Gánh nặng suy tim ở người cao tuổi và những khó khăn trong điều trị

Suy tim gây ảnh hưởng đến hơn 60 triệu người trên thế giới, con số này gấp 5 lần số bệnh nhân ung thư toàn cầu. Cứ 5 người trên 40 tuổi thì có 1 người mắc bệnh suy tim. Đồng thời, tỷ lệ tử vong do suy tim rất lớn, khoảng 50% bệnh nhân tử vong trong vòng 5 năm kể từ khi được chẩn đoán.

Là nguyên nhân hàng đầu khiến nhóm người trên 65 tuổi phải nhập viện, suy tim cũng tạo nên một gánh nặng không nhỏ đối với chăm sóc y tế. Tần suất tử vong khi nhập viện chiếm khoảng 24%, khoảng 60% bệnh nhân tái nhập viện trong vòng 1 năm đầu. Cứ 3 người lại có 1 người tử vong trong vòng 1 năm sau khi nhập viện do suy tim.

Từ gánh nặng lâm sàng đến mục tiêu điều trị cho bệnh nhân suy tim, BS.CK2 Nguyễn Văn Bé Hai cho biết, có đến 50% bệnh nhân tử vong sau 5 năm chẩn đoán, do đó, mục tiêu điều trị chính là kéo dài kỳ vọng sống cho họ.

Với 60% bệnh nhân tái nhập viện trong 3 tháng đầu tiên sau xuất viện, mục tiêu điều trị thứ hai là giảm tỷ lệ nhập viện. Không chỉ vậy, 9/10 bệnh nhân vẫn còn triệu chứng dù đã điều trị khiến các bác sĩ phải trăn trở tìm cách cải thiện triệu chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho họ.

Tần suất suy tim tăng theo tuổi và tiên lượng suy tim ở người cao tuổi cũng tăng cao. Tỷ lệ nhập viện vì suy tim có xu hướng giảm qua từng năm, “có thể là do sự xuất hiện của các loại thuốc mới trong điều trị suy tim, đặc biệt là suy tim phân suất tống máu giảm” - BS.CK2 Nguyễn Văn Bé Hai dự đoán.

Người cao tuổi vẫn là nhóm có tỷ lệ nhập viện do suy tim cao nhất. Một nghiên cứu của Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia Hoa Kỳ thực hiện cho thấy, vào năm 2000, chỉ có 23% bệnh nhân dưới 65 tuổi nhập viện, trên 70 tuổi chiếm hơn 70%. Đến năm 2010, số bệnh nhân dưới 65 tuổi chạm mức 29%.

Nguyên nhân suy tim thường gặp ở người cao tuổi gồm rối loạn lipid máu, tổn thương mạch vành gây nhồi máu cơ tim, rối loạn tái cấu trúc thất trái. Tăng huyết áp là nguyên nhân phổ biến nhất của dày thất trái. Ngoài ra còn kể đến một số bệnh như bệnh mạch vành, cao huyết áp, bệnh cơ tim, đái tháo đường.

Ở mức độ lão khoa, không thể không nhắc đến sự lão hóa do độ tuổi sinh học làm sợi hóa các tế bào cơ tim, dần dần đưa đến tình trạng suy tim. Suy tim giai đoạn cuối có thể dẫn đến tình trạng tử vong.

Về đặc điểm, suy tim xuất hiện ở hầu hết những người trên 80 tuổi và suy tim cấp là nguyên nhân nhập viện hàng đầu ở người từ 65 tuổi trở lên. Người cao tuổi suy tim thường có nhiều bệnh đồng mắc (đa bệnh) và uống nhiều loại thuốc khác nhau (đa thuốc). Cuối cùng, tăng huyết áp và bệnh mạch vành là nguyên nhân suy tim thường gặp ở người cao tuổi.

BS.CK2 Nguyễn Văn Bé Hai cảnh báo, triệu chứng lâm sàng suy tim (khó thở, giảm dung nạp khi gắng sức) ở người cao tuổi thường không điển hình và có thể chồng lắp với hội chứng lão hóa. Nghiên cứu cho thấy, 7% người cao tuổi trong cộng đồng có triệu chứng khó thở khi nằm và kịch phát về đêm. Tuy nhiên, trong số này, chỉ có 20% được chẩn đoán suy tim.

Do bệnh nhân có suy giảm nhận thức nên khó khai thác triệu chứng cơ năng, cần kết hợp thăm khám cẩn thận lâm sàng. Điểm cắt NT-proBNP cũng có sự khác biệt ở bệnh nhân cao tuổi. Tất cả những yếu tố vừa nêu khiến việc chẩn đoán suy tim ở người cao tuổi gặp nhiều khó khăn.

ESC 2021 hướng dẫn quy trình chẩn đoán suy tim như sau:

- Triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim

- Biomarkers

- Siêu âm tim

BS.CK2 Nguyễn Văn Bé Hai khẳng định: “Điều trị suy tim ở người cao tuổi cần được tiếp cận theo hướng toàn diện”. Trong đó, y học sẽ đánh giá giai đoạn và nguyên nhân của suy tim; xem xét những khó khăn trong điều trị bằng thuốc, việc sử dụng nhiều loại thuốc, cân nhắc kê đơn thuốc. Bác sĩ đánh giá các bệnh lý đi kèm (ngưng thở khi ngủ, bệnh thận, đái tháo đường...) và không thể bỏ qua đánh giá dinh dưỡng.

Lão khoa đánh giá chức năng và thể chất của bệnh nhân bằng cách lọc sự suy yếu của bệnh nhân thông qua những biểu hiện chậm chạp, kiệt sức, không hoạt động được và đánh giá khả năng di chuyển của bệnh nhân qua nguy cơ té ngã.

Bệnh nhân cũng cần được đánh giá cảm xúc dựa trên việc cảm xúc tác động đến kỹ năng tự quản lý, đồng thời sàng lọc trầm cảm để cân nhắc điều trị.

Về môi trường xã hội, hãy hỏi về mức độ hỗ trợ tại xã hội nhà, xem xét tham gia các hoạt động chăm sóc tại cộng đồng. Một yếu tố quan trọng cần lưu ý là tìm hiểu về nguồn tài chính của bệnh nhân cho việc kê đơn thuốc.

4 nhóm thuốc trụ cột trong điều trị suy tim ở người cao tuổi

Khi điều trị suy tim ở người cao tuổi, cần xác định tình trạng sức khỏe, đánh giá lão khoa toàn diện (suy yếu, dinh dưỡng, nguy cơ té ngã, tình trạng nhận thức). Nên áp dụng điều trị như khuyến cáo, tuy nhiên cần cá thể hóa.

Khởi đầu liều thấp, tăng liều dần đến liều tối ưu có thể dung nạp. Trong suốt quá trình điều trị phải theo dõi tác dụng phụ và tương tác thuốc song song với theo dõi diễn tiến điều trị và đánh giá mục tiêu điều trị liên tục.

Trưởng khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Thống Nhất nhấn mạnh: “Do nhiều bệnh lý đồng mắc, người cao tuổi thường sử dụng thuốc dưới liều đích. Bệnh đồng mắc thường gặp như viêm phổi có thể tiến triển nặng hơn suy tim, phức tạp điều trị và dẫn đến những cơn suy tim cấp.

Đối với người cao tuổi, suy yếu và sa sút trí tuệ là nguyên nhân thường gặp làm giảm sự tuân trị của bệnh nhân”.

Dữ liệu từ các nghiên cứu cho thấy, trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu (HfrEF), thuốc ức chế men chuyển các nhóm khác nhau đều mang lại lợi ích như nhau, nhưng phải lưu ý theo dõi huyết áp, kali máu, chức năng thận ở nhóm bệnh nhân cao tuổi.

Thuốc ức chế thụ thể angiotensin/neprilysin (ARNI) có hiệu quả rõ ràng với số liệu giảm 20% nguy cơ tử vong do tim mạch và giảm 21% nguy cơ nhập viện do suy tim so với enalapril. ARNI cũng giảm nguy cơ tử vong do tim mạch và nhập viện do suy tim ở người cao tuổi nhưng phải theo dõi huyết áp, Kali máu, chức năng thận trong quá trình điều trị.

Các phân tích tổng hợp cho thấy hiệu quả của chẹn beta giúp giảm tỷ lệ tử vong 30% ở bệnh nhân suy tim EF giảm. Nghiên cứu SENIORS tập trung ở nhóm bệnh nhân trên 70 tuổi cũng chứng minh được hiệu quả ở liều 10mg nebivolol/ngày trong điều trị suy tim EF giảm. Theo hướng dẫn, nên khởi đầu liều thấp và tăng liều mỗi 2 tuần kèm đánh giá quá tải dịch ở bệnh nhân.

Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả của nhóm ức chế thụ thể mineralcorticoid (MRA) trong điều trị suy tim EF giảm ở những người cao tuổi. Đặc biệt, hiệu quả của MRA còn đồng nhất theo tuổi.

Nhóm thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri - glucose 2 (SGLT2i) được chứng minh là có tác dụng cải thiện tiên lượng sống của người bệnh có biến cố tim mạch, cải thiện tỷ lệ tử vong do tim mạch. Có nghiên cứu còn chỉ ra SGLT2i giúp giảm 25% biến cố tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do suy tim.

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và mạn của Bộ Y tế Việt Nam 2022 cũng đã ghi nhận vai trò SGLT2i:

- Đối với suy tim cấp (AHF), khởi trị SGLT2i sớm cho các bệnh nhân ở giai đoạn ổn định trước khi ra viện hoặc không kèm đái tháo dường được chứng minh giảm sớm tổng biến cố tim mạch, gồm tử vong, suy tim và cải thiện thang điểm chất lượng cuộc sống.

- Đối với suy tim phân suất tống máu giảm (HfrEF), 2 thuốc dapagliflozin hoặc empagliflozin được khuyến cáo cho bệnh nhân, bất kể có kèm theo đái tháo đường hay không. Các thuốc được chứng minh giảm tử vong tim mạch và tái nhập viện do suy tim. Thuốc còn được chứng minh có hiệu quả giảm các biến cố thận cấp và ngăn ngừa sự suy giảm chức năng thận về dài hạn.

- Đối với suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ (HfmrEF), thuốc ức chế SGLT2i nên được chỉ định để giúp giảm nhập viện do suy tim và tử vong tim mạch. Nghiên cứu gần đây cho thấy empagliflozin có hiệu quả làm giảm nhập viện do suy tim và tử vong tim mạch.

Dữ liệu ban đầu của nghiên cứu với dapagliflozin cũng cho kết quả tương tự ở những bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ hoặc bảo tồn. Tuy nhiên, hiện chưa có dữ liệu với các thuốc SGLT2i khác.

- Đối với suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF), thuốc ức chế SGLT2i nên được chỉ định nhằm giảm nguy cơ nhập viện và tử vong tim mạch. Cũng giống với nhóm suy tim có phân suất tống máu giảm nhẹ, empagliflozin có những dữ liệu cho thấy có thể giảm nhập viện do suy tim và tử vong tim mạch, dapagliflozin cũng cho kết quả tương tự.

BS.CK2 Nguyễn Văn Bé Hai cho rằng cần cá thể hóa cho những bệnh nhân cao tuổi dựa trên 4 thông số cơ bản: tần số tim, huyết áp, rung nhĩ, suy thận.

Trưởng khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Thống Nhất kết luận: “Tần suất suy tim ngày càng tăng cao theo tuổi nhưng triệu chứng lâm sàng ở nhóm này thường không điển hình và chồng lắp với hội chứng lão hóa. Do vậy, cần đánh giá liên tục sự tuân trị, cá thể hóa trong điều trị, tối ưu điều trị suy tim cho từng bệnh nhân cao tuổi khác nhau”.