Đến với hội nghị lần này, PGS.TS.BS Trần Thị Khánh Tường - Trưởng khoa Y, Trưởng bộ môn Nội, trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch đã chia sẻ “Kinh nghiệm điều trị viêm gan B ở các đối tượng đặc biệt”.

Phó giáo sư cho biết, các nhóm đặc biệt nhiễm HBV mạn bao gồm những người bị xơ gan mất bù, đồng nhiễm (HIV, HCV, HDV), chạy thận nhân tạo và suy thận, sử dụng ức chế miễn dịch bao gồm cả bệnh nhân ghép tạng, trẻ em và phụ nữ trong thai kỳ. Theo đó, vị chuyên gia đã phân tích từng nhóm đặc biệt nhiễm HBV mạn.

1. Nhóm bệnh nhân xơ gan

PGS.TS.BS Trần Thị Khánh Tường chia sẻ việc điều trị xơ gan còn bù giúp giảm nguy cơ mất bù, còn bệnh nhân mất bù khi điều trị mặc dù không lùi lại được giai đoạn xơ gan nhưng sẽ giảm được các biến chứng, nguy cơ, tăng khả năng sống còn… sau khi ghép gan, do đó trên bệnh nhân xơ gan còn bù và mất bù đều đang được tiến hành điều trị.

Bên cạnh đó, những bệnh nhân xơ gan còn bù theo các khuyến cáo trước đây chỉ điều trị khi nồng độ HBV DNA > 2000 IU/ml. Tuy nhiên theo các nghiên cứu mới, nếu điều trị bệnh nhân xơ gan còn bù tải lượng virus thấp, nguy cơ ung thư sẽ giảm rất nhiều so với nhóm bệnh nhân không được điều trị. Nếu không điều trị nguy cơ ung thư ở nhóm bệnh nhân này sẽ tăng gấp 2 lần. Vì vậy, theo các guideline hiện nay đều có phương hướng điều chỉnh lại đối với các bệnh nhân xơ gan.

Chuyên gia dẫn chứng hướng dẫn của AASLD năm 2022 đối với bệnh nhân xơ gan còn bù, HBV DNA < 2000 IU/ml vẫn điều trị kháng virus bất chấp tình trạng men gan là bao nhiêu, giảm được nguy cơ diễn tiến đến mất bù.

Những bệnh nhân có HbsAg dương tính mất bù cần điều trị ngay để giảm tiến triển các biến chứng liên quan đến gan.

Tổ chức Y tế Thế giới năm 2024 cũng khuyến cáo bệnh nhân xơ gan còn bù hoặc mất bù nên được điều trị bằng liệu pháp kháng virus vô thời hạn ngay cả khi ngưỡng HBV DNA thấp hoặc không phát hiện để cải thiện lâm sàng, ngăn ngừa bùng phát và tái hoạt động.

Việc ức chế HBV DNA giúp giảm nguy cơ tái phát sau ghép gan. Bên cạnh đó xơ gan có nguy cơ ung thư cao, nên nếu điều trị hiệu quả bệnh nhân vẫn cần tầm soát HCC lâu dài mỗi 3-6 tháng.

2. Nhóm bệnh nhân bệnh thận mạn

Theo các guideline tổng hợp lại từ Hàn Quốc, châu Âu, châu Á Thái Bình Dương cho thấy, đối với những bệnh nhân có bệnh lý thận cần chọn TAF và entercavir có thể chuyển TDF sang entercavir, còn nếu tiếp tục sử dụng TDF cần nhớ theo dõi chức năng thận liên tục tối thiểu 3 mỗi tháng.

Chuyên gia thông tin vấn đề vaccine HBV trên bệnh nhân bệnh thận mạn khác biệt so với người bình thường. Theo đó đối với người bệnh thận mạn chỉ có 50-85% bệnh nhân đáp ứng có kháng thể sau khi tiêm vaccine so với dân số chung là 95%.

Một điều đặc biệt là sau 3 năm chủng ngừa, anti-HBs sẽ giảm không phát hiện được. Bên cạnh đó, liều tiêm cho bệnh nhân bệnh thận mạn phải gấp đôi liều chuẩn và phải tiêm 4 liều thay vì người bình thường chỉ tiêm 3 liều trong cơ delta. Phó giáo sư lưu ý, bệnh nhân bệnh thận mạn sau khi tiêm HBV 1-2 tháng phải định lượng lại vì việc đáp ứng đôi khi chỉ có 50%.

Với những bệnh nhân bệnh thận mạn có chạy thận nhân tạo cần xét nghiệm HbsAg, định lượng anti-HBs hàng năm, khi nồng độ anti-HBs giảm xuống <10 mIU/ml cần tiêm nhắc lại.

3. Nhóm bệnh nhân đồng nhiễm HBV/ HCV

Nhiều nghiên cứu cho thấy khi sử dụng direct-acting antiviral (DAA) - kháng virus trực tiếp trên bệnh nhân viêm gan C thì nguy cơ tái hoạt tùy vào từng nghiên cứu, có thể là 7%, 5% thậm chí lên đến 30%.

Theo guideline mới của WHO, nguy cơ tái hoạt đối với người có HBsAg dương tính nhưng chưa có chỉ định điều trị viêm gan B, khi sử dụng DAA thì nguy cơ tái hoạt ở mức độ trung bình (1-10% tái hoạt).

Do đó khuyến cáo nếu HBsAg dương tính nên điều trị cùng lúc trước và sau điều trị DAA cùng với viêm gan C, trước đây ở nhóm bệnh nhân này có chỉ định không điều trị, chỉ theo dõi.

4. Nhóm bệnh nhân có bệnh đi kèm như đái tháo đường, gan nhiễm mỡ liên quan chuyển hóa (MASLD)

Chuyên gia cho biết đây là vấn đề gặp rất nhiều trên thực hành lâm sàng, những bệnh nhân bị đái tháo đường có nguy cơ tăng ung thư tế bào gan cao hơn rất nhiều so với bệnh nhân bị viêm gan B đơn thuần không có đái tháo đường.

Bên cạnh đó, những bệnh nhân bị gan nhiễm mỡ liên quan chuyển hóa góp phần gây viêm gan xơ hóa đáng kể ở người viêm gan B mạn. PGS.TS.BS Trần Thị Khánh Tường lưu ý khi sử dụng tenofovir có thể tăng nồng độ lipid huyết thanh.

Những bệnh nhân viêm gan B mạn đi kèm MASLD dù HBV DNA âm tính nhưng men gan còn cao, cần lưu ý có thể do chưa điều trị viêm gan nhiễm mỡ.

Vì vậy, trong guideline của AASLD, MASLD năm 2023 thấy rằng việc tiếp cận bệnh nhân đầu tiên là men gan có cao hay không, (định nghĩa men gan cao là nam > 23 UI/l, nữ > 25 UI/l), khi men gan cao cách xử lý của Việt Nam là một nước thuộc vùng dịch tễ và các nước trên thế giới sẽ  xác định bệnh nhân như sau: Bệnh nhân có bị HBV và HCV hay không? Trường hợp có nhiễm HBV/ HCV, việc tiếp theo phải xác định bệnh nhân có bị gan nhiễm mỡ hay không. Nếu bệnh nhân có bị gan nhiễm mỡ và bị HCV/ HBV cần tiến hành điều trị cả hai bệnh, đây là vấn đề dễ bỏ sót.

5. Nhóm bệnh nhân có biểu hiện ngoài gan

Biểu hiện ngoài gan của viêm gan B mạn khá rộng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, biểu hiện về mắt, biểu hiện về huyết học Non-Hodgkin’s lymphoma, biểu hiện về da, đặc biệt một vấn đề quan trọng thường bị bỏ sót là thận với các biểu hiện tiểu máu, tiểu đạm, viêm cầu thận, bệnh cầu thận EGA…

Ngoài ra còn có một số kháng thể dễ hiểu lầm là bệnh nhân có thêm các viêm gan tự miễn như kháng thể kháng cơ trơn, kháng thể kháng nhân…

Bên cạnh đó nhận thấy khoảng 20% bệnh nhân có biểu hiện nghiêm trọng ngoài gan bao gồm viêm đa động mạch, viêm khớp không phải dạng thấp, ung thư hạch không hodgkin, viêm mạch máu cryglobulinaemia và viêm cầu thận. Các biểu hiện ngoài gan không cần tiêu chuẩn, nếu có men gan, viêm gan virus cần tiến hành điều trị.

Các bệnh về thận thường liên quan đến nhiễm HBV bao gồm viêm cầu thận màng, viêm cầu thận màng tăng sinh và viêm đa nang động mạch nút. Các liệu pháp kháng virus sẽ làm cải thiện các vấn đề về gan, ví dụ như với các bệnh nhân có biểu hiện ngoài gan nếu sử dụng phối hợp thuốc kháng virus có thể cải thiện đến 90% hoặc không tiến triển.

Với bệnh nhân có biểu hiện viêm cầu thận, thực tế có nhiều bệnh nhân từ khoa thận chuyển qua với kết quả xét nghiệm chỉ số HbsAg dương tính. Nhiều bệnh nhân bệnh thận mạn đang chạy thận nhân tạo phát hiện viêm gan B nhưng không được điều trị viêm gan B.

Việt Nam hiện nay chưa có phương pháp phát hiện chắc chắn tổn thương thận do viêm gan B, tuy nhiên đối những bệnh nhân bệnh thận không loại trừ được có nhiễm viêm gan B phải nên điều trị. Đối với những trường hợp bệnh cầu thận liên quan viêm gan B chỉ cần xét nghiệm HBV DNA, nhưng với bệnh nhân chạy thận nhân tạo chỉ cần HbsAg dương tính là tiến hành điều trị.

Chuyên gia cho biết lựa chọn các loại thuốc kháng virus TAF là những thuốc ít độc, không cần giảm liều và dùng được khi độ lọc cầu thận GFR trên 15, thời gian không xác định.

Còn đối với trường hợp nặng như bệnh cầu thận tăng sinh màng có thể phối hợp thêm thuốc ức chế miễn dịch hoặc lọc máu.

6. Nhóm bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễn dịch

Vị chuyên gia lưu ý nhóm bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễn dịch được chia làm hai nhóm là bệnh nhân có HbsAg dương (chưa có chỉ định trị viêm gan B) và bệnh nhân chỉ có HbsAg dương tính đơn độc.

Hầu hết các guideline trên thế giới đều khuyến cáo những nhóm người có HbsAg dương nên phòng ngừa còn nhóm người có anti-HBc dương tính đơn độc chỉ phòng ngừa khi bệnh nhân có nguy cơ cao tái hoạt.

Dẫn chứng từ vị chuyên gia, trong guideline mới nhất năm 2022 của APASL sẽ làm bộ ba HbsAg, anti HBc và anti HBs. Đối với bệnh nhân HbsAg dương tính cần định lượng bệnh nhân HBs, HBv DNA và vấn đề quan trọng là đánh giá xơ hóa.

Về nguy cơ tái hoạt, nếu nguy cơ tái hoạt cao sẽ sử dụng nguy cơ tái hoạt trung bình, nếu HBs dương sẽ thực hiện điều trị, nếu chỉ có anti-HBc dương đơn độc nhưng có xơ hóa mức độ tiến triển hoặc xơ gan sẽ tiến hành điều trị.

Đối với trường hợp nguy cơ thấp, HBs dương tính hoặc anti HBc dương tính đơn độc nếu xơ hóa tiến triển hoặc xơ gan thì phải điều trị.

7. Nhóm bệnh nhân là phụ nữ mang thai

Đối với phụ nữ mang thai, trong trường hợp có HBV DNA cần làm định lượng HBV DNA, HBeAg để phòng ngừa bằng TDF đối với những bệnh nhân có HBV DNA > 200.000 IU/ml hoặc HBeAg dương tính sẽ phòng ngừa luôn và thực hiện ở tam cá nguyệt thứ hai tối thiểu cho đến khi sinh hoặc đến khi bé sơ sinh hoàn tất được một chu trình chủng ngừa (6 tháng sau sinh).

8. Nhân viên y tế

Trong guideline của WHO ghi rõ tất cả các nhân viên y tế phải sàng lọc viêm gan B và tiêm chủng. Trường hợp những nhân viên y tế bị HbsAg dương chỉ cần phát hiện HBV DNA, đặc biệt là các nhân viên y tế thường xuyên thực hiện các thủ thuật như bác sĩ ngoại khoa, sản khoa, tiêu hóa, răng hàm mặt cho điều trị luôn và không cần chờ tải lượng virus cao.

Việc này nhằm tránh lây truyền trực tiếp và mức HBV DNA lý tưởng là không phát hiện được hoặc ít nhất là dưới 2000 IU/ml. Đồng thời phòng ngừa phơi nhiễm nên được xem xét sau khi bị kim đâm hoặc phơi nhiễm khác.

Tóm lại một số lưu ý khi quản lý bệnh nhân viêm gan B ở các đối tượng đặc biệt:

1. Phát hiện xơ gan còn bù dựa vào fibroScan vì không có triệu chứng; xơ gan mất bù
2. Biểu hiện ngoài gan, đặc biệt là phân tích nước tiểu rất dễ bị bỏ sót.
3. Đánh giá chức năng thận.
4. Các bệnh lý đi kèm, thường gặp nhất hiện nay là đái tháo đường, gan nhiễm mỡ liên quan đến chuyển hóa, đồng nhiễm HCV
5. Phòng ngừa tái hoạt HBV trên bệnh nhân điều trị DAA, dùng thuốc ức chế miễn dịch, hóa trị.
6. Phòng ngừa lây từ mẹ sang con khi mang thai và các nhân viên y tế có thực hiện thủ thuật nên điều trị sớm để bảo đảm HBV DNA trong máu luôn dưới 2000 IU/ml.
   
   

>>Khuyến cáo năm 2024 của WHO về dự phòng, chẩn đoán, chăm sóc, điều trị viêm gan virus

>> PGS.TS.BS Bùi Hữu Hoàng: Chiến lược điều trị viêm gan virus B hiện nay