Sau khi các chị uống Molnupiravir chữa COVID-19 mới phát hiện có thai, bác sĩ xác định thai trong các tuần tuổi khác nhau, có người thai 4 tuần, có người 6-7 tuần, có người mới cấn bầu 2-3 tuần... Giờ phải làm sao, thưa bác sĩ? Có cần phải bỏ bé không? Nếu quyết tâm giữ bé, cần tầm soát bệnh cho bé như thế nào khi còn trong bụng mẹ? Xin mời các mẹ bầu theo dõi phần trả lời của PGS.TS.BS Vũ Thị Nhung - Chủ tịch Liên chi Hội Phụ Sản TPHCM

1. Thuốc Molnupiravir khi được đưa vào cơ thể sẽ hoạt động ra sao, tác động đến các cơ quan, các tế bào… như thế nào?

PGS.TS.BS Vũ Thị Nhung:

Corona virus khi muốn phát triển phải nhờ một enzyme gọi là RNA- polymerase phụ thuộc RNA (RdRp) sao chép để nhân đôi chuỗi RNA của virus. Molnupiravir là một chất được chuyển hóa thành một thành phần giống cytidine cấu tạo nên RNA của virus. Do đó, Molnupiravir được enzyme RNA- polymerase phụ thuộc RNA ghép nhầm vào chuỗi RNA khi nhân đôi để tạo virus mới. Với cơ chế tác dụng như thế, sẽ không có virus mới sinh sôi nảy nở để gây bệnh.

2. Đối với cơ quan sinh sản của nam và nữ, thuốc Molnupiravir có ảnh hưởng gì?

PGS.TS.BS Vũ Thị Nhung:

Vì khả năng molnupiravir có thể gây đột biến gen virus nên ngưới ta e ngại thuốc có thể có tác động biến đổi gen trên những tế bào đang trong quá trình phát triển như tinh trùng , phôi thai khi đang ở giai đoạn hình thành các cơ quan (8-10 tuần tuổi thai).

Trong nghiên cứu kéo dài 3 tháng trên chuột mang thai từ ngày thứ 6-ngày 17 ở phòng thí nghiệm cho thấy Monulpiravir liều 1000mg/kg/ ngày gây sẩy thai sau khi phôi làm tổ, dị tật mắt, thận và bất thường trong sự hình thành xương sụn của bào thai chuột, giảm trọng lượng cơ thể thai. Những con chuột con có sự tạo xương chậm trễ hoặc không hoàn toàn. Vì lý do đó, FDA không cho phép sử dụng cho phụ nữ dự định có thai và đang mang thai, người cho con bú và trẻ em.

Tuy nhiên , thuốc không ảnh hưởng đến khả năng sinh sản , khả năng giao phối dựa trên nghiên cứu ở chuột với mức phơi nhiễm Monulpiravir gấp 6-8 lần so với mức dùng cho người tì không thấy ảnh hưởng gì.

3. Thời gian đào thải của thuốc khỏi cơ thể là bao lâu?

PGS.TS.BS Vũ Thị Nhung:

Sau khi uống liều 800mg 2 lần/ ngày , thời gian trung bình đạt nồng độ đỉnh là 1,5 giờ. Thời gian bán thải khoảng 3,3 giờ bài tiết trong nước tiểu.Thuốc ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn. Không có sự tích lũy thuốc trong trường hợp uống tăng nhiều liều, ít tác dụng phụ.

4. Vì sao nam giới cũng phải tránh thai trong thời gian điều trị và ít nhất 3 tháng sau liều Molnupiravir cuối cùng?

PGS.TS.BS Vũ Thị Nhung:

Vì khả năng Molnupiravir có thể gây đột biến gen virus nên ngưới ta e ngại thuốc có thể có tác động biến đổi gen trên những tế bào đang trong quá trình phát triển như tinh trùng.

Thời gian sinh tinh hoàn thiện là từ 10-12 tuần nên để bảo đảm số tinh trùng non bị phơi nhiễm với Molnupiravir sẽ không còn để tham gia vào quá trình thụ tinh thì nam giới sau khi uống thuốc nên áp dụng biện pháp tránh thai ít nhất 3 tháng sau liều Molnupiravir cuối cùng.

5. Đối với người đang điều trị hiếm muộn, đang dự tính có thai khi phát hiện bị COVID có nên uống Molnupiravir không?

PGS.TS.BS Vũ Thị Nhung:

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế thì phụ nữ có khả năng mang thai, phụ nữ trong độ tuổi sinh sản nên sử dụng biện pháp tránh thai phù hợp và có hiệu quả trong quá trình điều trị và trong vòng 4 ngày sau khi sử dụng liều Molnupiravir cuối cùng.

Nếu đang dự định mang thai thì khi nhiễm COVID không nên uống Molnupiravir mà nên theo hướng dẫn của cán bộ y tế theo dõi nếu điều trị tại nhà (triệu chứng nhẹ hoặc trung bình) còn nếu phải nhập viện (triệu chứng nặng hay nguy cơ tiến triển nặng) thì nên đến các bệnh viện chuyên khoa Phụ sản có khoa điều trị COVID để được chăm sóc phù hợp.

6. Đối với các thuốc chữa COVID-19 là Remdesivir và Favipiravir thì các khuyến cáo dành cho những người trong độ tuổi sinh sản như thế nào?

PGS.TS.BS Vũ Thị Nhung:

Remdesivir được sử dụng trong thời gian qua chủ yếu tại các bệnh viện điều trị COVID cho những trường hợp bệnh nặng, ngay cả khi đó là phụ nữ mang thai. Lúc đó sự bảo toàn tính mạng cho bà mẹ là quan trọng nên mặc dù không khuyến cáo dùng cho người mang thai bác sĩ vẫn phải dùng để cứu mẹ, nhưng vẫn quan tâm đến khả năng cứu thai nhi (chấm dứt thai kỳ sớm) nếu có thể.

Thuốc dùng qua đường tiêm truyền nên không thể tự mua để điều trị như Molmupiravir.

Tại Việt Nam thì không có Favipiravir lưu hành nhưng thuốc này cũng không dùng cho người có thai.

7. Những thuốc kháng virus điều trị bệnh khác khi sử dụng có cần tránh thai không?

PGS.TS.BS Vũ Thị Nhung:

Trường hợp bị mắc các bệnh viêm gan B, thủy đậu, herpes, HIV bà mẹ vẫn có thể dùng thuốc kháng virus nhất là có khi bà mẹ đã mắc sẵn như viêm gan B, HIV thì vẫn có thể tiếp tục dùng những thuốc đang dùng.

Trong 3 tháng đầu nên tránh những thuốc có thể gây dị tật thai như Efavirenz thay bằng thuốc khác trong 3 tháng đầu vì thuốc điều trị các bệnh này là đa hóa trị.

Thuốc điều trị thủy đậu, Herpes là Acyclovir có thể dùng ngay khi mới có thai. Vì vậy, không có yêu cầu tránh thai.

8. Nếu lỡ uống Molnupiravir mới phát hiện cấn bầu, thuốc có ảnh hưởng thế nào đến em bé trong tương lai?

PGS.TS.BS Vũ Thị Nhung:

Mời xem phần đã giải thích ở câu 2 về ảnh hưởng của Molnupiravir trên bào thai (nghiên cứu trên chuột).

Tuy nhiên, kết quả này chỉ dựa trên nghiên cứu ở phòng xét nghiệm trên động vật mà chưa có bằng cớ trên người. Vả lại, thuốc chỉ mới dược FDA cấp phép lưu hành từ cuối tháng 12 năm 2021 đến nay chỉ hơn 3 tháng nên không thể biết tương lai của bé ra sao. Trừ khi thai bị sẩy sớm. Thai phụ nên đi khám thai định kỳ để được làm các xét nghiệm chẩn đoán tiền sản, có thể làm thêm các xét nghiệm về đột biến gen.

9. Có nghiên cứu về tác động của Molnupiravir ở các tam cá nguyệt khác nhau như thế nào chưa?

PGS.TS.BS Vũ Thị Nhung:

Đây là loại thuốc mới, chưa có nghiên cứu trên người nên không thể biết ảnh hưởng trên thai ở các tam cá nguyệt khác nhau.

10. Nhờ BS hướng dẫn các bước thăm khám, tầm soát cho thai phụ nếu chẳng may lỡ uống Molnupiravir?

PGS.TS.BS Vũ Thị Nhung:

Thai phụ vẫn đi khám thai định kỳ, bác sĩ sẽ cho làm những xét nghiệm trong qui trình chẩn đoán tiền sản thường qui phù hợp tuổi thai.

Tóm tắt Các bước tiến hành chẩn đoán tiền sản đến 20 tuần :

• Thai phụ đi khám thai khi thai 6-7 tuần để được xét nghiệm xác định có thai bằng que thử thai hay XN máu định lượng βhCG – Siêu âm xác định vị trí thai trong hay ngoài tử cung.
• Thai 11-13tuần 6ngày:
  • SA đo độ mờ da gáy NT , nếu NT ≥ 3mm thì được tư vấn di truyền: sinh thiết gai nhau sớm . Nếu không làm thì chờ thai 15 -16 tuần chọc ối làm VN Karyotype.
  • NT < 3mm thì làm Xét nghiệm Combined test đánh giá nguy cơ. Nếu nguy cơ thấp thì khám thai định kỳ. Nếu nguy cơ Trung gian (1/250 -1/1000 gian) thì Siêu âm Soft marker (16-20tuần).Tính nguy cơ với combined test khi có dấu dương tính (2), Tư vấn di truyền chọc ối làm XN Karyotype.giống như khi Combined test nguy cơ cao
  • Xét nghiệm NIPT: Tìm mẩu DNA của thai nhi trong máu mẹ Nếu có bất thường nhiễm sắc thể thì chờ đến 16 tuần chọc ối để xác định chẩn đoán vì NIPT cũng chỉ là XN sàng lọc.Chỉ định làm NIPT thay cho Combined test và làm cho các trường hợp sau:

Thai phụ có tiền sử bị sảy thai tự nhiên, thai chết lưu hoặc có con chết sớm sau sinh Tiền sử gia đình thai phụ hoặc chồng đã có người được xác định bị bất thường nhiễm sắc thể như hội chứng Down, Edward, Patau, Turner, bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể cân bằng… hoặc mắc các bệnh di truyền như: Thalassemia, tăng sản thượng thận bẩm sinh, loạn dưỡng cơ Duchenne, teo cơ tủy,…Cặp vợ chồng kết hôn cận huyết thống

• Nếu thai phụ đi khám thai trễ: thai từ 14-20 tuần chưa tầm soát 3 tháng đầu thì Xét nghiệm Triple test đánh giá nguy cơ tương tự Combined test

Nếu Thai phụ có tiền sử bị sảy thai tự nhiên, thai chết lưu hoặc có con chết sớm sau sinh Tiền sử gia đình thai phụ hoặc chồng đã có người được xác định bị bất thường nhiễm sắc thể như hội chứng Down, Edward, Patau, Turner, bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể cân bằng… hoặc mắc các bệnh di truyền như: Thalassemia, tăng sản thượng thận bẩm sinh, loạn dưỡng cơ Duchenne, teo cơ tủy,…Cặp vợ chồng kết hôn cận huyết thống: thì tư vấn di truyền chọc ối làm Karyotype ngay khi thai 16-20 tuần

• Khám thai từ 20 tuần -24 tuần: Siêu âm 4 D

[DAP] HƯỚNG DẪN

Quy trình sàng lọc, chẩn đoán trước sinh

Trình bày trình tự các bước thực hiện sàng lọc, chẩn đoán trước sinh từ những kỹ thuật, xét nghiệm sàng lọc không xâm lấn như: siêu âm, xét nghiệm sàng lọc sinh hóa hay xét nghiệm NIPT máu mẹ đến những kỹ thuật, xét nghiệm chẩn đoán xác định có xâm lấn như sinh thiết gai nhau để lấy mẫu bệnh phẩm phân tích về di truyền.

1.1. Sàng lọc và chẩn đoán

- Siêu âm hình thái thai nhi:

+ Đo độ mờ da gáy (NT) vào tuổi thai từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày để phát hiện nguy cơ mắc hội chứng Down và một số bệnh lý khác;

+ Phát hiện các dấu hiệu bất thường khác như: thai vô sọ, khe hở thành bụng, bất sản xương mũi, phù thai …

- Xét nghiệm sinh hóa máu mẹ:

+ Xét nghiệm 2 chất (Double test):

PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A): nồng độ PAPP-A giảm trong 3 tháng đầu thai kỳ có liên quan tới Hội chứng Down và một số bất thường nhiễm sắc thể khác của thai nhi;

Beta hCG tự do (free beta human Chorionic Gonadotropin): nồng độ Beta hCG tự do tăng cao trong 3 tháng đầu thai kỳ có liên quan tới Hội chứng Down và một số bất thường nhiễm sắc thể khác của thai nhi.

+ Xét nghiệm máu thường quy theo phác đồ khám thai

- Xét nghiệm NIPT: Tìm mẩu DNA của thai nhi trong máu mẹ Nếu có bất thường nhiễm sắc thể thì chờ đến 16 tuần chọc ối để xác định chẩn đoán

- Xét nghiệm chẩn đoán: Sinh thiết gai nhau ngả bụng lúc 11 - 16 tuần hoặc chọc ối lúc trên 16 tuần để chẩn đoán xác định các trường hợp:

+ Nghi ngờ các bất thường qua siêu âm;

+ Xét nghiệm sàng lọc nguy cơ cao;

+ Tiền sử thai phụ có con bị dị tật bẩm sinh hoặc bất thường nhiễm sắc thể;

+ Tiền sử gia đình có người bị chậm phát triển hoặc dị tật bẩm sinh;

+ Cha hoặc mẹ thai nhi đã được chẩn đoán là người mang bất thường cấu trúc của nhiễm sắc thể, hoặc các bất thường đơn gien …

+ Nghi ngờ nhiễm trùng thai (TORCH, ...)

- Chỉ định các xét nghiệm di truyền:

+ Bất thường siêu âm:

• Xét nghiệm Bobprenatal chẩn đoán nhanh lệnh bội các nhiễm sắc thể

thường gặp và 9 vi mất đoạn thường gặp.

• Xét nghiệm chẩn đoán nhanh lệch bội các nhiễm sắc thể thường gặp (bằng phương pháp FISH,QF-PCR): phát hiện 83% các bất thường nhiễm sắc thể
• Micro array, CNV-seq: được ưu tiên đầu tay hoặc sau FISH, QF-PCR,

Bobprenatal bình thường (kỹ thuật này có thể phát hiện thêm 6% các bất thường khi có kết quả karyotype bình thường)

• Nếu không có micro array: xét nghiệm karyotype

+ Cha mẹ có bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể: xét nghiệm karyotype hoặc micro array, CNV-seq

+ Cha mẹ mang bất thường đơn gien: xét nghiệm đột biến đơn gien

+ Xét nghiệm nhiễm trùng thai PCR TORCH: nghi ngờ nhiễm trùng thai trên lâm sàng hoặc siêu âm (thai chậm tăng trưởng, dãn não thất, ruột tăng sáng, các nốt sáng trong não thất, trong gan ...)

1.2. Quy định về chấm dứt thai kỳ, khi có:

- Bất thường lớn về hình thái, cấu trúc thai nhi;

- Bất thường nhiễm sắc thể, vi mất đoạn;

- Thai nhi có bệnh di truyền phân tử do đột biến gen mà không có phương pháp điều trị đặc hiệu.

Việc chỉ định chấm dứt thai kỳ phải do Hội đồng chẩn đoán trước sinh quyết định. [/DAP]