AloBacsi xin đăng lại bài viết trên trang facebook cá nhân của PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng, Chủ tịch Hội Đột quỵ TPHCM.

Một thanh niên 25 tuổi (1998), không rõ các yếu tố nguy cơ, nhập viện vì chấn thương vùng mặt sau tai nạn giao thông. Hậu quả là gãy xương gò má, gây tụ máu lớn ở hốc mắt và gò má T. Bệnh nhân được điều trị bảo tồn tại khoa Răng hàm mặt.

Ngày thứ hai sau nhập viện, bệnh nhân đột ngột liệt hoàn toàn nửa người trái (sức cơ tay và chân 0/5).

Sau khi hội chẩn khẩn, bệnh nhân được chụp CT - CTA vào giờ thứ 2 sau khi khởi phát triệu chứng. Kết quả CT scan không ghi nhận xuất huyết não, ASPECTS 10 điểm. Phim chụp mạch máu không ghi nhận tắc hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài và trong sọ, không ghi nhận bất thường tại các động mạch lớn nội sọ khác.

Chẩn đoán: đột quỵ nhồi máu não cấp giờ thứ 2, NIHSS 10, không rõ yếu tố nguy cơ, sau chấn thương mặt ngày thứ 2.

Câu hỏi được đặt ra cho các bác sĩ đột quỵ:

(1) Xử trí giai đoạn cấp ? Có chỉ định điều trị tái thông trên bệnh nhân này không? (nam, trẻ 25 tuổi, đột quỵ giờ 2 (liệt tay chân trái hoàn toàn 0/5), không tắc động mạch lớn, sau chấn thương mặt ngày 2)

(2) Cơ chế gây ra đột quỵ, có liên quan đến tình trạng chấn thương mặt trước đó?

(3) Kế hoạch dự phòng đột quỵ thứ phát?

(Hình MRI và MRA mạch máu chụp vào ngày hôm sau)

Cá nhân các bạn sẽ giải đáp những câu hỏi này ra sao?

Với câu hỏi 1, có chỉ định rtPA tĩnh mạch trên cậu thanh niên 25 tuổi này hay không? Nếu bạn là nhà mô phạm, câu trả lời hết sức đơn giản: no, no, no.

Theo guidelines của tất cả các hiệp hội uy tín AHA, ESO, và cả HSA (Hội Đột quỵ TPHCM ké theo!), chấn thương đầu gần đây được xem là chống chỉ định của rtPA tĩnh mạch.

Lý do là, cho dù CT scan không ghi nhận xuất huyết trong nhu mô não, nhưng CT scan không thể loại trừ các vi xuất huyết do tổn thương các mạch máu nhỏ sau chấn thương.

Ngoài ra, bạn cũng không thể chắc nguy cơ chảy máu tăng lên ngay sau sử dụng rtPA ở mức độ nào. Biến chứng xuất huyết não liên quan rtPA được xem là biến cố nguy hiểm nhất, nguy cơ tử vong đối với những trường hợp xuất huyết não lên đến 70%.

Cho đến nay, chúng ta vẫn chưa thể kiểm soát được các biến cố xuất huyết liên quan rtPA một cách hiệu quả, do vậy cách tốt nhất là đừng để nó xảy ra.

Theo y văn, chỉ có một số báo cáo số lượng ít ca chấn thương đầu mức độ nhẹ (?) được sử dụng rtPA tĩnh mạch. Kết quả ghi nhận, tăng có ý nghĩa các biến cố xuất huyết, tuy nhiên không thay đổi kết cục của bệnh nhân.

Do vậy, mức chứng cứ để ủng hộ chỉ định rtPA sau chấn thương đầu cấp, gần như... zero!!! Bạn không thể đưa cho bệnh nhân một risk quá lớn, và đặc biệt, bạn không thể kiểm soát được một cách hiệu quả khi nó xảy ra.

Nếu quyết định sử dụng rtPA tĩnh mạch, tôi tin chắc bạn sẽ “lo lắng” không kém người nhà bệnh nhân sau khi bolus Alteplase!!! Bởi nếu bệnh nhân có chuyện gì không hay, bạn sẽ là người được mời “đi uống trà” đầu tiên.

Hội đồng chuyên môn cũng có thể hiểu quyết định, nhưng chắc chắn không thể đứng về phía bạn. Bạn đừng tin vào những tờ giấy cam kết của gia đình BN trước đó, bởi nó sẽ không giúp ích gì nhiều để có thể làm thay đổi ý kiến của hội đồng.

Bảo vệ sức khoẻ cho bệnh nhân, nhưng đừng quên bảo vệ cho chính bản thân. Nhiệm vụ của chúng ta là điều trị cho nhiều bệnh nhân trong suốt cuộc đời hành nghề, chứ không phải một trường hợp rồi sau đó… có thể đối diện với nguy cơ treo bằng!!!

Nếu vẫn “tha thiết” với rtPA tĩnh mạch, bạn nên đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân trước khi quyết định. Nếu NIHSS thấp, không tắc động mạch lớn, điều trị rtPA tĩnh mạch nhiều khả năng sẽ không có lợi (nghiên cứu PRISM đã cho thấy điều đó trên dân số đột quỵ nhẹ với NIHSS < 5 điểm và không có khiếm khuyết thần kinh quan trọng).

Khả năng hồi phục của bệnh nhân trong trường hợp này (NIHSS thấp, không tắc động mạch lớn) là rất cao mà không cần đến rtPA (khoảng 80% bệnh nhân đạt mức phục hồi tốt tại thời điểm 3 tháng trong PRISM). Việc quyết định rtPA trong trường hợp này (NIHSS thấp)/ nguy cơ xuất huyết rất cao sẽ là sai hoàn toàn.

Ngoài ra, thời điểm chấn thương đầu cũng là yếu tố rất quan trọng. Theo Guidelines quy định là 3 tháng, nhưng tôi tin chắc, chỉ cần chấn thương trước đó trên 30 ngày, chúng ta sẽ không cần quá lo lắng về nguy cơ xuất huyết. Với các trường hợp 1-2 tuần, chúng ta cần hết sức thận trọng. Khi đó, các bạn nên chọn MRI để có thể phát hiện được các vi xuất huyết liên quan đến chấn thương, mà không thể thấy được trên CT scan.

Với bệnh nhân của tôi ở tình huống khó. Dù không tắc động mạch lớn, nhưng NIHSS cao, đặc biệt vào điểm liệt vận động 0/5. Biến cố xảy ra chỉ khoảng 36 giờ sau chấn thương đầu. Với một chàng trai trẻ, nếu sống với tình trạng tàn phế nặng, chắc chắn thời gian sắp tới sẽ là thảm cảnh cho cháu và gia đình.

Mà tôi cũng không thể mạo hiểm (cho cả hai) với rtPA tĩnh mạch.

Vậy thì, có thể can thiệp không?

Về nguyên tắc, không tắc động mạch lớn, sẽ không có chỉ định can thiệp.

Khi tôi gọi điện nhờ vả, cậu bác sĩ can thiệp hơi ngạc nhiên vì không hiểu để làm gì khi bệnh nhân hoàn toàn không tắc động mạch lớn???

Trong trường hợp này, mục đích chụp DSA nhằm phát hiện các huyết khối nhỏ hơn ở các đoạn xa của động mạch não giữa, thông thường CTA không thể thấy được. Nếu có, việc bơm rtPA trực tiếp qua đường động mạch có thể giải quyết tốt những huyết khối nhỏ.

Thậm chí, trong CHOICE (công bố trên JAMA 2022), mặc dù đã đạt tái thông tốt, việc bơm rtPA với liều 0,225mg/ kg (tối đa 22,5mg) vẫn có thể giúp cải thiện lâm sàng so với nhóm không bơm rtPA mà không làm tăng thêm các biến cố xuất huyết.

Ưu điểm của kỹ thuật đưa rtPA trực tiếp qua động mạch sẽ giúp đạt được tái thông các mạch máu nhỏ và giảm thiểu tối đa nguy cơ xuất huyết liên quan rtPA so với việc đưa thuốc qua đường toàn thân. Ngoài ra, hình ảnh DSA có thể chẩn đoán chính xác tình trạng mạch máu (có bóc tách hay không?), điều này sẽ giúp ích trong việc xác định cơ chế gây đột quỵ, từ đó mới có được kế hoạch phòng ngừa phù hợp sau này.

Có lẻ không tin lắm và sợ xuất huyết, cậu bác sĩ can thiệp chỉ bơm 5mg rtPA (pha loãng thành 25ml) qua động mạch, với catheter đặt tại đoạn gốc của động mạch não giữa.

May mắn thay, khi nhận lại sau đó 2 giờ, sức cơ tay và chân của chàng trai đã cải thiện rõ (sức cơ tay 2-3/5, chân 3-4/5). Phim MRI chụp sau 24 giờ cho hình ảnh nhồi máu vùng bao trong phải và không có bất kỳ hình ảnh chuyển dạng xuất huyết nào. Giá mà liều rtPA được ít nhất 10mg, hiệu quả có thể sẽ tốt hơn.

Sức cơ tay và chân của bệnh nhân đã cải thiện rõ

Vậy là đã thấy lại mùa xuân rồi.

Cảm ơn ý kiến của các bạn. Trong giai đoạn tối cấp, việc phải ra quyết định chỉ trong tích tắc, sẽ rất khó để chúng ta tránh sai sót. Sai sót trong giai đoạn này, có thể gây ra những hậu quả khôn lường. Do vậy, tất cả quyết định nên phải dựa trên nền tảng y học chứng cứ vững chắc. Khi chưa có đủ trong những tình huống khó, quyết định cũng nên xuất phát từ những lập luận logic (tránh suy nghĩ chủ quan thiếu cơ sở) và luôn luôn đặt sự an toàn của bệnh nhân lên trên hết, đặc biệt, khi ra các chỉ định xâm lấn vào thời điểm chưa thật sự cần thiết.

AloBacsi - nguồn: FB Thang Nguyen