Viêm khớp cột sống thường chẩn đoán muộn, bệnh nhân dễ rơi vào tàn phế

Tại Tuần lễ Cập nhật kiến thức y khoa liên tục do Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM tổ chức từ ngày 17/8 - 25/8/2024, PGS.TS.BS Cao Thanh Ngọc đã mang đến bài báo cáo “Bước tiến mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý viêm khớp cột sống”. Chia sẻ từ vị chuyên gia, từ trước đến nay chỉ nghe về viêm cột sống dính khớp, còn viêm khớp cột sống là danh từ mới dành cho bệnh lý viêm cột sống dính khớp trước nay được nhiều người quan tâm.

Bệnh nhân viêm khớp cột sống (viêm cột sống dính khớp) có biểu hiện cột sống cứng đơ, không thể nhúc nhích, không thể cúi gập người, ví dụ muốn xoay mặt qua một bên bệnh nhân phải xoay cả người, không thể như người bình thường có thể xoay đầu, xoay cổ rất dễ dàng.

Tổng quan về viêm khớp cột sống, chuyên gia cho biết, đây là bệnh được xếp vào nhóm tự miễn, ảnh hưởng chủ yếu lên cơ xương khớp của người bệnh như các vấn đề viêm ở phần trục, bệnh nhân sẽ bị viêm ở cột sống hoặc khớp cùng chậu thường được gọi là viêm khớp cột sống thể trục.

Bên cạnh đó người bệnh có thể có những tổn thương ở khớp ngoại vi, ví dụ như họ có thể sưng đau ở khớp ở cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối hay ở khớp cổ chân. Ngoài ra họ có thể có các tình trạng như viêm ngón, nghĩa là một ngón tay hoặc một ngón chân sưng to giống như bị kẹt tay gây phồng lên, bầm lên, trong chuyên khoa cơ xương khớp vấn đề này được gọi là viêm ngón hay ngón tay, ngón chân hình khúc dồi hay hình xúc xích.

Người bệnh có thể có các biểu hiện viêm điểm bám tận hay còn gọi là viêm gân (viêm gân ở nhiều điểm), đặc biệt là viêm gân Achilles, viêm gân ở vùng khuỷu tay hay các vị trí khác. Đó là những tổn thương trên hệ cơ xương khớp mà người bệnh viêm khớp cột sống mắc phải.

Tuy nhiên không chỉ bị tổn thương ở khớp, đôi khi bệnh nhân này còn có thêm các tổn thương ngoài khớp đi kèm với những tổn thương của khớp hoặc có thể là biểu hiện đơn độc.

Người mắc bệnh lý viêm khớp cột sống còn có các vấn đề thuộc những chuyên khoa khác như viêm ruột của chuyên khoa tiêu hóa, viêm màng bồ đào của bác sĩ chuyên khoa mắt, hoặc có tình trạng vảy nến da kèm theo viêm khớp vảy nến. Chuyên gia cho biết, bệnh lý này có liên quan chặt chẽ đến kiểu hình gen HLA-B27, nhưng trước đây y học chưa nhận ra nên nhiều khi bệnh nhân viêm khớp cột sống đến khám nhưng không được chẩn đoán.

Bên cạnh đó, PGS.TS.BS Cao Thanh Ngọc nhìn nhận, viêm khớp cột sống thường chẩn đoán muộn vì rất nhiều lý do, ví dụ như bệnh nhân có thể bị đau lưng, nhưng tình trạng này không dữ dội, chỉ từ cơn đau nhẹ sau đó tăng dần, tuy rằng trên một số người có cơn đau lưng dữ dội sau khi ngủ dậy, lưng cứng và không thể nhúc nhích (nhưng các cơn đau rầm rộ này lại không hề nghiêm trọng), dẫn đến bệnh nhân chủ quan.

Vấn đề thứ hai là khi bị đau, bệnh nhân dùng thuốc kháng viêm không steroid có đáp ứng rất tốt từ đó khiến họ không còn lo lắng. Bên cạnh đó, khi đau lưng bệnh nhân không đi khám với bác sĩ chuyên khoa nội cơ xương khớp, mà đi khám bác sĩ ngoại thần kinh, chấn thương chỉnh hình, nội tổng quát. “Trong khi đó, những chuyên khoa này không quan tâm nhiều đến viêm khớp cột sống, đây là nhận định đã được nghiên cứu tại nước ngoài” - chuyên gia cho biết.

Chính vì bệnh nhân không khám đúng chuyên khoa, bệnh không được nhận diện, biểu hiện bệnh nhẹ, đáp ứng với kháng viêm không steroid, do đó không được chẩn đoán sớm, không điều trị sớm. Người bệnh chỉ đến gặp bác sĩ ở giai đoạn muộn khi cột sống đã dính, chẩn đoán hình ảnh xuất hiện cột ống hình cây tre (các đốt sống dính lại với nhau). Tuy nhiên viêm khớp cột sống ngày nay đã được quan tâm nhiều hơn, bệnh được chẩn đoán sớm hơn, không để bệnh nhân rơi vào tình trạng tàn phế.

Phân biệt và chẩn đoán đau lưng viêm khớp cột sống hay đau lưng cơ học

PGS.TS.BS Cao Thanh Ngọc cho biết, mấu chốt trong chẩn đoán bệnh lý viêm cột sống là xem xét chứng đau lưng mạn trên bệnh nhân. Theo đó đau lưng mạn trong cơ xương khớp được chia thành cấp tính, mạn tính. Ví dụ tình trạng đau lưng mạn tính khi thời gian đau từ 3 tháng trở lên, trong khi những chuyên ngành khác cấp tính hay mạn tính chỉ tính bằng ngày.

Trong số những bệnh nhân đau lưng từ 3 tháng trở lên cần tìm ra những người đau lưng kiểu viêm. Bởi vì viêm khớp cột sống thường có biểu hiện đau lưng kiểu viêm rất nổi trội.

Nếu bệnh nhân viêm khớp cột sống được chẩn đoán nhanh sẽ rất dễ bị chẩn đoán nhầm là các bệnh lý của đau lưng cơ học (đau lưng do căng cơ, thoái hóa cột sống, thoát vị đĩa đệm). Do đó, một số đặc điểm có thể nhận biết là đau lưng do viêm như: 

- Về độ tuổi, đau lưng do viêm đa phần tuổi sẽ trẻ hơn (<45 tuổi), còn đau lưng cơ học có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào.

- Về khởi phát đau, đau lưng do viêm từ nhẹ sau đó tăng dần, trong khi đau lưng cơ học thường rất cấp tính và không có lý do xuất hiện cơn đau, ví dụ bệnh nhân sẽ đến thông tin với bác sĩ về việc đau lưng sau khi cúi lưng xuống để khiêng chậu cây.

Thời gian đau lưng do viêm nằm trong nhóm đau lưng mạn nên sẽ kéo dài hơn đau lưng cơ học. Đặc biệt cơn đau lưng do viêm sẽ đau nhiều hơn vào nửa đêm đến về sáng, hoặc sáng thức dậy bệnh nhân đau lưng dữ dội nhưng đến khi vận động sẽ bớt, ngược lại đau lưng cơ học khi bệnh nhân nằm nghỉ sẽ giảm đi và đau hơn nếu vận động.

Đau lưng do viêm đáp ứng với NSAID tương đối tốt, còn nhóm đau lưng cơ học trong một số trường hợp không đáp ứng với NSAID.

- Về vị trí đau, đau lưng do viêm đa phần sẽ khu trú ở vùng lưng, một số bệnh nhân có viêm khớp cùng chậu sẽ đau ở vùng mông. Tuy nhiên, phần đau lưng cơ học có thể xuất hiện tại bất cứ vùng nào ở cột sống, một số trường hợp bị chèn ép thần kinh cơn đau còn lan xuống chân. Ví dụ một số bệnh nhân gặp bác sĩ và thông tin về dấu hiệu cơn đau lan xuống chân kèm theo tê chân, bỏng rát… lúc đó một số bác sĩ sẽ nghĩ đến đau lưng do nguyên nhân cơ học như thoát vị đĩa đệm. Còn đau lưng do viêm không có các triệu chứng như tê hay cảm giác bỏng rát. Các đặc điểm này rất dễ để phân biệt đây là đau lưng do nguyên nhân thông thường hay đau lưng kiểu viêm trong bệnh lý viêm khớp cột sống.

Về chẩn đoán viêm khớp cột sống, chuyên gia cho biết MRI có thể áp dụng chẩn đoán cho những bệnh nhân đến thăm khám ở giai đoạn đầu của bệnh, còn X-quang không thể thấy được ở giai đoạn này. Những trường hợp bệnh đã diễn tiến lâu năm khi các khớp bắt đầu bị hủy, có tạo thành các hẹp khe khớp… khi đó chụp X-quang và MRI đều có thể nhận diện ra. Đến giai đoạn bệnh đã tiến triển qua nhiều năm bắt đầu những đốt sống của bệnh nhân bị dính, giai đoạn này vai trò của X-quang chiếm tỷ lệ cao hơn, trong khi MRI không có vai trò gì ở thời điểm này, do đó tùy theo diễn tiến của bệnh nhân đến thăm khám ở giai đoạn nào để thực hiện các cận lâm sàng cho phù hợp.

Như vậy so với trước đây, hiện nay y học đã có các phương tiện hỗ trợ chẩn đoán bệnh sớm hơn, ví dụ như có thể chụp MRI, xét nghiệm HLA-B27 để phát hiện bệnh sớm hơn so với nhưng phương pháp áp dụng trong quá khứ.

Bước tiến mới trong điều trị bệnh viêm khớp cột sống

Việc điều trị hai nhóm bệnh viêm khớp cột sống thể trục và viêm khớp ngoại biên tương đối khác nhau. Trước khi điều trị, các bác sĩ sẽ đánh giá hoạt tính bệnh ở mức độ nhẹ, trung bình hay nặng bằng các thang điểm để điều trị theo từng mục tiêu. Trong đó các bác sĩ thường dùng thang điểm BASDAI để đánh giá còn BASFI hoặc BASMI dùng trong nghiên cứu. Tuy nhiên ngày nay người ta ưu tiên thang điểm ASDAS, sử dụng trong theo dõi và điều trị sau đó rất dễ dàng.

Đa phần mục tiêu điều trị bệnh viêm khớp cột sống là tập trung điều trị vào quá trình viêm. Đối với bệnh nhân ở giai đoạn cuối, việc điều trị gần như là “đuổi theo các biến chứng”. Do đó, điều quan trọng là phát hiện, chẩn đoán và điều trị sớm khi người bệnh chưa có tổn thương.

Hướng dẫn mới nhất đang được áp dụng để điều trị bệnh là EULAR 2022, bác sĩ sẽ tiếp cận theo kiểu leo thang gồm phase 1, phase 2, phase 3. “Hiện nay, chúng ta đã có nhiều thuốc điều trị, có nhiều vũ khí chiến đấu trong tay, do vậy nên động viên để bệnh nhân đừng quá lo lắng” - PGS.TS.BS Cao Thanh Ngọc nhấn mạnh.

Ở phase 1, việc điều trị gồm có thuốc NSAID song song với tập vật lý trị liệu, tập thể dục, ngưng thuốc lá… Nếu bệnh nhân đáp ứng, đặc biệt là viêm khớp cột sống thể trục, bác sĩ sẽ giảm dần liều NSAID, sau đó sẽ ngưng hẳn và theo dõi. Nếu bệnh nhân không đáp ứng sẽ chuyển phase 2. Đối với viêm khớp cột sống thể ngoại biên, ngoài việc sử dụng NSAID, bác sĩ sẽ chỉ định những thuốc điều trị chống thấp khớp tác dụng chậm. Nếu bệnh ổn định sẽ duy trì và ngưng thuốc NSAID.

Trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng, điều trị leo thang lên phase 2, bác sĩ sẽ cân nhắc sử dụng sử dụng thuốc sinh học, với các lựa chọn bao gồm IL-17, TNFi, JAKi… Tuy nhiên, thực tế điều trị, lựa chọn thuốc sẽ cá thể hóa theo từng thể bệnh. Nếu bệnh nhân đáp ứng với các thuốc này sẽ duy trì điều trị. Ngược lại, nếu bệnh nhân không đáp ứng sẽ lên tiếp phase 3. Ở phase 3, bác sĩ sẽ thay đổi lựa chọn giữa các nhóm thuốc này với nhau để tìm ra nhóm thuốc bệnh nhân đáp ứng và sau đó tiếp tục duy trì cho người bệnh.

“Việc điều trị cơ bản nhưng gây khó khăn cho bác sĩ, bởi vì không có công thức rõ ràng cho từng bệnh nhân” - chuyên gia bày tỏ.

Cuối cùng, chuyên gia nhấn mạnh rằng, viêm khớp cột sống mặc dù diễn tiến rất chậm nhưng sau đó sẽ dẫn đến dính khớp gây ra tàn phế cho người bệnh. Do đó cần chẩn đoán, điều trị sớm để ngăn ngừa những tổn thương và tàn phế cho bệnh nhân.

Song, chuyên gia đặt niềm tin khi các bác sĩ đã biết được cách phân biệt giữa đau lưng kiểu viêm và đau lưng do nguyên nhân cơ học. Hơn nữa, việc chẩn đoán, điều trị hiện nay đã có khác biệt so với quá khứ. “Nếu trước đây chỉ có thuốc kháng viêm không steroid thì giờ đã có rất nhiều nhóm thuốc có thể cải thiện, đảo ngược tiên lượng và giúp bệnh nhân trở lại cuộc sống như người bình thường dù vẫn phải sử dụng thuốc. Đây là các tiến bộ trong ngành cơ xương khớp, các phương pháp này đưa vào áp dụng để giúp ích rất nhiều cho bệnh nhân” - PGS.TS.BS Cao Thanh Ngọc nói.

>>> Mụn trứng cá trẻ em dự báo tình trạng nghiêm trọng hơn ở tuổi vị thành niên và kéo dài đến sau trưởng thành