Kiểm soát các yếu tố nguy cơ trong điều trị đột quỵ

Trong bài báo cáo “Kiểm soát các yếu tố nguy cơ trong điều trị đột quỵ”, GS.TS.BS Trương Quang Bình - Phó giám đốc Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM nhấn mạnh mục đích điều trị khi tiếp nhận bệnh nhân đột quỵ không chỉ là cứu sống bệnh nhân tại chỗ mà phải làm sao để bệnh nhân đừng tái phát, bằng cách kiểm soát yếu tố nguy cơ. 

Trong top 10 các nguyên nhân gây tử vong tại Việt Nam (2005-2016) thì đứng đầu là đột quỵ với tỷ suất 15.54 (ở Mỹ chỉ có 6.39), vượt qua con số tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ. Những người bệnh đột quỵ sau khi được cứu sống sẽ đối diện với nguy cơ tái phát. 

Một nghiên cứu năm 2011 cho thấy tỷ lệ tái phát trong tháng đầu tiên là 3.1%, trong 1 năm đầu là 11.1%, trong 5 năm tiếp theo 26.4%, và trong 10 năm thì khoảng 40% bệnh nhân bị tái phát. Theo một số nghiên cứu gần đây, khoảng 10 năm sau, tỷ lệ tái phát nhồi máu não vẫn không đổi.

Đột quỵ tái phát sẽ nguy hiểm hơn đột quỵ lần đầu, do đó nhiệm vụ của bác sĩ là phải truy tìm những nguyên nhân, những yếu tố có thể gây ra đột quỵ tái phát.

Đó là những yếu tố nguy cơ rất “truyền thống”: tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, đái tháo đường, hút thuốc lá, uống rượu, béo phì, tập thể lực… Năm 2013, tập trung thêm những yếu tố khác nữa, đó là tìm cho ra nguyên nhân gây đột quỵ để điều chỉnh nguyên nhân này, bệnh nhân phải cải thiện lối sống, sử dụng thuốc chống huyết khối như kháng tiểu cầu, kháng đông tùy theo bệnh cảnh. Khuyến cáo mới đây nhất của Anh năm 2024 mới đây cũng lặp lại những yếu tố này.

Một nghiên cứu không lớn lắm nhưng rất thú vị vào năm 2022, về việc điều trị yếu tố nguy cơ tại “đơn vị đột quỵ” (stroke unit) đã đưa ra những vấn đề cần tập trung để giảm đột quỵ tái phát.

Trong đó, điểm quan trọng là bệnh nhân có được điều trị trong một đơn vị đột quỵ hay không? Có nghĩa là nếu bệnh nhân điều trị ở một khoa thần kinh hay một bện viện không thành lập đơn vị đột quỵ thì chắc chắn nguy cơ xảy ra đột quỵ tái phát rất cao.

Điểm đáng chú ý nữa, bệnh nhân có được kiểm soát đường huyết trong đơn vị đột quỵ hay không. Vấn đề thứ ba mà hiện nay chúng ta ít chú ý là bệnh nhân có được điều trị trầm cảm sau đột quỵ hay không, có bị mất trí nhớ sau đột quỵ hay không. Bởi vì trầm cảm và giảm trí nhớ khiến bệnh nhân ít tuân thủ uống thuốc, không gắn kết với những điều trị dự phòng thứ phát khiến tăng nguy cơ đột quỵ tái phát.

Kết luận của nghiên cứu đó là những bệnh nhân bị đột quỵ phải được điều trị trong một đơn vị chuyên về điều trị đột quỵ. Và thứ hai là chúng ta phải cố gắng kiểm soát những yếu tố nguy cơ ở người bệnh để giảm tần suất đột quỵ tái phát.

GS Trương Quang Bình hi vọng: “Nếu mỗi tỉnh đều có một đơn vị đột quỵ, tại đây chúng ta mới tìm được nguyên nhân gây ra đột quỵ đó là nhồi máu não hay xuất huyết não, có phải do xơ vữa động mạch? Tại đây, bệnh nhân và gia đình được truyền thông sức khỏe tốt hơn, tuân thủ điều trị, phối hợp với bệnh viện tốt hơn”.

Sau khi trình bày về cụ thể về những yếu tố nguy cơ cần kiểm soát (cách thức, lợi ích, các thuốc sử dụng, mục tiêu), GS Trương Quang Bình đúc kết: Tần suất đột quỵ tái phát cao, gây hậu quả nghiêm trọng. Các yếu tố nguy cơ làm tăng tần suất đột quỵ tái phát: không có đơn vị đột quỵ, không kiểm soát tốt đường huyết, không điều trị trầm cảm và lo lắng của bệnh nhân; không giải quyết tốt các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ khác: tăng huyết áp, mỡ máu cao, hút thuốc lá, béo phì, thiếu vận động, rung nhĩ, lỗ thông bầu dục lớn…

Vì vậy phải có đơn vị đột quỵ và chương trình điều trị kiểm soát tốt các nguyên nhân, yếu tố nguy cơ nêu trên để giảm thiểu nguy cơ đột quỵ tái phát.

Cập nhật những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh tim mạch - đột quỵ

GS.TS.BS Phạm Minh Thông - Chủ tịch Hội Điện quang & Y học hạt nhân Việt Nam với bài “Cập nhật những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh tim mạch - đột quỵ”, đã đưa ra vai trò không thể thiếu của chẩn đoán hình ảnh (CĐHA), bao gồm: những đánh giá quan trọng nhất về nhu mô não (loại trừ xuất huyết não và tổn thương nhầm với đột quỵ, phát hiện đột quỵ thiếu máu não), đánh giá về mạch máu (phát hiện tắc mạch). Bên cạnh đó còn có các đánh giá hỗ trợ thêm: lõi nhồi máu, vùng tranh tối tranh sáng, tuần hoàn bàng hệ, đánh giá huyết khối, tiên lượng chảy máu sau can thiệp, đánh giá hẹp mạch nội sọ trên MRI thành mạch.

Một số thăm khám thêm: khi có điều kiện thì chụp CT đa dãy chụp nhiều pha để đánh giá tuần hoàn bàng hệ (phase 1: thì động mạch, phase 2: thì tĩnh mạch, phase 3: thì muộn), sau đó tiến hành cho điểm bàng hệ.

Ngoài ra, CTscan còn được ứng dụng trong dự báo chảy máu não: đánh giá mức độ tổn thương hàng rào máu não gián tiếp qua tính thấm thành mạch, đem lại thông tin về chẩn đoán và tiên lượng chảy máu nhưng cần thêm thời gian (2-4 phút), bệnh nhân chịu thêm chiếu xạ và chi phí chụp. Tuy nhiên hiện nay ứng dụng này chưa được khuyến cáo theo AHA/ASA.

MRI trong đột quỵ não sẽ giúp loại trừ xuất huyết và xác định vị trí chảy máu, xác định lõi tổn thương nhồi máu, vùng lõi nhồi máu, mismatch trong đột quỵ không rõ thời gian hoặc đột quỵ thức giấc (wake-up stroke), đánh giá vị trí mạch tắc (đôi khi khó phân biệt với dòng chảy chậm), thêm thông tin về lõi pennumbra/được khuyến cáo với cửa sổ ngoài 6 tiếng…

Sau khi đưa ra những ví dụ sinh động về những ca lâm sàng tại Bệnh viện Bạch Mai đã được chẩn đoán với những phương tiện máy móc tân tiến, giáo sư đi đến kết luận:

Đối với chẩn đoán hình ảnh với bệnh nhân đến sớm 0-6h: chụp CT không tiêm thuốc để xác định có chảy máu não hay không, và CT mạch máu não để xác định có tắc mạch máu lớn hay không trước khi quyết định lấy huyết khối. Cơ sở nào có điều kiện có thể sử dụng MRI thay CT.

Với bệnh nhân đến muộn sau 6h: vẫn chụp CT không tiêm thuốc hoặc MRI để loại trừ chảy máu não, và dùng CT/MRI tưới máu theo khuyến cáo với cửa sổ muộn sau các thử nghiệm của DAWN và DEFUSE 3 để mở rộng cửa sổ tới 24h, thậm chí sau 24h.

Các kỹ thuật bổ trợ thêm để dự báo chảy máu trên CT tưới máu, CT 2 mức năng lượng là hướng phát triển mới. Ngoài ra còn có đánh giá bàng hệ bằng CTA nhiều pha, MRI thành mạch giúp đánh giá nguyên nhân hẹp mạch nội sọ.

Cập nhật khuyến cáo điều trị đột quỵ năm 2024

Cũng như Stroke Intervention School những năm trước, Chủ tịch Hội Đột quỵ TPHCM - PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng đưa đến hội thảo những cập nhật khuyến cáo điều trị đột quỵ năm 2024.

Ông cho rằng đột quỵ là chuyên ngành có những tiến bộ cập nhật rất nhanh, có những cập nhật mới qua 1 năm đã thay đổi rất rõ ràng, những bước tiến mới nhanh chóng sẽ giúp việc điều trị càng đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân.

Bài báo cáo của PGS Huy Thắng tập trung vào vấn đề rất được quan tâm hiện nay, đó là can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ và việc mở rộng thời gian cửa sổ điều trị. Bài báo cáo có rất nhiều nghiên cứu và số liệu tại Việt Nam, có thể ứng dụng rất tốt cho thực tiễn điều trị cho bệnh nhân đột quỵ ở nước ta.

Cập nhật thứ hai của PGS Huy Thắng là về thuốc bảo vệ tế bào. Lấy huyết khối luôn là chuẩn mực, mang lại hiệu quả nhưng hiện nay có rất ít bệnh nhân được lấy huyết khối bằng dụng cụ, tỷ lệ được điều trị tái thông bằng lấy huyết khối ở Việt Nam chỉ khoảng 3%, chi phí lấy huyết khối cũng rất đắt đỏ, và vẫn có những rủi ro (thủng mạch máu, những biến cố xuất huyết liên quan tới thủ thuật).

Ngoài tuần hoàn phụ đóng vai trò quan trọng thì thuốc bảo vệ tế bào não cũng mang đến lợi ích. Bởi vì quá trình cấp gây ra một loạt chuyển hóa, đặc biệt là phản ứng viêm, những yếu tố này làm tăng thêm tốc độ chết của tế bào não, và người ta nghĩ rằng có nên tái thông cộng với sử dụng các thuốc bảo vệ tế bào não.

Phần kết luận, PGS Huy Thắng đúc kết: Cho đến nay chuẩn mực điều trị trong cửa sổ giờ vàng luôn là tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, lấy huyết khối dụng cụ. Chỉ định điều trị cấp đã mở rộng tối đa về thời gian (24h) và thể tích lõi nhồi máu đem lại thêm cơ hội cho bệnh nhân đột quỵ cấp. Thuốc bảo vệ tế bào não có thể mang lại lợi ích cho bệnh nhân đột quỵ dù ít hơn nhưng đặc biệt an toàn và có thể tiếp cận với nhiều bệnh nhân. Thuốc MLC601 (NeuroAiDTM) có thể giúp cải thiện chức năng thần kinh sau đột quỵ.

Ở phần thảo luận, PGS Huy Thắng cho biết: "Về việc mở rộng cửa sổ điều trị, tại Bệnh viện Nhân dân 115 đã mở rộng từ 6-24h thường quy (năm 2019), từ năm 2022 đã bỏ qua RAPID. “Thường quy” ở đây là những ca lõi trung bình hoặc lõi nhỏ, chưa đưa vào thường quy đối với những ca lõi lớn. Vấn đề này hiện nay chúng tôi đang nghiên cứu và đã thu thập được hơn 400 bệnh nhân từ các trung tâm đột quỵ lớn tại TPHCM, Đà Nẵng, Đồng Nai và sẽ cập nhật kết quả nghiên cứu sau. Còn hiện nay chúng ta chưa thường quy đối với những ca lõi lớn”.

Đó là câu trả lời của PGS Huy Thắng cho câu hỏi: “Lấy huyết khối có thường quy cho tới 12h hay chưa?”, được TS.BS Trần Chí Cường đưa ra, vấn đề này sẽ là hành lang pháp lý để các trung tâm đột quỵ triển khai cho bệnh nhân.

Ý kiến của GS Phạm Minh Thông: “Vấn đề này khắp nơi vẫn đang nghiên cứu, nhưng thế giới chưa có guideline chính thức. Để có hành lang pháp lý thì rất chậm, nhưng tùy theo điều kiện từng nơi, nếu đó đội ngũ bác sĩ đột quỵ và phương tiện đủ vững mạnh thì có thể quyết định lấy huyết khối, dù sao cũng rất tốt cho bệnh nhân. Tuy nhiên, những nơi nào mới làm hay chưa đủ lực lượng thì vẫn phải thận trọng, theo đúng guildeline hiện tại”.