong tiếp cận thuốc sinh học trong thực hành lâm sàng là giá thành cao, các bác sĩ ở tuyến cơ sở chưa có kinh nghiệm dùng thuốc sinh học để điều trị. “Tiếp cận thuốc sinh học vẫn còn rất nhiều thách thức” - TS.BS Võ Phạm Minh Thư kết luận.

>>> Hội nghị thường niên LCH Hen - Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng TPHCM: Sôi nổi bàn luận trên 15 phiên, 77 bài báo cáo

>>> Vai trò của tiêm phòng trong điều trị bệnh nhân phổi mạn tính, nhiễm trùng hô hấp cộng đồng và bệnh nhân suy giảm miễn dịch bị nhiễm trùng

>>> Những hướng dẫn quốc tế đến thực hành tại Việt Nam về điều trị, quản lý COPD