Hội thảo trực tuyến “Sử dụng NSAIDs trong thực hành lâm sàng thế nào là hiệu quả?” do Liên chi Hội Thấp khớp học TPHCM tổ chức vào ngày 21/06/2023 với sự đồng hành của Nhãn hàng Atocib (DHG Pharma), AloBacsi và Daisy Media hỗ trợ truyền thông. Với sự tham gia của ba chuyên gia giàu kinh nghiệm trong lĩnh vực này đã thu hút gần 500 y bác sĩ tham dự trực tiếp cùng lúc, hơn 15.000 lượt xem cùng hàng trăm lượt chia sẻ trên các nền tảng youtube và facebook.

PGS.TS.BS Vũ Đình Hùng - Chủ tịch Hội Thấp khớp học TPHCM chia sẻ, NSAIDs là một trong những nhóm thuốc kháng viêm, giảm đau, cổ điển. Do được dùng từ lâu, áp dụng rất rộng trên lâm sàng, vì vậy đã có nhiều kinh nghiệm liên quan đến tác dụng điều trị cũng như các biến chứng, tác dụng có hại trên đường tiêu hóa, tim mạch, thận… Hiện nay, rất nhiều thuốc mới của các công ty dược phẩm ra đời để hạn chế tác dụng có hại, vì thế chương trình hội thảo trực tuyến không chỉ rất cần thiết để cập nhật kiến thức hiện đại mà còn đưa ra các giải pháp điều trị gần gũi lâm sàng hơn, giúp thầy thuốc có thêm các lựa chọn hiệu quả, an toàn cho bệnh nhân.

Điều trị thoái hóa khớp cần toàn diện, phối hợp nhiều phương pháp và cá thể hóa

Trong bài báo cáo “Phối hợp các phương pháp giảm triệu chứng nhanh và chậm trong điều trị thoái hóa khớp”, PGS.TS.BS Nguyễn Đình Khoa - Phó Chủ tịch kiêm Thư ký Hội, Trưởng khoa Cơ Xương Khớp - Bệnh viện Chợ Rẫy nhấn mạnh, thoái hóa khớp gánh nặng bệnh tật rất lớn, khi đây là 1 trong 10 bệnh gây tàn phế nhất, 80% bệnh nhân thoái hóa khớp hạn chế vận động và 1/4 không thể làm các công việc trong sinh hoạt hàng ngày.

Vấn đề đáng lo ngại hiện nay là thoái hóa khớp ngày càng gia tăng do nhiều yếu tố như tuổi thọ gia tăng, thay đổi trong điều kiện kinh tế, xã hội, lối sống, dinh dưỡng, tỷ lệ thừa cân-béo phì, chấn thương do vận động, tai nạn. Ngày nay, với tiến bộ của y học, việc chẩn đoán thoái hóa khớp không còn khó khăn, song điều quan trọng là cần phân biệt với một số bệnh lý khớp khác.

Thông thường, chẩn đoán thoái hóa khớp chủ yếu dựa vào lâm sàng, chụp x-quang, với các biểu hiện như: giai đoạn đầu (cứng khớp ngắn vào buổi sáng sau khi bất động), sau đó đau khớp (ban đầu đau không thường xuyên, sau đó thường xuyên, mức độ đau thường gia tăng khi vận động). Người bệnh cũng có thể xuất hiện những triệu chứng khác như sưng tràn dịch khớp, phì đại khớp, hạn chế vận động, tiếng lạo xạo - lục cục trong khớp…

“Tuy nhiên, không phải trường hợp nào cũng thực sự rõ ràng, đòi hỏi người thầy thuốc phải có đánh giá phân biệt, đánh giá với bệnh lý khác như bệnh lý khớp viêm, kể cả bệnh gout, viêm khớp… Khi đó, một số thăm dò xét nghiệm như siêu âm, MRI có thể cần chỉ định để loại trừ bệnh lý đồng mắc với thoái hóa khớp” - PGS.TS.BS Nguyễn Đình Khoa cho biết.

Về điều trị, cho đến nay vẫn chưa có giải pháp nào chứng minh được hiệu quả làm ngưng hoặc đảo ngược quá trình của bệnh thoái hóa khớp. Mục tiêu điều trị chủ yếu là kiểm soát hiệu quả triệu chứng cho bệnh nhân; duy trì, cải thiện khả năng vận động, giảm tàn phế; cải thiện chất lượng cuộc sống, đồng thời hạn chế tối đa nguy cơ tác dụng phụ do điều trị không hợp lý (ứng dụng phương pháp dân gian, không được xác thực tính khoa học, lạm dụng thuốc).

Đối với thoái hóa khớp, hầu hết các khuyến cáo từ thế giới đến trong nước đều khuyến nghị điều trị toàn diện, đa mô thức - phối hợp nhiều phương pháp và cá thể hóa. Trong đó, các biện pháp không dùng thuốc như giáo dục người bệnh về bệnh lý; giảm cân - nếu thừa cân - béo phì; thể dục, tập luyện; vật lý trị liệu - điều trị nhiệt, kích thích điện qua da TENS, châm cứu; dụng cụ hỗ trợ - nẹp khớp… được khuyến cáo cho mọi bệnh nhân, mọi mức độ bệnh tật.

Các biện pháp dùng thuốc để kiểm soát tình trạng đau ở bệnh nhân bị thoái hóa khớp, gồm có thuốc giúp giảm triệu chứng nhanh (điều trị thường ngắn hạn, trong đợt tiến triển, tác dụng nhanh) với các thuốc giảm đau thông thường, opioid nhẹ (tramadol, codein), NSAIDs (ví dụ như etoricoxib, điển hình là chế phẩm Atocib) và thuốc giảm triệu chứng chậm SYSADOAs (điều trị nền, điều trị dài hạn - tác dụng thường chậm) với glucosamin sulfate/ chondroitin; cao không xà phòng hóa từ trái bơ và đậu nành (ASU), diacerein.

Ngoài việc sử dụng thuốc, các thủ thuật tiêm nội khớp như corticosteroid, acid hyaluronic (HA) cũng có hiệu quả khác nhau trong việc kiểm soát triệu chứng thoái hóa khớp. Trên thế giới, một số khuyến cáo còn có thuốc chống trầm cảm, thường chỉ định ở những bệnh nhân có cơn đau mạn tính, đặc biệt là kèm theo những rối loạn khác như đau cơ năng…

“Paracetamol mặc dù là nhóm thuốc được sử dụng phổ biến nhất, tuy nhiên nếu sử dụng đơn thuần trong thoái hóa khớp, hiệu quả thường rất hạn chế. Kể cả khi kết hợp với thuốc giảm đau nhóm opioid nhẹ như tramadol/codein, mặc dù làm tăng hiệu quả giảm đau nhưng lại gặp cản trở trong vấn đề dung nạp. Trong khi đó, NSAIDs giúp kiểm soát đau - viêm, có hiệu quả trong điều trị thoái hóa khớp cũng như một số bệnh lý khớp viêm khác tốt hơn so với sử dụng paracetamol đơn thuần” - PGS.TS.BS Nguyễn Đình Khoa nhấn mạnh.

Trong NSAIDs, chuyên gia đánh giá cao sự phối hợp 2 thuốc ức chế chọn lọc COX-2 (coxibs) trong kiểm soát đau, điều trị thoái hóa khớp. PGS.TS.BS Nguyễn Đình Khoa dẫn chứng thử nghiệm lâm sàng, bệnh nhân sử dụng etoricoxib 30mg và celecoxib 200mg mỗi ngày so với giả dược cho thấy sự khác biệt rất lớn trong kiểm soát triệu chứng thoái hóa khớp gối nghiêng về nhóm bệnh nhân được sử dụng cả 2 loại thuốc coxibs.

Trong khi đó, ở một thử nghiệm lâm sàng khác, so sánh giữa hiệu quả của thuốc NSAIDs cổ điển với NSAIDs ức chế chọn lọc COX-2 (coxibs) ở bệnh nhân thoái hóa khớp, cụ thể là etoricoxib 60mg với diclofenac 50mg mỗi ngày, kết quả ghi nhận hiệu quả giảm đau kiểm soát đau nhìn chung không có sự khác biệt.

PGS.TS.BS Nguyễn Đình Khoa cho biết thêm: “Gần đây cũng có một số báo cáo về tác dụng đồng vận, khi sử dụng phối hợp sẽ làm tăng hiệu quả của từng nhóm thuốc, cụ thể là NSAIDs và SYSADOA cho thấy có lợi ích trong việc kiểm soát triệu chứng ở bệnh nhân thoái hóa khớp tốt hơn là sử dụng đơn độc. Thử nghiệm cũng cho thấy việc phối hợp giữa etoricoxib với glucosamin sulfate ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối có tác dụng trong việc ức chế các chất trung gian viêm và những sản phẩm của quá trình thoái giáng của sụn khớp và trên lâm sàng thì cải thiện chỉ số chức năng”.

30 triệu người sử dụng NSAIDs mỗi ngày

Bàn luận sâu hơn về NSAIDs, BS.CK2 Huỳnh Phan Phúc Linh - Khoa Nội Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Chợ Rẫy chia sẻ nhiều nội dung thú vị trong bài báo cáo “Tối ưu hoá vai trò của NSAIDs trong điều trị bệnh lý cơ xương khớp". Chuyên gia cho biết, đây là nhóm thuốc chống viêm chiếm khoảng 5-10% tổng số thuốc kê đơn trên toàn thế giới, ước tính có 30 triệu người sử dụng NSAIDs mỗi ngày.

Đặc biệt, tỷ lệ sử dụng NSAIDs ở bệnh nhân trên 65 tuổi cao đến 96%. “Điều này chứng tỏ đây là nhóm thuốc có nhu cầu sử dụng rất cao và mang lại hiệu quả. Trong khoảng 12 tháng, sẽ có ít nhất một đơn thuốc NSAIDs được sử dụng bởi 7,3% bệnh nhân trên 60 tuổi” - BS.CK2 Huỳnh Phan Phúc Linh cho biết.

Mặc dù mang lại hiệu quả giảm đau trong nhiều bệnh lý, song NSAIDs cũng gây ra tổn thương trên các cơ quan nội tạng (dạ dày, ruột non, tim, thận…), nhất là đối với bệnh nhân lớn tuổi (từ 60-65 tuổi trở lên) nhu cầu sử dụng càng cao thì tác dụng phụ càng cao hơn. Người lớn tuổi cũng là nhóm thường sử dụng nhiều các loại thuốc, do đó phải lưu ý hơn các tác dụng phụ không mong muốn ở những cơ quan này.

Chuyên gia cho biết, khi sử dụng NSAIDs, thầy thuốc thường kết hợp nhóm PPIs để bảo vệ đường tiêu hóa, tuy nhiên thuốc này không có tác dụng trên đường tiêu hóa, trong khi NSAIDs có thể gây ảnh hưởng cả đường tiêu hóa trên và dưới. Nếu sử dụng nhóm PPIs lâu dài có thể làm tăng nguy cơ tổn thương đường tiêu hóa dưới do thay đổi pH trong môi trường tiêu hóa và rối loạn hệ vi khuẩn tại ruột, từ đó gây ra những biến cố như xuất huyết, loét, viêm.

Do vậy, BS.CK2 Huỳnh Phan Phúc Linh khuyến cáo, cần dựa trên 3 nhóm nguy cơ tiêu hóa để chọn những loại thuốc khi nào sử dụng được và khi nào không được sử dụng. Trong đó, nhóm nguy cơ cao gồm những bệnh nhân có tiền sử viêm loét tiêu hóa nặng (nhất là gần đây có biểu hiện về tiêu hóa và có nhiều hơn 2 yếu tố nguy cơ trong nhóm nguy cơ trung bình).

Nhóm nguy cơ trung bình ở người lớn hơn 65 tuổi; có sử dụng liều cao NSAIDs; có tiền sử viêm loét tiêu hóa nhưng chưa gây xuất huyết hoặc biến cố nghiêm trọng; bệnh nhân có sử dụng aspirin (kể cả liều thấp), corticoid hoặc thuốc kháng đông; có bệnh mạn tính (nhất là bệnh tim mạch, thận, gan…). Nhóm nguy cơ thấp (bệnh nhân không có một yếu tố nguy cơ nào) gồm có bệnh nhân nhỏ hơn 65 tuổi; không có nguy cơ tim mạch; không sử dụng aspirin; không dùng thuốc corticoid; không dùng thuốc chống đông và không điều trị kéo dài liều cao.

Với 3 nhóm nguy cơ này, chuyên gia lưu ý, trong nhóm nguy cơ thấp có thể sử dụng NSAIDs tạm thời an tâm nhất, còn đối với nhóm nguy cơ trung bình, nếu có từ 1-2 yếu tố nguy cơ phải lưu ý và kiểm soát chặt chẽ và với nhóm nguy cơ cao sẽ có những phương án điều trị riêng.

“Trong đó, đối với nhóm nguy cơ thấp, có thể áp dụng phương pháp điều trị NSAIDs thời gian ngắn nhất, liều thấp nhất và đạt được hiệu quả, ngưng sớm nhất khi có thể. Đối với nhóm nguy trung bình nếu yêu cầu điều trị có thể lựa chọn nhóm thuốc Coxib kết hợp với PPI hoặc NSAIDs kết hợp với PPI. Nếu kết hợp aspirin liều thấp, có thể sử dụng NSAIDs trước khi sử dụng thuốc aspirin 2 giờ. Nghĩa là bệnh nhân cần phải sử dụng thuốc NSAIDs trước, sau 2 giờ mới dùng tiếp thuốc aspirin để giảm nguy cơ cho đường tiêu hóa.

Nhóm nguy cơ cao, tốt nhất nên hạn chế tối đa sử dụng NSAIDs. Thông thường trường hợp này sẽ sử dụng thuốc giảm đau nhóm acetaminophen với liều nhỏ hơn 3g/ngày. Khi bắt buộc dùng NSAIDs (trong trường hợp bệnh nhân viêm đau quá nặng), có thể dùng cách khoảng hoặc liều thấp/liều ngắn và luôn luôn kết hợp với PPI. Chú ý kiểm soát huyết áp, kiểm soát độ lọc cầu thận, điện giải đồ, chức năng gan vì người lớn tuổi các chức năng kém và khi sử dụng các nhóm thuốc này có thể làm biến cố không mong muốn xảy ra” BS.CK2 Huỳnh Phan Phúc Linh cho biết.

Để giảm các biến cố, tác dụng phụ trên các cơ quan nội tạng, BS.CK2 Huỳnh Phan Phúc Linh khuyến cáo, việc sử dụng NSAIDs cần được tối ưu hóa dựa trên 6 nguyên tắc. Một là đánh giá tình trạng bệnh, cơ địa và bệnh đi kèm để lượng giá nguy cơ khi bệnh nhân cần sử dụng. Hai là cân nhắc lợi ích và nguy cơ trước khi sử dụng. Ba là chọn lựa thuốc phù hợp, luôn luôn tôn trọng chỉ định và chống chỉ định. Bốn là không phối hợp các thuốc NSAIDs với nhau hoặc kết hợp NSAIDs với steroid. Năm là dùng liều thấp nhất và trong thời gian ngắn nhất có thể. Sáu là theo dõi thường xuyên và thông báo cho bệnh nhân những tác dụng ngoài ý muốn có thể gặp để bệnh nhân kịp thời báo cáo với bác sĩ. Cuối cùng cần nhớ, đây là thuốc điều trị triệu chứng, vì vậy cần sớm tìm nguyên nhân để điều trị cơ bản và hỗ trợ phù hợp.

Cuối chương trình, PGS.TS.BS Vũ Đình Hùng - Chủ tịch Hội Thấp khớp học TPHCM nhận định, NSAIDs là một trong những nhóm thuốc được sử dụng từ cổ xưa. Hiện, NSAIDs vẫn là thuốc được sử dụng phổ biến trong lâm sàng để điều trị đau, với hàng triệu đơn thuốc được kê toa hàng ngày. Do hiệu quả đau, chống viêm rất nhanh và mạnh nhưng tác dụng phụ lại có nhiều, do vậy đồng thuận hiện nay là các NSAIDs nên dùng càng ngắn ngày càng tốt, dùng liều càng thấp càng tốt.

Chuyên gia đánh giá, hiện nay, trên thị trường, Atocib của DHG Pharma với ưu điểm có nhiều hàm lượng etoricoxib như 60mg, 90mg và 120mg giúp dễ dàng áp dụng nguyên tắc thứ 2, đó là dùng liều thấp nhất có thể. “Như vậy, khi đau lớn, cần giảm nhanh - mạnh có thể dùng viên lớn như Atocib 120. Khi đau đã thuyên giảm thì nên dùng Atocib 90 hoặc Atocib 60” - PGS.TS.BS Vũ Đình Hùng lấy ví dụ điển hình.

Trong hội thảo trực tuyến, các chuyên gia còn giải đáp nhiều thắc mắc cho người tham dự như: thuốc chống thoái hóa Sysadoas dùng liên tục 3-6 tháng liên tục hay ngắt quãng; lựa chọn thuốc giảm đau trong thoái hóa khớp cho bệnh nhân cắt dạ dày; kinh nghiệm sử dụng các chế phẩm collagen tiêm điều trị các bệnh lý viêm gân… Bạn đọc có thể theo dõi đầy đủ chương trình TẠI ĐÂY.