1. 90% lây nhiễm viêm gan B từ mẹ qua con trong giai đoạn chuyển dạ

Mở đầu bài báo cáo “Thai phụ và viêm gan siêu vi B”, PGS.TS.BS.BS Phạm Thu Thủy cho biết, tại Việt Nam, viêm gan virus đứng hàng thứ 3 trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Đây là nguy cơ gần như chiếm hàng đầu gây ra ung thư gan nguyên phát ở Việt Nam.

Một thống kê tại 5 bệnh viện (BV K, BV Ung Bướu Hà Nội, BV Bạch Mai, BV Việt Tiệp Hải Phòng và BV Huế) cho thấy, trong khi những căn bệnh ung thư thường gặp như ung thư vú, ung thư tuyến giáp… mặc dù số lượng phát hiện nhiều, nhưng số ca tử vong không cao, đa phần phát hiện sớm, điều trị kịp thời. Nhưng với ung thư gan đa số phát hiện trễ và khi đó đã rất dễ tử vong.

Thực tế ở nước ta, nhiễm viêm gan siêu vi B nhiều nhưng con số được chẩn đoán không cao, số người điều trị hoặc được điều trị thành công rất thấp. Đặc biệt, tỷ lệ nhiễm bệnh cao trong độ tuổi sinh đẻ. Tổng kết tại 5 thành phố lớn (Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Khánh Hòa và Cần Thơ) tỷ lệ nhiễm viêm gan siêu vi B ở thai phụ là 9,45%. “Đây là con số tương đối cao” - BS Thu Thủy nói.

Lây nhiễm viêm gan siêu vi B từ mẹ sang con là điểm mấu chốt dẫn đến trẻ em nhiễm căn bệnh này ở độ tuổi rất nhỏ, khiến tỷ lệ nhiễm viêm gan siêu vi B nhiều và dẫn đến xơ gan, ung thư gan cao. Người ta thấy rằng, ở vùng dịch tễ lưu hành viêm gan siêu vi B thấp, tỷ lệ nhiễm của em bé rất thấp, có 3,4%. Nhưng ngược lại, ở vùng dịch tễ cao, tỷ lệ tăng lên đáng kể, trên 10%.

“Với phụ nữ mang thai, 3 giai đoạn có thể lây nhiễm viêm gan siêu vi B cần quan tâm, đó là trong khi mang thai, lúc sinh và sau khi sinh. Trong quá trình mang thai, nếu có lây nhiễm cũng rất hiếm, chỉ trong một số trường hợp đặc biệt, chẳng hạn như sự thay đổi về người mẹ, về phôi thai, có những bất thường về nhau hoặc chọc ối có sự nhiễm trùng… Khả năng lây sau sinh cũng rất hiếm, dưới 1%, do chúng ta chăm sóc không tốt.

Như vậy, việc lây nhiễm xảy ra chủ yếu trong lúc sinh. Khi chuyển dạ có giai đoạn tách bánh nhau ra khỏi tử cung, máu mẹ và máu con hòa lẫn, lúc đó lượng virus sẽ qua máu và lây cho con. Nếu tải lượng siêu vi của người mẹ cao, khả năng nhiễm qua con rất nhiều, có thể trên 90%” BS Thu Thủy cho biết.

Thai phụ và các vấn đề liên quan là một trong hai chuyên đề trong Hội nghị khoa học thường niên do Hội Y học TPHCM tổ chức

2. Nhiễm viêm gan siêu vi B ngay khi vừa lọt lòng, 90% chuyển sang mạn tính

BS Thu Thủy đặt ra vấn đề, vì sao ở Việt Nam tỷ lệ nhiễm viêm gan siêu vi B luôn ở hàng cao, và khả năng sang xơ gan, ung thư gan nhiều, trong khi các nước Tây Âu các con số này đều thấp hơn.

Bởi vì, ở châu Á, trong đó có Việt Nam, đa số trường hợp nhiễm viêm gan siêu vi B từ mẹ sang con, nghĩa là nhiễm từ khi lọt lòng, vì vậy miễn dịch không đủ để đào thải virus, gần như 90% là chuyển sang nhiễm mạn tính. Nguy cơ này ở những trẻ nhiễm bệnh dưới 6 tuổi cũng lên đến 50%.

Trong khi ở các nước châu Âu, Mỹ, người bệnh nhiễm bệnh ở lứa tuổi đã trưởng thành, khi đó có khả năng đào thải siêu vi, khả năng nhiễm mãn tính chỉ khoảng 5%. Nếu người lớn nhiễm mãn tính, khả năng đưa đến xơ gan, ung thư gan khoảng 20-30%.

Chuyên gia dẫn chứng, theo thống kê, trong trường hợp người mẹ nhiễm siêu vi B có HBsAg dương tính, khả năng lây sang con chỉ khoảng 20-40%. Nhưng nếu người mẹ có HBeAg dương tính, khả năng lây từ mẹ sang con đến 90%.

“Nghiên cứu cũng thấy rằng, với người mẹ có siêu vi B, HbeAg âm tính, dĩ nhiên sẽ không có đứa trẻ nào nhiễm siêu vi B sau đó nếu có tiêm ngừa sau sinh. Nhưng ngược lại, nếu HbeAg dương tính, mặc dù những đứa trẻ sinh ra được tiêm ngừa vắc xin và kháng huyết thanh, sau đó tiêm tiếp tục đủ 3 mũi đủ liệu trình, nhưng vẫn có 4/61 em bé bị nhiễm viêm gan siêu vi B. Tương tự như vậy, nếu tình trạng HBV DNA - tức là tải lượng siêu vi của người mẹ cao hơn 10^8 copies/mL thì cho dù đã tiêm đủ vắc xin, kháng huyết thanh thì vẫn có 4/47 em bé nhiễm siêu vi B” - BS Thu Thùy nói.

Khi nhiễm viêm gan siêu vi B mãn tính dễ đưa đến xơ gan, ung thư gan. Đó cũng là một trong những lý do dẫn đến việc ghi nhận những trường hợp ung thư gan rất trẻ. “Tôi đã từng gặp em bé 10 tuổi bị ung thư gan nguyên phát. Tìm hiểu tiền sử phát hiện, mẹ bị viêm gan siêu vi B, trong nhà nhiều anh em cũng bị căn bệnh này. Điều này cho thấy, có khả năng em bé nhiễm viêm gan siêu vi B từ khi lọt lòng và như vậy đã trải qua 10 năm nhiễm”.

Một nghiên cứu đoàn hệ gia đình rất công phu được chuyên gia chia sẻ trong hội thảo cũng cho thấy, nếu trong gia đình có người ung thư và bản thân người bệnh HBsAg dương tính thì khả năng đưa đến ung thư cũng rất cao. “Nếu trong gia đình có người bị ung thư, đa số những người con sẽ bị ung thư ở lứa tuổi sớm, điều này xảy ra ở con trai nhiều hơn con gái” - BS Thu Thủy cho biết.

PGS.TS.BS.BS Phạm Thu Thủy - Trưởng khoa Gan - Trung tâm Y khoa Medic

3. Điều trị dự phòng cho mẹ nhiễm viêm gan siêu vi B, chặn đường lây qua cho con

Trước đây, vắc xin cho trẻ mới sinh là vấn đề được chú trọng nhất khi người mẹ nhiễm viêm gan siêu vi B khi mang thai. Tuy nhiên, BS Thu Thủy thông tin, tại một hội nghị gan mật quốc tế vừa kết thúc cách đây 2 tuần cho thấy rằng, điều trị cho những người mẹ mang thai có nhiễm siêu vi B là điều quan trọng góp phần làm giảm khả năng lây lan từ người mẹ sang con.

Các nghiên cứu đã chỉ ra, người mẹ mang thai nhiễm siêu vi B được điều trị dự phòng, gần như không có trẻ nào nhiễm căn bệnh này. Ngược lại, nếu không điều trị dự phòng, những trẻ sinh ra vẫn có bé bị nhiễm siêu vi B”.

Guideline của Bộ Y tế Việt Nam cũng khuyến cáo, tất cả phụ nữ mang thai đều phải tầm soát siêu vi B. Nếu có chỉ định điều trị sẽ bắt đầu thực hiện ngay. Nếu siêu vi ở dạng hoạt động thì sẽ theo dõi, nhưng cần điều trị dự phòng. TDF là thuốc được cho phép điều trị cho phụ nữ mang thai ở nước ta.

“Trong quá trình điều trị, người mẹ vẫn cho con bú bình thường. Trong trường hợp, bệnh nhân đang điều trị viêm gan siêu vi B bằng một thuốc khác và muốn mang thai thì đổi qua dùng TDF 2 tháng sau đó mang thai. Hoặc trong trường hợp đang điều trị bằng một thuốc khác và lỡ mang thai thì vẫn có thể ngừng thuốc đó và chuyển sang TDF.

Trong trường hợp người phụ nữ chưa có chỉ định điều trị, nhưng từ tuần 24-28 của thai kỳ, chúng ta sẽ tiến hành điều trị dự phòng bằng TDF với điều kiện virus lớn hơn 10⁶ copies/mL. Ngưng điều trị sau khi sinh từ 4-12 tuần và theo dõi bệnh nhân. Ngoài ra, phải thực hiện tiêm vắc xin ngừa siêu vi B cho bé” - BS Thu Thủy nhấn mạnh.

Chuyên gia cung cấp thêm thông tin, các guideline của Mỹ, châu Âu và châu Á-Thái Bình Dương cũng tương tự như Việt Nam. Tuy nhiên, trong guideline của châu Á-Thái Bình Dương có khác biệt nhỏ, đó là nâng điều kiện virus lên 5x10⁶ và điều trị chậm hơn, bắt đầu ở tuần thứ 28. Song song đó, cần chú ý làm HBsAg định lượng, nếu lớn hơn 10⁴ có thể tiến hành điều trị dự phòng.

“Đối với những quốc gia không có có điều kiện đo tải lượng virus, Tổ chức Y tế thế giới - WHO khuyến cáo thực hiện test HBeAg, nếu dương tính nên điều trị dự phòng cho người mẹ. Trong khi đó CDC Hoa Kỳ hướng dẫn, phải phải tầm soát tất cả các phụ nữ mang thai có HbsAg âm tính và HbsAg dương tính. Nếu dương tính có chỉ định thì điều trị. Nếu dương tính chưa có chỉ định điều trị, ở tuần thứ 26 hoặc 28 sẽ đo tải lượng virus, nếu lớn hơn 10^6 sẽ tiến hành điều trị dự phòng, nếu nhỏ hơn thì theo dõi.

Ngoài ra, CDC Hoa Kỳ cũng hướng dẫn kỹ lưỡng hơn, trong trường hợp HbsAg âm tính nhưng người phụ nữ ở trong vùng dịch tễ nhiễm siêu vi B cao thì vẫn tiêm vắc xin cho người mẹ và sau đó vẫn có thể lặp lại test nhiều lần trước khi sinh” - BS Thu Thủy cho biết.

Mục tiêu của điều trị viêm gan siêu vi B ở phụ nữ mang thai là làm giảm HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện, men gan trở về bình thường và ngăn chặn tiến trình lây lan từ mẹ sang con. Thuốc điều trị viêm gan siêu vi B có nhiều loại, từ thuốc uống đến thuốc tiêm. Tuy nhiên, riêng với phụ nữ mang thai, theo khuyến cáo của Bộ Y tế Việt Nam và thế giới, thuốc TDF là an toàn.

Ngoài TDF, hiện nay đã có thuốc TAF thế hệ mới với nhiều ưu điểm hơn, bác sĩ thích sử dụng cho bệnh nhân. Vừa qua, trong nhiều công trình nghiên cứu so sánh giữa TDF và TAF cho những người phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ thì thấy rằng khả năng ức chế virus, khả năng bình thường men gan của hai thuốc gần như tương đương. Ngoài ra, khi theo dõi trẻ sinh ra từ những người mẹ này sau 7 tháng, 12 tháng và 18 tháng thì không có em bé nào bị nhiễm siêu vi B.

“Điều này cho thấy TAF cũng rất an toàn, cũng có khả năng ngừa lây lan giữa mẹ và con. Tuy nhiên, đây vẫn còn là vấn đề mới và sẽ được tiếp tục bàn luận trong tương lai” - BS Thu Thủy nói.

4. Không tăng tỷ lệ bao phủ vắc xin, 70 năm nữa vẫn chưa loại trừ được viêm gan B

Song song với việc điều trị dự phòng, chuyên gia nhấn mạnh vấn đề tiêm tiêm ngừa viêm gan siêu vi B vẫn rất quan trọng. Rõ ràng, từ khi có vắc xin viêm gan B, tỷ lệ nhiễm bệnh giảm ngoạn mục trên thế giới. Tại Việt Nam, từ năm 1997 đã đưa tiêm ngừa viêm gan B vào trong chương trình tiêm chủng mở rộng, nhờ đó tỷ lệ nhiễm siêu vi B ngày càng thấp đi. Tuy nhiên, theo chuyên gia, “thấp” của chúng ta chưa được nhanh và nhiều.

“Sự bao phủ vắc xin viêm gan B của chúng ta hiện nay là 43%. Theo dự tính, nếu vẫn giữ tỷ lệ như vậy thì năm 2090, chúng ta vẫn chưa loại trừ được viêm gan siêu vi B. Nhưng nếu tăng dần tỷ lệ bao phủ vắc xin lên 90% vào năm 2030, thì mới đạt tới kỳ vọng năm 2052 có được những em bé 5 tuổi không còn nhiễm viêm gan siêu vi B” - PGS Thủy cho biết.

Về việc tiêm ngừa vắc xin cho trẻ mới sinh từ người mẹ nhiễm viêm gan siêu vi B, PGS Thủy dẫn chứng hướng dẫn của WHO cho thấy, thời gian tốt nhất là trong vòng 24 giờ. Riêng CDC Hoa Kỳ khuyến cáo, thời điểm tiêm nên sớm hơn 12 giờ, đồng thời sau khi tiêm sẽ test lại kháng thể cho trẻ vào tháng thứ 7 hoặc tháng thứ 12. Khuyến cáo này cũng tương tự tại Úc.

Cuối cùng, chuyên gia nhấn mạnh một lần nữa, giải pháp tối ưu nhất để giảm lây truyền viêm gan siêu vi B từ mẹ sang con cần, thứ nhất là tiêm vắc xin cho em bé mới sinh, thứ hai là điều trị phòng ngừa cho mẹ khi mang thai nhiễm siêu vi B và thứ ba là phải điều trị cho tất cả bệnh nhân nhiễm siêu vi B.

>>> Hội nghị khoa học năm 2022 của Hội Y học TPHCM: Bàn luận sôi nổi về sức khỏe thai phụ và bệnh nội khoa thường gặp tại phòng khám