1. Siêu lọc ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo định kỳ và cân nặng khô lý tưởng

BS.CK2 Nguyễn Minh Tuấn - Trưởng Khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Chợ Rẫy nhấn mạnh, tử suất tử vong ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo rất cao nếu có rất nhiều bệnh kèm theo. Chuyên gia dẫn chứng, cứ trong 5 bệnh nhân lọc máu thì có đến 4 bệnh nhân kèm theo đái tháo đường, suy tim hoặc rối loạn nhịp tim. Khi có bất kỳ 1 trong 3 bệnh lý sẽ làm tăng 1,7 - 2,0 lần nguy cơ tử vong do tim mạch. Khi có 2 trong bệnh lý sẽ làm tăng 2,5 - 3,6 lần và đặc biệt nếu có cả 3 bệnh lý sẽ làm gia tăng nguy cơ tử vong do tim mạch gấp 5 lần.

Trong đó, vấn đề trọng lượng ảnh hưởng lớn đến bệnh nhân. Bởi nước chiếm 50-60% trong cơ thể, khi bệnh nhân chạy thận nhân tạo tăng cân quá mức sẽ dẫn đến tỷ lệ tử vong cao hơn. Hơn nữa, khi bệnh nhân kiểm soát dịch tốt trong quá trình chạy thận nhân tạo, tỷ lệ tử vong thấp và ngược lại. Tuy nhiên, TS.BS Nguyễn Minh Tuấn cho rằng, cân bằng dịch ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo là một thách thức.

Ngoài ra, tần suất rối loạn nhịp tim cũng ảnh hưởng đến bệnh nhân lọc máu chu kỳ. Người ta thấy rằng, vấn đề xảy ra ở khoảng thời gian dài nhất giữa 2 kỳ chạy thận nhân tạo được gọi là khoảng trống chết người, làm tăng tử vong và nhập viện. Khoảng cách 2 ngày không chạy thận nhân tạo giữa 2 kỳ chạy thận nhân tạo xa nhất gọi là “killer gap”, tỷ lệ tử vong cao hơn 23%, tỷ lệ nhập viện vì bệnh tim mạch cao hơn 124% so với những ngày còn lại.

TS.BS Nguyễn Minh Tuấn cho rằng, chạy thận nhân tạo thường xuyên hơn có liên quan cải thiện bệnh lý tim mạch và nhập viện ở bệnh nhân lọc máu định kỳ. Do cải thiện kiểm soát dịch ngoại bào, vì thế người ta thấy rằng điều này giúp giảm 12% khối cơ thất trái, giảm 20% các cơn hạ áp; giảm 7% hạ áp tâm thu; và đặc biệt là giảm 36% số lượng các thuốc hạ áp.

Qua các dữ liệu nghiên cứu, chuyên gia nhấn mạnh, nếu bệnh nhân chạy thận nhân tạo định kỳ, kiểm soát trọng lượng khô tốt thì tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc huyết áp giảm rõ rệt. TS.BS Nguyễn Minh Tuấn lý giải rõ hơn, trọng lượng khô là trọng lượng mà ở đó cơ thể duy trì được thể tích tuần hoàn, không có hạ huyết áp đáng kể trong quá trình lọc máu cũng như gây ra tải lượng có tác động nhỏ trên hệ tim mạch đối với quá trình lọc máu lâu dài.

Chuyên gia chia sẻ kinh nghiệm tại Bệnh viện Chợ Rẫy, hiện nay vì được đánh giá trọng lượng khô tốt, nhờ đó số lượng bệnh nhân dùng thuốc huyết áp trong chạy thận nhân tạo giảm, thậm chí có bệnh nhân không cần dùng thuốc huyết áp.

Tuy nhiên, chuyên gia bày tỏ lo ngại, con đường dẫn đến bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo, nhu cầu vẫn chưa được đáp ứng. Tình trạng quá tải dịch mạn tính làm tăng nguy cơ tử vong, nhất là khi dư ≥1kg so với trọng lượng khô.

Dẫn chứng các nghiên cứu trên thế giới Flythe, Zocalli và Dekker cho thấy, theo dõi 30 ngày ≥ 50% bệnh nhân > 1kg so với trọng lượng khô, làm tăng 35% nguy cơ tử vong; theo dõi 1 năm, siêu lọc trung bình 1,6kg, dư khoảng 1kg, làm tăng 62% nguy cơ tử vong; và khi dư 1,1L đến 2,5L so với trọng lượng khô, tăng 64% nguy cơ tử vong.

Ngoài ra, tỷ lệ siêu lọc cao hơn 8mL/kg/h liên quan đến tăng nguy cơ tử vong. Nghiên cứu chỉ ra, nếu từ 6-8 mL/kg/h sẽ tăng nguy cơ tử vong lên 3%, nhưng nếu ≥ 148mL/kg/h thì tỷ lệ tử vong cao lên đến 43%. Chuyên gia khuyến nghị, tỷ lệ siêu lọc ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo càng thấp càng tốt.

Mối liên kết giữa cải thiện quản lý huyết áp và kiểm soát dịch đã được lịch sử chứng minh. Trong đó, trọng lượng khô là khái niệm được xem xét trong nỗ lực kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo. Hiện, không có tiêu chuẩn vàng để xác định trọng lượng khô.

Cuối cùng, chuyên gia khuyến cáo, kiểm soát dịch trong cơ thể có tầm quan trọng ở bệnh nhân lọc máu. Dịch cơ thể phụ thuộc vào lượng nhập muối, nước, thể tích nước tiểu và lượng dịch lấy đi bằng thận nhân tạo. Việc tăng cân ≤ 2% hoặc ≥ 6% giữa 2 lần chạy thận đều có tiên lượng xấu. Tỷ lệ tử vong thấp nhất khi bệnh nhân tăng cân trong khoảng 2,5% - 5,7% trọng lượng khô.

Song song đó, khuyến cáo tốc độ rút dịch bằng hoặc thấp hơn 15mL/Kg/h. Tốc độ rút dịch 15Ml/kg/h tương đương với lượng dịch rút ra khoảng 6% cân nặng trong 4 giờ chạy thận nhân tạo. Trong thực tế lọc máu, trọng lượng cơ thể không được phản ánh bởi các yếu tố liên quan như lượng thức ăn bệnh nhân ăn trong lúc lọc máu, lượng nước muối priming ban đầu và khi trả máu và lượng dịch rút ra. Do đó, nếu tốc độ rút dịch là 15mL/kg/h thì trọng lượng cơ thể giảm xấp xỉ 5% khi lọc máu trong 4 giờ.

Bệnh nhân lọc máu cần tuân theo hướng dẫn hạn chế nhập muối, nước nhằm kiểm soát tăng cân. Việc giới hạn lượng muối nhập giúp huyết áp giảm, thể tích dịch cơ thể trở về bình thường, giảm cảm giác khát, làm giảm lượng nước nhập. Lượng muối nhập 5g/ ngày tương đương tăng cân 1,5kg giữa 2 lần lọc máu. Do vậy, nên hạn chế lượng muối nhập ở những bệnh nhân tăng cân nhiều và không nên chỉ hạn chế lượng nước uống của bệnh nhân mà không có hạn chế lượng muối nhập. Ngoài ra, nên giới hạn lượng nước nhập ở những bệnh nhân có nồng độ Na máu trước lọc máu ≤ 135mEq/L.

TS.BS Nguyễn Minh Tuấn nhấn mạnh lại một lần nữa, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân chạy thận nhân tạo phụ thuộc vào tối ưu hóa trọng lượng khô. Nếu bệnh nhân lọc máu duy trì trọng lượng khô một cách hợp lý thì có thể không dùng thuốc hạ áp; có thể đạt được huyết áp bình thường ở hầu hết bệnh nhân lọc máu bằng việc kiểm soát được lượng dịch cơ thể. Bởi theo các quan điểm, không kiểm soát được thể tích dịch cơ thể làm tăng huyết áp và có ảnh hưởng xấu lên tim mạch. Tụt huyết áp trong chạy thận cũng có thể gây ra chuột rút và mệt mỏi sau chạy thận; đặt trọng lượng khô quá cao có thể làm tăng gánh nặng lên tim, điều này có thể đưa đến phải chạy thận cấp cứu. Do đó, tối ưu hóa trọng lượng khô có thể cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân lọc máu.

2. Siêu lọc trên bệnh nhân tổn thương thận cấp - Những vấn đề cần quan tâm

Bài báo cáo của BS.CK2 Phạm Văn Hiền - Khoa Thận Nhân tạo - Bệnh viện Chợ Rẫy mang một góc nhìn toàn diện về “Siêu lọc trên bệnh nhân tổn thương thận cấp”. Chuyên gia chia sẻ, chạy thận nhân tạo ngoài chỉ định do vấn đề tổn thương thận cấp (ure huyết, quá tải dịch, rối loạn toan kiềm, điện giải) cần lưu ý thêm chỉ định trong cân bằng dịch hỗ trợ điều trị.

Chuyên gia lý giải, sở dĩ phải quan tâm đến siêu lọc là bởi siêu lọc liên quan đến tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Siêu lọc được phân loại theo thời gian (siêu lọc liên tục - CRRT và siêu lọc ngắt quãng - IHD), phân loại theo cơ chế (siêu lọc đơn độc và siêu lọc kết hợp).

Trong các biến chứng liên quan đến quá trình lọc máu, tụt huyết áp rất thường gặp, xảy ra ở 15-50% trường hợp thận nhân tạo, ảnh hưởng trực tiếp đến tỷ lệ tử vong và sự hồi phục chức năng thận, đồng thời biến chứng này cũng liên quan trực tiếp đến siêu lọc trong lọc máu. Do vậy, chuyên gia khuyến cáo cần lưu ý đến vấn đề này.

Theo đó, tụt huyết áp trong lọc máu là tình trạng giảm huyết áp tương đối hoặc giảm nhiều, cùng với sự xuất huyết các triệu chứng chuyên biệt; hoặc là giảm huyết áp tâm thu 20mmHg hoặc giảm huyết áp trung bình (MAP) 10mmHg kèm với các dấu hiệu lâm sàng cần có sự can thiệp của điều dưỡng. Trong đó, các triệu chứng được chuyên gia nhắc đến bao gồm đau bụng, ngáp, thở dài, buồn nôn, nôn ói, co cơ, bứt rứt, chóng mặt hay ngất và lo lắng.

BS Phạm Văn Hiền nhấn mạnh, có nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến tụt huyết áp trong lọc máu. Một là liên quan đến lọc máu, gồm có tốc độ UF cài đặt cao đối với bệnh nhân - khối lượng dịch được lấy ra quá nhanh; thay đổi chất điện giải trong huyết thanh (hạ canxi máu, hạ kali máu); độ thanh thải cao (diện tích màng lọc tương đối lớn, ure huyết tương ban đầu cao); nhiệt độ của dịch thấm tách, dịch truyền cao; phản ứng màng lọc. Hai là liên quan đến bệnh nhân, gồm có giảm thể tích đổ đầy huyết tương (UF quá cao, rối loạn chức năng hệ tự động); trọng lượng khô được xác định chưa phù hợp; rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương; các loại thuốc bệnh nhân sử dụng như thuốc huyết áp…

Khi xảy ra tụt huyết áp trong chạy thận nhân tạo, cần quản lý ngay lập tức, dừng siêu lọc. Các biện pháp phòng ngừa hàng đầu đó là đánh giá lại độ khô ước tính, đánh giá lại tốc độ siêu lọc, đồng thời tư vấn về mục tiêu muối và nước trong chế độ ăn uống, tránh một số thực phẩm trong quá trình chạy thận nhân tạo, xem lại phác đồ điều trị tăng huyết áp… Biện pháp phòng ngừa hàng hai được đề cập đó là đánh giá bệnh tim chưa được chẩn đoán, tăng thời gian điều trị lọc máu. Biện pháp phòng ngừa hàng ba đó là bắt đầu dùng midodrine trước khi chạy thận nhân tạo, thay đổi phương thức lọc máu…

Ngoài vấn đề tụt huyết áp, BS Phạm Văn Hiền cho rằng, dinh dưỡng cho bệnh nhân tổn thương thận cấp (AKI) cần được quan tâm trong quá trình điều trị, bởi vì tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân mắc bệnh thận cao, đặc biệt ở người cao tuổi. Hơn nữa, bệnh lý thận làm gia tăng tình trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện. Khi cung cấp thiếu dinh dưỡng sẽ khiến bệnh nhân suy dinh dưỡng; tăng biến chứng, tăng thời gian nằm viện, thời gian hồi phục của thận chậm và tăng nguy cơ tử vong. Tuy vậy, việc cung cấp quá mức dinh dưỡng cũng ảnh hưởng đến bệnh nhân.

Do đó, chuyên gia khuyến nghị, dinh dưỡng cho bệnh nhân tổn thương thận cấp đang lọc máu cần chú ý 4 vấn đề. Một là khởi động ăn qua miệng càng sớm càng tốt. Hai là khuyến cáo dùng 25 - 30 kcal/kg/ngày. Ba là khuyến cáo protein nhập 0,8 - 1,0g/kg/ngày ở bệnh nhân tổn thương thận cấp có hoặc không chạy thận nhân tạo và/ hoặc trong tình trạng không tăng chuyển hóa. Bốn là khuyến cáo protein nhập 1,5 - 2,0kg khi tổn thương thận cấp cần chạy thận nhân tạo và/hoặc bệnh nhân có tình trạng tăng chuyển hóa.

Cuối cùng, BS Phạm Văn Hiền khuyến nghị, ngưng lọc máu ở bệnh nhân tổn thương thận cấp khi chức năng thận hồi phục đủ để đảm bảo duy trì cung và cầu về thăng bằng nội môi, điện giải và chuyển hóa. Nếu cầu lớn cung, huyết động học chưa ổn, cần gia tăng phương thức lọc máu. Nếu cầu và cung cải thiện, giảm dần phương thức lọc máu.

3. Cần làm gì để bảo vệ chức năng siêu lọc ở bệnh nhân lọc màng bụng?

Cũng chia sẻ về siêu lọc - song đề cập ở khía cạnh khác - trên bệnh nhân lọc màng bụng, bài báo cáo của TS.BS Nguyễn Bách - Trưởng khoa Nội thận - Lọc máu Bệnh viện Thống Nhất cũng thú vị không kém.

Chuyên gia cho biết, đặc điểm siêu lọc trong lọc màng bụng đó là kiểm soát dịch tốt, sinh lý nhờ siêu lọc thấp, chậm, liên tục như thận tự nhiên hoặc lọc máu chậm liên tục (CRRT). Ngoài ra, rút dịch từ từ nhờ chênh lệch áp lực thẩm thấu ngăn máu và ngăn dịch nên không gây biến chứng tụt huyết áp; nguy cơ tụt huyết áp cũng thấp nhờ dịch lọc lạnh, calcium cao (có lợi về mặt huyết động). Và cuối cùng là thải muối qua lọc màng bụng tốt, thải được 100 mmol/L natri trong dịch siêu lọc.

Có 3 yếu tố liên quan đến siêu lọc trong lọc màng bụng bao gồm nồng độ glucose, thời gian ngâm dịch và loại tính thấm của màng bụng. TS.BS Nguyễn Bách cho rằng, kiểm soát thể dịch trong lọc màng bụng rất quan trọng nhưng thường bị bỏ sót. Thừa dịch gây biến chứng tim mạch (tăng huyết áp và phì đại thất trái) nên cần được chẩn đoán và điều trị một cách hệ thống.

Việc điều trị thừa dịch theo nguyên nhân. Trong đó, nguyên tắc điều trị quá tải dịch đó là theo dõi tình trạng thể dịch thường xuyên để điều chỉnh công thức dịch, đặc biệt quan trọng nhất cần có hướng dẫn chế độ ăn muối và uống nước phù hợp, giáo dục bệnh nhân tuân thủ điều trị, cách sử dụng lọc màng bụng linh hoạt. Song song đó, bảo vệ chức năng thận còn lại, dùng lợi tiểu quai nếu còn tiểu được > 100 mL/ngày, kiểm soát tốt đường huyết cải thiện UF không cần dịch ưu trương.

Đồng thời, cần bảo vệ chức năng phúc mạc, ưu tiên dùng dịch 1,5%. Ở bệnh nhân quá tải dịch nặng, ưu tiên đưa bệnh nhân về tình trạng đẳng thể tích trước. Chú ý diện tích cơ thể (BSA), nhất là ở nhóm bệnh nhân có BMI < 18.5 và > 30-40. Ngoài ra cần phải xử trí rò dịch thẩm phân và xử trí rối loạn chức năng catheter (nếu có).

Chuyên gia nhấn mạnh, không phải cứ thừa dịch là suy siêu lọc. Có nhiều nguyên nhân gây thừa dịch và suy siêu lọc chỉ là một trong số các nguyên nhân của thừa dịch. Tuy nhiên, mất chức năng thận còn lại làm cho suy siêu lọc càng tăng.

Nếu bệnh nhân bị suy siêu lọc, việc xử trí còn tùy thuộc vào mỗi phân loại. Trường hợp type 1 (tính thấm cao) cũng thường gặp ở lọc màng bụng sau 3-4 năm, nguyên nhân có khả năng là do ơ hóa mô kẽ, dày mạng bụng, điều trị bằng cách ngâm ngắn bằng APD (1-1,5 giờ) hoặc dùng icodextrin hoặc tạm ngừng lọc màng bụng một thời gian

Trường hợp type 2 (tính thấm thấp) ít gặp hơn, nguyên nhân là do giảm diện tích bề mặt bởi sẹo cũ, dính do viêm phúc mạc hoặc do bệnh lý khác và cách xử trí là chuyển chạy thận nhân tạo.

Để bảo vệ chức năng siêu lọc ở bệnh nhân lọc màng bụng, TS.BS Nguyễn Bách nhấn mạnh, cần tránh viêm phúc mạc. Nếu xảy ra phải điều trị tích cực. Hạn chế dùng dịch ưu trương (glucose 4,25%), giảm nước nhập, hoặc dùng Icodextrin. Song song đó, nên nhận dạng bệnh nhân có nguy cơ cao để kê toa hợp lý, dùng dịch có tính tương hợp sinh học, sử dụng lợi tiểu quai (duy trì thể tích ngoại bào bình thường dẫn đến giảm nhu cầu dùng dịch ưu trương; dùng lợi tiểu quai cho bệnh nhân còn > 100 ml nước tiểu/24h giúp bảo tồn và làm tăng thể tích nước tiểu)

Đồng thời, chuyên gia nhấn mạnh cần bảo vệ chức năng thận còn lại, tránh dùng thuốc độc thận (Aminoglycosides, thuốc cản quang, kháng viêm Nonsteroid); kiểm soát tốt đường huyết (bởi vì tiểu đường kiểm soát kém có thể gây tác dụng ngược với bậc thang nồng độ qua phúc mạc; kiểm soát tốt đường huyết cải thiện UF không cần dịch ưu trương).

Cuối cùng, TS.BS Nguyễn Bách khuyến nghị, dự phòng suy siêu lọc trong lọc màng bụng cần kết hợp nhiều yếu tố, bao gồm kê toa lọc màng bụng hợp lý, tăng tuân thủ của bệnh nhân, hạn chế viêm phúc mạc và cần lưu ý chất lượng dịch lọc.