Bệnh phân bố khắp các nước trên thế giới. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở các nước gần xích đạo như Australia, Israel. Tỷ lệ mắc trung bình ở châu Âu và châu Mỹ. Mắc thấp ở khu vực châu Á, châu Phi. Tỷ lệ nam / nữ khoảng 1/1,5. Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ mắc u hắc bào ác tính (UHBAT) thấp. Theo ghi nhận năm 1993 tỷ lệ mới mắc UHBAT tại Hà nội là 0,3-0,4/ 100.000 dân.

1. ĐẠI CƯƠNG

Nguy cơ mắc ung thư hắc tố tăng rõ rệt theo tuổi. Theo số liệu thống kê của Pháp tỷ lệ mắc ở nhóm < 5 tuổi là 0,1 / 100.000 dân, nhưng ở nhóm tuổi 85 tuổi lên là 16,4 / 100.000 dân. Đồng thời nguy cơ mắc UHBAT trong đời mỗi người cũng tăng liên tục trong nhiều thập niên qua.

Nguyên nhân chính được ghi nhận là tia cực tím của ánh nắng mặt trời, ngoài ra còn có các yếu tố khác như:

Các đột biến gien, chuyển đoạn, mất đoạn nhiễm sắc thể số 1, 6, 7 và 9 là có liên quan tới sự hình thành UHBAT.

Yếu tố gia đình: Bố, mẹ bị UHBAT thì con của họ có nguy cơ mắc UHBAT cao gấp 4 lần so với cộng đồng.

Hội chứng đa nốt ruồi dị sản gia đình là một loại tổn thương tiền UHBAT.

Các bệnh lý da có từ trước: nốt ruồi son, tàn nhang, bệnh xơ da nhiễm sắc. Bệnh nhân UHBAT sẽ có nguy cơ xuất hiện UHBAT thứ hai cao gấp 400 lần so với cộng đồng.

2. PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN

2-1. Các triệu chứng gợi ý chẩn đoán

UHBAT có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của cơ thể. Trong đó hơn 90% là UHBAT của da, thì tới 70% xuất hiện trên nền một nốt ruồi đã có từ trước. Ngoài ra còn có thể gặp UHBAT ở võng mạc mắt, màng não, đại trực tràng…

Triệu chứng điển hình của UHBAT là sự thay đổi tính chất của một nốt ruồi cũ, một tổn thương tăng sắc tố cũ, hoặc ngay trên nền da thường. Những thay đổi này được chú ý theo mức độ quan trọng từ nhiều tới ít gồm 3 nhóm.

Nhóm triệu chứng có giá trị gợi ý cao:

+ Thay đổi về kích thước

+ Thay đổi về hình dạng

+ Thay đổi về màu sắc

Nhóm triệu chứng có giá trị gợi ý trung bình:

+ Phản ứng viêm tấy

+ Bong vẩy hoặc chẩy máu

+ Thay đổi cảm giác

+ Đường kính trên 7 mm

Nhóm triệu chứng có giá trị gợi ý thấp:

+ Mất tính đối xứng

+ Bất thường về màu sắc

+ Tổn thương nhô cao trên mặt da

+ Thay đổi về bờ của thương tổn.

2-2. Các thể tiến triển lâm sàng

Dạng phát triển trên bề mặt (Superficial spreading melanoma) (70%) thường xuất hiện trên nền một nốt ruồi có từ trước. Phát triển theo bề ngang là chính. Xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào sau khi dậy thì.

Dạng phát triển thể cục (Nodular melanoma) (15-30%) xâm lấn theo chiều sâu. Có thể mắc ở bất kỳ tuổi nào, song cao nhất ở tuổi trung niên. Thể này tiến triển nhanh, di căn sớm và có xu hướng xuất hiện trên nền da thường. Có một tỷ lệ nhỏ UHBAT thể cục (5 %) không sinh hắc tố, giống như một cục thịt lồi, chẩn đoán chính bằng giải phẫu bệnh lý (GPBL).

Dạng nốt ruồi son (Lentigo maligna melanoma) (4-10%): thường xuất hiện ở vùng da hở, đặc biệt là mặt, cổ của người cao tuổi, trên nền nốt tàn nhang, sạm da. Thể này hay gặp ở phụ nữ da trắng, hiếm gặp trước tuổi 50.

Dạng nốt ruồi son ở ngọn chi (Acral lentiginous melanoma): gặp ở gan bàn tay, gan bàn chân, dưới nền móng. Thường có tiên lượng xấu, gặp nhiều ở người da đen.

2-3. Giai đoạn muộn có các triệu chứng của di căn xa

UHBAT có thể di căn theo nhiều đường khác nhau:

+ Đường trong da: Tạo nên các nhân vệ tinh quanh u.

+ Di căn bạch mạch: Hạch cửa, hạch vùng.

+ Di căn theo đường máu tới: não, gan, xương, phổi…

2-4. Chẩn đoán xác định bệnh

Dựa trên các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng gợi ý một UHBAT.

Tất cả các tổn thương nghi ngờ đều cần cắt sinh thiết toàn bộ, chẩn đoán GPBL để khẳng định bệnh.

2-5. Chẩn đoán phân biệt

Các tổn thương tăng sắc tố khác của da, một số bệnh da liễu…

2-6. Chẩn đoán giai đoạn bệnh

2-6.1 Giai đoạn ở mức vi thể, áp dụng cho u nguyên phát

* Theo Clark’s system:

Clark I: U ở lớp thượng bì

Clark II: U xâm lấn qua màng đáy tới lớp nhú

Clark III: U xâm lấn khoảng nhú bì lưới

Clark IV: U xâm lấn lớp bì lưới

Clark V: U xâm lấn lớp mỡ dưới da.

* Theo Breslow’s system:

Giai đoạn I: U dầy 0 cm

Giai đoạn II: U dầy < 0,75mm

Giai đoạn III: U dầy 0,75 ® 1,5 mm

Giai đoạn IV: U dầy 1,6 ® 3,9mm

Giai đoạn V: U dầy ³ 4mm.

2-6.2 Chẩn đoán giai đoạn theo TNM của UICC 2002

T-U nguyên phát

Tx: Không đánh giá được tình trạng của u nguyên phát

Tis: Ung thư giai đoạn tại chỗ

T1: Bề dày của u ≤ 1 mm

T2: Bề dày của u 1,01-2.00 mm

T3: Bề dày của u 2,01-4,0 mm

T4: Bề dày của u > 4 mm

Không loét bề mặt u xếp N1,2,3,4a

Nếu có loét bề mặt u xếp N1,2,3,4b

N: Hạch vùng

Nx: Không đánh giá được tình trạng hạch vùng

No: Chưa di căn hạch vùng

N1: Di căn 1 hạch vùng

N1a: Di căn hạch vi thể

N1b: Di căn hạch trên đại thể (sờ thấy rõ hạch khi khám lâm sàng)

N2: Di căn 2 đến 3 hạch vùng hoặc có di căn vệ tinh nhưng chưa di căn hạch vùng

N2a: di căn hạch vi thể

N2b: di căn hạch trên đại thể (sờ thấy rõ hạch khi khám lâm sàng)

N2c: di căn vệ tinh nhưng chưa di căn hạch vùng

N3: di căn trên 3 hạch vùng, hạch dính nhau hoặc có di căn vùng cộng với nhân di căn vệ tinh

M-Di căn xa

Mx: Không đánh giá được tình trạng di căn xa

Mo: chưa di căn xa

M1: có di căn xa

M1a di căn xa tới da và tổ chức dưới da hoặc di căn hạch xa ngoài vị trí hạch vùng

M1b di căn phổi

M1c di căn tới các tạng hoặc di căn xa tới bất kỳ vị trí nào có kèm tăng nồng độ lactic dehydrogenase (LDH)

2-6.3 Chẩn đoán giai đoạn theo AJCC (American Joint committee on cancer)

Giai đoạn 0: Tis NôM

Giai đoạn I: T1a,b- T2a chưa di căn hạch hoặc di căn xa

Giai đoạn II: T2b-T4a,b chưa di căn hạch hoặc di căn xa

Giai đoạn III: mọi T, di căn hạch nhưng chưa di căn xa

Giai đoạn IV: mọi T, mọi N nhưng có di căn xa

3. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

3-1. Điều trị phẫu thuật

3.1.1. Đối với u nguyên phát

U ở giai đoạn I, II ( AJCC) cắt diện cắt 1 cm

U ở giai đoạn III, IV cắt với diện cắt 3®5 cm, tuỳ thuộc vào vị trí.

U ở nền móng: tháo khớp bàn ngón

U với nhiều nhân vệ tinh trên 1 đoạn chi ® cắt cụt chi

Trường hợp u lớn, có nhân di căn vệi tinh, sau khi cắt rộng có thể tiêm BCG quanh diện cắt của u nguyên phát và nhân vệ tinh.

3.1.2. Đối với hạch vùng

U dầy £ 1 mm, không loét, chỉ vét hạch khi lâm sàng nghi ngờ có di căn

U dầy > 1mm hoặc u mọi kích thước có loét- vét hạch vùng, một số tác giả có chủ chương vét cao hơn 1 chăn hạch so với hạch vùng.

3.1.3. Đối với nhân di căn đơn độc

Có thể tiến hành phẫu thuật lấy nhân di căn, khi toàn trạng bệnh nhân tốt, vị trí nhân di căn thuận lợi cho phẫu thuật và bệnh chưa lan chàn toàn thân.

3.2. Xạ trị

Nhìn chung UHBAT là loại ung thư đáp ứng kém với phương pháp tia xạ trải liều kinh điển. Chỉ có tác dung điều trị bổ trợ sau phẫu thuật bằng cách tia vào diện u và diện vét hạch, giúp giảm tỷ lệ tái phát song không kéo dài thời gian sống.

Với phương pháp tia xạ flash với liều mỗi buổi tia cao ( > 200 cGy) tỏ ra có hiệu quả điều trị UHBAT tái phát. Bentzen và cộng sự công bố tỷ lệ đáp ứng 59,7 % nếu tia 4 buổi, mỗi buổi 800 cGy.

Ngày nay, với chùm tia proton, neutron năng lượng cao của máy gia tốc, tia liều cao có thể đạt được kết quả đáp ứng cao tương tự, nhưng giảm được đáng kể các biến chứng.

3.3. Điều trị hoá chất

3.3.1. Điều trị hoá chất toàn thân:

Chỉ áp dụng cho UHBAT giai đoạn có di căn xa, không thể kiểm soát được bằng phẫu thuật.

Chỉ có Dacarbazin (DTIC) và các Nitrosourease là hai loại hoá chất tỏ ra có tác dụng khi dùng đơn độc, cho tỷ lệ đáp ứng khỏang 15 - 20 %.

Phối hợp DTIC + Nitrosourease + Vinca alkaloid + Interferon-a có thể nâng tỷ lệ đáp ứng lên 13 % - 32 %, DTIC + BCNU + Cisplatin + Tamoxifen cho kết quả đáp ứng 46 % (Khoảng tin cậy 95 %: 38 % - 54 %).

3.3.2. Phương pháp truyền hoá chất liều cao kết hợp với ghép tủy tự thân có thể nâng cao đáng kể tỷ lệ đáp ứng: Melphalan là 58 %, Thiotepa là 57 % , BCNU chỉ là 38 %.

3.3.3. Phương pháp truyền hoá chất biệt lập chi cho kết quả tốt vì có thể dùng liều cao mà ít gây ra biến chứng toàn thân: Cisplatin liều 100-200mg/ m2, kết hợp nâng nhiệt độ đoạn chi (38-45 độ C) cho tỷ lệ đáp ứng 67 %.

3.3.4. Các phương pháp điều trị toàn thân khác:

Nội tiết: Tamoxifen

Sinh học: IL2, Interferon alpha, levamison

Liệu pháp vaccin

3.4. Theo dõi sau điều trị

Hướng dẫn bệnh nhân cách tự khám da định kỳ hàng tuần hoặc khi tắm.

Hai năm đầu: Theo dõi định kỳ 3 tháng một lần: Lâm sàng, chụp XQ phổi, siêu âm bụng và các xét nghiệm đánh giá tình trạng sứ khoẻ chung.

Ba năm sau: Khám định kỳ 6 tháng một lần

Ngoài 5 năm sau: Khám định kỳ mỗi năm 1 lần