69% người bệnh tăng huyết áp chưa được kiểm soát

Trong phần trình bày “Viên phối hợp BB + CBB - Đối tượng bệnh nhân nào hưởng lợi ích nhiều nhất?”, TS.BS Nguyễn Hoàng Hải - Giám đốc Bệnh viện Nhân dân Gia Định đã thông tin: “Hiện nay, trên thế giới có khoảng 1,13 tỷ người bị tăng huyết áp. Trong đó, 2/3 dân số mắc tăng huyết áp ở các nước có thu nhập thấp và trung bình.

Tại Việt Nam, có 21,1% dân số mắc tăng huyết áp. Đặc biệt có đến 69% người bệnh tăng huyết áp chưa được kiểm soát, một trong những nguyên nhân đó là do cơ chế bệnh sinh khác phức tạp của tăng huyết áp”.

Tăng huyết áp là bệnh lý đa cơ chế bệnh sinh bao gồm những yếu tố như gen, môi trường, lối sống,… Khi có hiện tượng kích hoạt hệ thần kinh giao cảm sẽ làm tăng tần số tim, tăng cung lượng tim và cuối cùng là tăng huyết áp. Đồng thời cũng làm tăng sức cản mạch máu ngoại biên, dẫn đến tăng huyết áp.

Mối liên hệ giữa tăng huyết áp và hiện tượng tăng hoạt hệ thần kinh giao cảm cũng được các nghiên cứu trên thực nghiệm chứng minh. Trong đó, nghiên cứu được thực hiện vào năm 2020 trên 100 người bệnh. Khảo sát ở những bệnh nhân tăng huyết áp có tần số tim > 80 lần/phút về việc dẫn truyền giao cảm và nồng độ norepinephrine.

Kết quả nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ tuyến tính giữa nhịp tim với hiện tượng tăng dẫn truyền giao cảm, cũng như mối liên hệ tuyến tính giữa nhịp tim với tăng nồng độ norepinephrine. Nếu nhịp tim > 80 lần/phút sẽ làm gia tăng tình trạng dày các khối cơ thất trái. Đây cũng là một biểu hiện trên tổn thương cơ quan đích của người bệnh tăng huyết áp.

Nghiên cứu INVEST cho thấy rằng ở những người bệnh tăng huyết áp nếu nhịp tim ngày càng tăng thì nguy cơ về các biến cố tim mạch càng nhiều. Điều này, đã được ứng dụng trong khuyến cáo của Hội Tim châu Âu về điều trị tăng huyết áp, bắt đầu quan tâm đến việc cần phải kiểm soát huyết áp và kiểm soát nhịp tim, đưa tần số tim về < 80 lần/phút.

Theo kết quả của nghiên cứu trên 38.145 bệnh nhân tăng huyết áp, có đến hơn 30% những người bệnh tăng huyết áp có tần số tim > 80 lần/phút. Vì vậy, tăng huyết áp và tăng hoạt của hệ thần kinh giao cảm có mối liên quan với nhau.

Điều trị tăng hoạt của hệ thần kinh giao cảm tốt nhất vẫn là thuốc chẹn thụ thể beta. Thuốc này được phát minh vào năm 1962, đầu tiên được điều trị ở nhóm bệnh nhân động mạch vành và ngày nay thuốc được ứng dụng qua rất nhiều chuỗi bệnh lý trong vòng xoắn bệnh lý tim mạch.

Vào thập niên 1980 tại Hoa Kỳ, 2 thuốc được sử dụng nhiều nhất trong điều trị tăng huyết áp là thuốc chẹn thụ thể beta và thuốc lợi tiểu. Tuy nhiên, đến gần đây sự tiêu thụ của thuốc chẹn thụ thể beta trên thi trường gần như có sự giảm sút vì nhiều lý do khác nhau.

Một trong những lý do đó là vào năm 2017, khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ nói rằng, trong việc điều trị tăng huyết áp có 4 nhóm thuốc đầu tay là: ức chế men chuyển (ACEi), chẹn thụ thể Angiotensin II (ARB), chẹn kênh canxi và lợi tiểu.

Tuy nhiên, trước đó vào năm 2016, Hội Tim mạch châu Âu đã nêu ra 5 nhóm thuốc điều trị đầu tay của tăng huyết áp trong đó có thuốc chẹn thụ thể beta.

Cho đến năm 2023, khi có khuyến cáo của ESH một lần nữa nhấn mạnh, thuốc chẹn thụ thể beta vẫn là 1 trong 5 nhóm thuốc đầu tay trong điều trị tăng huyết áp. Đối với từng thuốc riêng lẻ như ức chế men chuyển (ACEi) hoặc chẹn thụ thể Angiotensin II (ARB) nếu sử dụng điều trị cho bệnh nhân tăng huyết áp sẽ giúp làm giảm biến cố thận; nếu sử dụng chẹn kênh canxi sẽ làm giảm biến cố đột quỵ; chẹn thụ thể beta sẽ giúp làm giảm các biến cố về tim mạch chung.

Tuy nhiên, ở dân số tăng huyết áp không thể dự đoán biến cố kết cục nào sẽ xuất hiện. Do đó, thay vì quan tâm lựa chọn thuốc hạ áp phù hợp thì nên quan tâm đến tác dụng hạ huyết áp của thuốc và mức độ cải thiện biến cố tim mạch chung. Trong đó, thuốc chẹn thụ thể beta là thuốc vừa làm giảm huyết áp, vừa giảm các biến cố tim mạch.

Lợi ích của thuốc chẹn thụ thể beta đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân có hội chứng mạch vành mạn, hội chứng vành cấp, suy tim phân sức tống máu giảm, suy tim phân sức tống máu bảo tồn do bệnh mạch vành, rung nhĩ, phụ nữ mang thai, dự định mang thai có tăng huyết áp.

TS.BS Nguyễn Hoàng Hải nhấn mạnh: “Hiện nay chẹn thụ thể beta vẫn là 1 trong 5 nhóm thuốc nền tảng điều trị tăng huyết áp. Vì có hiệu quả làm giảm huyết áp, cũng như giảm các biến cố tim mạch bất lợi và giảm tử vong tim mạch. Bằng chứng lợi ích cải thiện biến cố tim mạch bất lợi của chẹn beta tương tự các nhóm thuốc khác. Phối hợp thuốc chẹn beta và chẹn kênh canxi giúp ổn định huyết áp, cải thiện biến cố tim mạch và tương đối an toàn thông qua các dữ liệu nghiên cứu RWE”.

Tình trạng sung huyết chiếm 1/3 bệnh nhân suy tim trước xuất viện

Tập trung vào vấn đề “Lợi ích nền tảng của chẹn beta trong điều trị suy tim EF giảm”, BS.CK2 Lê Hoài Nam - Phó trưởng khoa Nội tim mạch, Bệnh viện Nhân dân Gia Định cho biết: “Bên cạnh vấn đề cải thiện được triệu chứng lâm sàng và cải thiện chất lượng cuộc sống thì 2 mục tiêu hàng đầu trong điều trị suy tim là giảm tử vong và phòng ngừa tái nhập viện”.

ESC 2021 khuyến cáo nếu đã tối ưu hóa liều chẹn beta trước đó mà bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) vẫn còn tần số tim, nhịp xoang trên 70bpm thì nên phối hợp thêm Ivabradine.

Thực tế điều trị cho thấy mật độ bệnh nhân suy tim đạt liều đích rất thấp, chỉ 14% trên tổng 6787 bệnh nhân đạt trên 50% liều đích phối hợp 2 thuốc ACEi/ARB và chẹn beta.

Về vấn đề khởi trị và tăng liều chẹn beta trong suy tim, nếu như trước đây khẩu hiệu là “Start low, go slow” - bắt đầu liều thấp và từ từ tăng dần lên thì ngày nay sau nghiên cứu ESC 2023 đã thay đổi khuyến cáo và đưa ra chiến lược điều trị tích cực hơn trong việc đánh giá bệnh nhân để làm sao chỉnh liều tăng lên nhanh hơn dựa trên các chứng cứ đã có và cố gắng trong vòng 6 tuần đạt được liều khuyến cáo như các thử nghiệm đã đưa ra.

Trên thực tế lâm sàng khi thực hiện, vấn đề khó khăn nhất là làm thế nào để khởi trị tăng liều từ giai đoạn bệnh nhân đang nằm nội trú đến khi ra ngoại trú.

Theo nghiên cứu ở châu Âu, tình trạng sung huyết chiếm 1/3 số bệnh nhân suy tim trước xuất viện. Đây là nhóm dễ tổn thương, khiến tỷ lệ bệnh nhân tái nhập viện vì suy tim rất cao trong vòng tháng đầu đến 30% và đi kèm với đó là tử vong.

Đánh giá sung huyết phổi trong suy tim là vấn đề cực kỳ quan trọng trọng lâm sàng. Bên cạnh các dấu hiệu về lâm sàng như tình trạng khó thở, phù, cân nặng thay đổi,… thì ngày nay đã có những công cụ rất đơn giản và được áp dụng nhiều là siêu âm tĩnh mạch dưới, siêu âm màng phổi,… tại các bệnh viện. Chỉ khi đánh giá đúng tình trạng sung huyết thì việc điều trị mới mang lại lợi ích. Nếu đánh giá sai sẽ gây hại cho bệnh nhân.

BS.CK2 Lê Hoài Nam đặc biệt lưu ý: “Tái khám thường xuyên sau xuất viện là chìa khóa thành công. Trong thời gian đó các bác sĩ phải đánh giá thật kỹ để điều chỉnh liều cho người bệnh phù hợp”.

Tại Việt Nam, khuyến cáo tương tự như ESC đó là bên cạnh việc cố gắng khởi trị sớm SGLT2i và ARNI cho bệnh nhân thì cũng nên xem xét khởi trị sớm chẹn beta giao cảm với liều lượng thấp khi lâm sàng không còn các dấu hiệu sung huyết.

BS.CK2 Lê Hoài Nam cho biết: “Chẹn beta giữ vai trò nền tảng trong điều trị suy tim EF (phân suất tống máu) giảm đã được chứng minh. Tuy nhiên, không phải tất cả chẹn beta đều có vai trò giảm tử vong như nhau trong điều tị suy tim EF giảm. Cần tối ưu hóa liều nhanh giúp giảm tử vong và tái nhập viện suy tim. Xem xét điều trị sớm chẹn beta với liều khởi trị thấp khi bệnh nhân không còn các dấu hiệu sung huyết trước khi xuất viện để tối ưu hóa lợi ích điều trị cho bệnh nhân”.

Chẹn beta có vai trò trong nhiều bệnh lý tim mạch khác nhau nhưng không phải là thuốc dễ điều trị trên thực hành lâm sàng

ThS.BS Giang Minh Nhật - Phó trưởng khoa Hồi sức tim mạch, Bệnh viện Nhân dân Gia Định đã đem đến bài báo cáo “Lựa chọn chẹn beta trong điều trị tăng huyết áp kèm mạch vành” với nhiều thông tin hữu ích.

ThS.BS Giang Minh Nhật đã cho biết: “Thuốc chẹn beta có vai trò trong các bệnh lý tim mạch như tăng huyết áp, suy tim phân suất tống máu giảm, bệnh có tim phì đại tắc nghẽn, nhồi máu cơ tim cấp, rung nhĩ, bệnh động mạch vành mạn, suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ, suy tim phân suất tống máu bảo tồn, chu phẫu ngoài tim.

Mặc dù chẹn beta có vai trò trong nhiều bệnh lý tim mạch khác nhau nhưng đây không phải là thuốc dễ điều trị trên thực hành lâm sàng”.

Tối ưu hóa điều trị chẹn beta trong thực hành lâm sàng các bệnh lý tim mạch sẽ tậm trung vào các vấn đề chính như: Loại chẹn beta được khuyến cáo sử dụng trong từng bệnh lý tim mạch; Mục tiêu điều trị bệnh lý trong từng bệnh lý tim mạch; Cách thức tối ưu liều chẹn beta trong thực hành lâm sàng.

Khi điều trị bệnh nhân suy tim có đi kèm với phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) hoặc bệnh nhân có hen, đến thời điểm hiện tại chẹn beta không phải là chống chỉ định. Điều trị chẹn beta ở bệnh nhân suy tim có COPD làm giảm đáng kể những đợt cấp hen hoặc đợt cấp COPD hoặc đợt cấp suy tim của bệnh nhân.

Nếu lựa chọn loại chẹn beta chọn lọc như Bisoprolol sẽ làm giãn nhiều hơn những đợt cấp biến cố về mặc hô hấp, cũng như biến cố về mặt tim mạch.

Chẹn beta là thuốc không đồng nhất, điều này đến từ các tác dụng phụ. Lưu ý các tác dụng phụ như tăng kháng lực đường dẫn khí, co thắt phế quản, rối loạn cương dương, rối loạn chuyển hóa glucose và lipid,… chủ yếu xuất hiện khi lựa chọn điều trị đối với những trường hợp chẹn beta không chọn lọc kéo dài.

Khi lựa chọn chẹn beta với mục tiêu kiểm soát tần số tim để điều trị suy tim, nên lựa chọn những loại chẹn beta có hoạt tính giao cảm nội tại, vì không làm giảm hiệu quả tần số tim của bệnh nhân. Khi điều trị chẹn beta trên những trường hợp có than phiền về rối loạn giấc ngủ, bệnh nhân mất ngủ, thường có ác mộng thì lưu ý không lựa chọn loại chẹn beta có tính thân dầu cao như propranolol, metoprolol.

“Khi tối ưu hóa điều trị chẹn beta trong bệnh lý tim mạch, vấn đề đầu tiên là nắm rõ chỉ định chẹn beta có trong những bệnh lý nào và lựa chọn loại chẹn beta phù hợp đối với bệnh lý đó. Thứ hai, khi khởi động chẹn beta trong các tình huống đó cần biết rõ mục tiêu điều trị. Cuối cùng, khi điều trị chẹn beta phải xác định rõ các nhóm bệnh nhân cần sử dụng liều chuẩn, bệnh nhân nên giảm liều và tăng liều thận trọng, bệnh nhân có thể sử dụng và tăng liều chẹn beta nhanh, bệnh nhân không nên tăng liều và không nên chỉ định chẹn beta” - là thông điệp mà ThS.BS Giang Minh Nhật muốn gửi đến.