Lựa chọn kháng sinh điều trị viêm đường hô hấp

1. Phân loại bệnh viêm đường hô hấp:

Tùy theo vị trí, cơ quan bị bệnh chia viêm đường hô hấp làm hai loại:

●     Viêm đường hô hấp trên như cảm lạnh, viêm họng, viêm xoang, viêm thanh quản. Bệnh thường do virus gây ra, thường lành tính và có thể tự khỏi mà không cần điều trị thuốc trừ trường hợp bệnh kéo dài trên 10 ngày kèm mủ đặc và bệnh nhân có mắc kèm các bệnh lý khác.

●     Viêm đường hô hấp dưới như viêm phế quản, viêm tiểu phế quản và viêm phổi. Căn nguyên gây bệnh viêm đường hô hấp dưới là virus, vi khuẩn. Trong đó vi khuẩn là căn nguyên hàng đầu gây bệnh viêm phổi; viêm tiểu phế quản hay viêm phế quản thường do virus. Khác với viêm đường hô hấp trên thường lành tính và tự khỏi. Viêm đường hô hấp dưới thường diễn biến nặng, thậm chí có nguy cơ tử vong.

2. Điều trị viêm đường hô hấp trên và dưới

- Viêm đường hô hấp trên căn nguyên gây bệnh thường do virus do vậy hướng điều trị là điều trị qua triệu chứng. Trường hợp viêm họng do Streptococcal và viêm thanh quản do Hinfluenzae được điều trị bằng kháng sinh.

- Viêm đường hô hấp dưới:

●     Trường hợp căn nguyên gây bệnh là virus điều trị qua triệu chứng

●     Trường hợp căn nguyên gây bệnh do vi khuẩn phác đồ điều trị sử dụng kháng sinh.

3. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm đường hô hấp

3.1. Viêm phổi cấp cộng đồng:

3.1.1.Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm (Empirical antimicrobial therapy):

- Trường hợp người bệnh ngoại trú:

Khi khai thác tiền sử bệnh và theo dõi lâm sàng, tùy theo bệnh nhân có nguy cơ mắc S.pneumoniae mà có phác đồ điều trị phù hợp:

●     Bệnh nhân không có nguy cơ mắc S.pneumoniae (trước đó khỏe mạnh, không dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng): Điều trị bằng macrolide hoặc doxycycline.

●     Bệnh nhân có nguy cơ mắc  S.pneumoniae (dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây) hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch, bệnh nhân có bệnh lý nền (tim, phổi mạn tính, nghiện rượu,...) hay suy giảm miễn dịch:

●     Fluoroquinolone (moxifloxacin, gemifloxacin, hoặc levofloxacin 750 mg)  .

●     Phối hợp betalactam và macrolide (Liều cao moxicillin [3g ngày] hoặc amoxicillin-clavulanate (Klamentin) [4g ngày]).

●     Các thuốc khác thay thế: ceftriaxone, cefpodoxime, cefuroxime (Haginat) [1000mg ngày], doxycycline

- Trường hợp người bệnh nội trú, mức độ nhẹ:

●     Fluoroquinolone (moxifloxacin, gemifloxacin, hoặc levofloxacin 750 mg)

●     Phối hợp betalactam và macrolide (Liều cao moxicillin [3g ngày] hoặc amoxicillin-clavulanate (Klamentin) [4g ngày]).

●     Dùng doxycycline thay thế macrolide.

Lưu ý: Fluoroquinolone sử dụng trong trường hợp người bệnh dị ứng penicillin .

- Trường hợp người bệnh nội trú, mức độ nặng:

●     Dùng hợp betalactam và azithromycin (Zaromax) hoặc fluoroquinolone. Bệnh nhân dị ứng penicillin thì thay bằng fluoroquinolone và aztreonam.

●     Đối với nhiễm Pseudomonas:

●     Phối hợp betalactam với ciprofloxacin hoặc levofloxacin (750 mg).

●     Phối hợp betalactam với aminoglycoside và azithromycin (Zaromax)

Lưu ý: Bệnh nhân dị ứng penicillin dùng b-lactam kết hợp với aminoglycoside và fluoroquinolone.

●     Trường hợp bệnh nhân mắc Staphylococcus aureus kháng methicillin: phối hợp thêm vancomycin hoặc linezolid .

3.1.2. Lựa chọn kháng sinh theo từng căn nguyên vi sinh (Pathogen-Directed Therapy):

3.1.3. Liều lượng, đường dùng và thời gian dùng

●     Đường dùng: Điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trong bệnh viện sử dụng đường tĩnh mạch. Trong trường hợp bệnh nhân có khả năng uống được cũng như chức năng tiêu hóa bình thường chuyển dùng đường uống.

●     Thời gian dùng kháng sinh: Tuân thủ thời gian điều trị, tối thiểu là 5 ngày. Trường hợp bệnh nhân điều trị không hiệu quả hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng ngoài phổi cần kéo dài thời gian điều trị.

3.2. Viêm phổi bệnh viện:

Nguyên tắc điều trị:

●     Điều trị kháng sinh càng sớm càng tốt

○     Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm: Sử dụng kháng sinh bao phủ được các vi khuẩn có khả năng gây bệnh.

●     Điều chỉnh kháng sinh khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồ: Sau 48-72 giờ tiến hành đánh giá hiệu quả điều trị ban đầu nếu:

●     Bệnh nhân đáp ứng điều trị thì giữ nguyên phác đồ đồng thời cân nhắc xuống thang kháng sinh

●     Bệnh nhân không đáp ứng điều trị cần điều chỉnh kháng sinh

●     Trường hợp kháng sinh sử dụng phù hợp kháng sinh đồ mà bệnh nhân vẫn không đáp ứng cần tiến hành lại xét nghiệm vi sinh hoặc tìm căn nguyên gây bệnh khác.

Thời gian dùng kháng sinh:

Thời gian điều trị tối thiểu 7 ngày. Trong một số trường hợp tuỳ theo loại vi khuẩn cũng như cơ địa bệnh nhân, thời gian điều trị có thể dao động 15 -21 ngày.

Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm

Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm dựa trên yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, cụ thể như sau:

Hình 1. Cách phân tầng bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện trong giai đoạn điều trị theo kinh nghiệm

Hình 2. Cách phân tầng bệnh nhân mắc viêm phổi thở máy trong giai đoạn điều trị theo kinh nghiệm

Nhóm 1: Bệnh nhân viêm phổi bệnh viện/thở máy có yếu tố nguy cơ nhiễm VK đa kháng hoặc bệnh nặng.

Nhóm 2: Bệnh nhân viêm phổi bệnh viện/thở máy mức độ bệnh không nặng, có yếu tố nguy cơ nhiễm VK đa kháng

Nhóm 3: Bệnh nhân viêm phổi bệnh viện/thở máy có yếu tố nguy cơ nhiễm VK đa kháng mức độ bệnh không nặng và không có yếu tố nguy cơ nhiễm VK đa kháng.

Bảng 1: Phác đồ kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm dựa trên khuyến cáo của hội hô hấp và hồi sức Việt Nam

Bảng 2. Chế độ liều của kháng sinh

Lưu ý:

Đa phần tác nhân gây bệnh viêm phổi bệnh viện tại Việt Nam là vi khuẩn Gram âm, cụ thể là Pseudomonas aeruginosa nên cần chọn kháng sinh có tác dụng trên vi khuẩn gram âm.

●     Trường hợp bệnh nhân có nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng hoặc bệnh nặng cần phối hợp kháng sinh.

●     Trường hợp còn lại sử dụng kháng sinh đơn độc, có tác dụng trên Pseudomonas aeruginosa.

Trên đây là hệ thống hoá kiến thức về lựa chọn kháng sinh trong điều trị bệnh viêm đường hô hấp, để củng cố và nắm chắc thông tin, hãy tham gia bài test ngay tại đây https://tracnghiemykhoa.com/test/tim-hieu-ve-thuoc-khang-sinh/