Giao lưu trực tuyến

Lựa chọn và sử dụng hiệu quả kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên

Sử dụng kháng sinh là nghệ thuật điều trị, để làm sao vừa tối ưu hóa hiệu quả, vừa không lạm dụng kháng sinh. Điều này đặt ra thách thức cho cả người thầy thuốc lẫn bệnh nhân và thân nhân.

Đây là những thông tin được PGS.TS.BS Lâm Huyền Trân - Trưởng khoa Liên chuyên khoa Tai mũi họng - Bệnh viện Nguyễn Tri Phương cung cấp trong chương trình đào tạo y khoa liên tục trực tuyến “Lựa chọn, sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và hậu COVID-19” do Liên chi hội Tai Mũi Họng TPHCM và các tỉnh phía Nam tổ chức, với sự đồng hành của Nhãn hàng Klamentin - Công ty Cổ phần Dược Hậu Giang.

1. Những điểm cần chú ý khi sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn hô hấp trên

Nhiễm khuẩn hô hấp trên là bệnh lý phổ biến ở người lớn và trẻ em. PGS.TS.BS Lâm Huyền Trân dẫn chứng, tại Hoa Kỳ (2006), nhiễm khuẩn hô hấp trên là lý do đi khám bệnh hàng đầu và chiếm 75% lượng toa có kê kháng sinh.

Việc chẩn đoán và điều trị kịp thời, đúng nhiễm khuẩn hô hấp sẽ giúp ngăn ngừa được biến chứng, đặc biệt là trẻ em, thuận lợi cho người bệnh, tiết kiệm chi phí (trực tiếp, gián tiếp) và giảm tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh.

Nhiễm khuẩn hô hấp trên được phân loại gồm có: cảm, viêm mũi xoang, viêm tai giữa, viêm amidan, VA, viêm thanh nhiệt cấp, viêm thanh khí quản cấp. Tác nhân gây bệnh chủ yếu là virus, vi khuẩn. Trong đó, đa phần là do virus và chỉ có một phần là vi khuẩn. Do đó, không cần thiết phải sử dụng kháng sinh nếu tác nhân gây bệnh là do virus.

PGS.TS.BS Lâm Huyền Trân bày tỏ quan điểm: “Có thể nói, sử dụng kháng sinh là nghệ thuật điều trị. Chúng ta không lạm dụng kháng sinh. Nghiên cứu cho thấy, việc giáo dục bệnh nhân/ thân nhân và thay đổi cách suy nghĩ của bác sĩ là vấn đề mấu chốt để giảm số lượng kháng sinh không cần thiết này.

Để tối ưu hóa vấn đề sử dụng kháng sinh, cần tối ưu hóa việc chẩn đoán cũng như đánh giá độ nặng. Trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên, bệnh nhẹ thường có thể tự khỏi; kháng sinh chỉ dùng cho trường hợp trung bình/ nặng/ tái phát”.

PGS.TS.BS Lâm Huyền Trân - Trưởng khoa Liên chuyên khoa Tai mũi họng - Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Theo PGS.TS.BS Lâm Huyền Trân, trước khi điều trị cần cân nhắc việc sử dụng kháng sinh (khi nào nên dùng, liều dùng bao nhiêu và nên dùng trong bao lâu, bệnh nhân có đề kháng kháng sinh không), để tránh lạm dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh.

Trong đó, quyết định sử dụng kháng sinh dựa vào các yếu tố: Thứ nhất là triệu chứng lâm sàng (có dấu hiệu nặng hoặc trở nặng/ xuất hiện triệu chứng mới); thứ hai thời gian mắc bệnh (kéo dài trên 7-10 ngày); thứ ba tiền sử (đã dùng kháng sinh, nhập viện, dị ứng…); và thứ tư yếu tố dịch tễ.

“Do đó, chính bệnh nhân, gia đình cũng như bản thân bác sĩ phải khai thác kỹ triệu chứng lâm sàng cũng như diễn tiến bệnh. Chẳng hạn, trường hợp viêm mũi xoang cấp do vi khuẩn có thể sử dụng kháng sinh ngay từ đầu hoặc theo dõi sát sao diễn tiến, nhất là với trẻ em.

Chúng ta sẽ sử dụng kháng sinh nếu triệu chứng kéo dài trên 7 ngày hoặc triệu chứng trở nặng hơn (ví dụ lúc trước bệnh nhân sốt nhẹ 38 độ, nhưng sau 1-2 ngày, bệnh nhân sốt cao hơn, có thể 39 độ thì bắt buộc phải dùng kháng sinh). Trong quá trình theo dõi, nếu bệnh nhân trở nặng hơn vào bất kỳ thời điểm nào, chúng ta đều có thể quyết định sử dụng kháng sinh” - PGS.TS.BS Lâm Huyền Trân nói.

Việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh sẽ tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh, đồng thời cân nhắc dựa trên kinh nghiệm (lâm sàng, vị trí nhiễm khuẩn, dấu hiệu nặng…), guidelines (có phác đồ bộ y tế, các bệnh viện, thế giới…). Lý tưởng nhất là sử dụng kháng sinh dựa trên kết quả vi trùng học, mặc dù mất thời gian khoảng 3-5 ngày nhưng kết quả sẽ cho biết chính xác tác nhân gây bệnh cũng như tác nhân đó sẽ nhạy cảm với kháng sinh nào.

2. Lựa chọn, sử dụng kháng sinh tối ưu trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên

Viêm mũi xoang cấp: PGS.TS.BS Lâm Huyền Trân dẫn chứng khuyến cáo của Hiệp hội nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (IDSA) 2012, viêm mũi xoang cấp nên được điều trị kháng sinh khi bệnh kéo dài trên 10 ngày hoặc bệnh nhân có triệu chứng nặng hơn sau 3 ngày hoặc 7 ngày.

Đối với trẻ em là đối tượng đặc biệt nên phải theo dõi sát, Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) năm 2013 khuyến cáo sử dụng kháng sinh khi khởi phát ban đầu nặng hoặc diễn tiến lâm sàng nặng hơn trong quá trình điều trị. Trong trường hợp nếu bệnh kéo dài có thể điều trị kháng sinh ngay hoặc theo dõi thêm 3 ngày.

Về liều kháng sinh, đối với những trường hợp nhiễm khuẩn thường, sử dụng liều kháng sinh thông thường. Kháng sinh liều cao được sử dụng khi bệnh nhân có nguy cơ đề kháng kháng sinh (người già trên 75 tuổi; trẻ em trên 2 tuổi, đặc biệt là ở lứa tuổi đi nhà trẻ; người có tiền sử nhập viện 2 tuần trước; có tiền sử dùng kháng sinh 1 tháng trước; bệnh nhân có bệnh lý nặng như polyp mũi xoang thể xâm lấn; bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng như sốt cao trên 39 độ hoặc có thể có nguy cơ biến chứng mưng mủ; hoặc người suy giảm miễn dịch; người có bệnh phối hợp; ở vùng dịch tễ đề kháng kháng sinh).

Cụ thể, trong viêm mũi xoang cấp ở trẻ em, theo UpToDate 2019, kháng sinh được lựa chọn điều trị đầu tay là Amoxicillin/ Clavulanate. Kể cả đối với những trường hợp viêm mũi xoang cấp mức độ nhẹ hoặc trung bình, không có nguy cơ đề kháng kháng sinh thì Amoxicillin/ Clavulanate ưu tiên lựa chọn hơn Amoxicillin, Fluoroquinilones, macrolides, trimethoprime-sulfamethoxazole, doxycyline, or cephalosporins thế hệ 2 hoặc 3.

Riêng đối với viêm mũi xoang cấp mức độ nhẹ/ trung bình, có nguy cơ đề kháng nếu sử dụng liều thông thường có thể không đáp ứng, UpToDate 2019 khuyến cáo với những trường này phải tăng liều Amoxicillin/ Clavulanate.

Tương tự, Amoxicillin/ Clavulanate cũng là kháng sinh được lựa chọn đầu tay trong điều trị viêm mũi xoang cấp ở người lớn. Trong đó, với những trường hợp viêm viêm mũi xoang cấp mức độ nhẹ/ trung bình có thể sử dụng liều Amoxicillin/ Clavulanate thông thường.

Tuy nhiên, đối với bệnh nhân có nguy cơ đề kháng kháng sinh bắt buộc phải tăng liều. Kháng sinh được khuyến cáo vẫn là kháng sinh thế hệ 1 như Amoxicillin/ Clavulanate liều 80-90 mg/ kg/ ngày hoặc kháng sinh thế hệ 2, thời gian sử dụng 7-10 ngày. Điều cần nhớ là, dù sử dụng kháng sinh nào thì điều quan trọng là phải theo dõi, nếu sau 3 ngày không cải thiện, dùng kháng sinh khác.

Trong trường hợp bệnh nhân viêm mũi xoang có tiền sử dị ứng Penicillin có thể sử dụng các thuốc kháng sinh khác như Doxycyline; Cepha thế hệ 2, thế hệ 3, Macrolide, Trimethoprime, Quinolone.

PGS.TS.BS Lâm Huyền Trân nhấn mạnh, nếu điều trị viêm mũi xoang cấp thất bại (không đáp ứng điều trị sau 7 ngày, nặng hơn trong quá trình điều trị, triệu chứng cũ nặng hơn, hoặc xuất hiện triệu chứng mới) bắt buộc phải đánh giá lại chẩn đoán (tác nhân gây bệnh, chẩn đoán phân biệt, độ nhạy của kháng sinh, biến chứng). Ngoài ra, có thể cần làm bổ sung các cận lâm sàng như CT, MRI.

“Sau khi đánh giá lại, chúng ta cần xử trí lại, nếu chưa dùng kháng sinh thì bắt buộc phải dùng kháng sinh, nếu bệnh nhân đã dùng kháng sinh nhưng vẫn thất bại điều trị thì phải tăng liều kháng sinh hoặc thay đổi kháng sinh” - PGS.TS.BS Lâm Huyền Trân nói.

Viêm tai giữa cấp: Đối với trường hợp viêm tai giữa cấp, chuyên gia cho biết, nếu không được điều trị diễn tiến có thể làm tụ mủ trong màng nhĩ. Đối với những trường hợp này có thể bệnh nhân tự khỏi, nhưng cũng có tình huống tụ mủ và sau đó viêm, thủng màng nhĩ.

“Từ viêm tai giữa tái đi tái lại nhiều lần sẽ đưa đến tình trạng viêm tai giữa cấp tái phát (bệnh nhân sẽ có trên 3 lần trong 6 tháng hoặc bệnh nhân bị 4 lần trong 1 năm trước với 1 lần trong vòng 6 tháng vừa qua). Lưu ý rằng, viêm tai giữa cấp tái phát cần được phân biệt với viêm tai giữa thanh dịch (là tình trạng ứ dịch tai giữa kéo dài, không do vi khuẩn, có thể làm giảm sức nghe của trẻ)” - PGS.TS.BS Lâm Huyền Trân hướng dẫn.

Quyết định sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm tai giữa cấp tùy thuộc vào độ tuổi (trẻ dưới 6 tháng tuổi không có chỉ định sử dụng kháng sinh; trẻ từ 6 tháng - 2 tuổi, trên 2 tuổi có chỉ định kháng sinh) và độ nặng (sốt, chảy mủ tai). Cụ thể, theo NICE guideline năm 2018 hướng dẫn thái độ xử trí viêm tai giữa cấp như sau:

Tuổi

TVG cấp vỡ mủ

VTG cấp 1 hoặc 2 bên, chưa vỡ mủ, mức độ nặng

VTG cấp 2 bên, chưa vỡ mủ, mức độ nhẹ

VTG cấp 1 bên, chưa vỡ mủ, mức độ nhẹ

6 tháng đến 2 tuổi

Kháng sinh

Kháng sinh

Kháng sinh

Kháng sinh hoặc theo dõi sát

Trên 2 tuổi

Kháng sinh

Kháng sinh

Kháng sinh hoặc theo dõi sát

Kháng sinh hoặc theo dõi sát


Kháng sinh được lựa chọn vẫn ưu tiên Amoxicillin hoặc Amoxicillin/ Clavulanate. Hiệp hội Nhiễm khuẩn Hoa Kỳ vẫn khuyến cáo liều cao 80-90 mg/ kg/ ngày đối với những trường hợp viêm tai giữa cấp, thay vì liều thông thường 40-45 mg/ kg/ ngày.

PGS.TS.BS Lâm Huyền Trân lưu ý, kháng sinh chỉ dùng để điều trị, không có chỉ định để giảm viêm tai giữa cấp tái phát. Thay vào đó, những trẻ bị viêm tai giữa cấp tái phát nên được đánh giá bởi bác sĩ tai mũi họng.

Để giảm viêm tai giữa cấp tái phát, yếu tố quan trọng là chủng ngừa phế cầu cho trẻ. Theo CDC Hoa Kỳ, một nghiên cứu năm 2021 về ảnh hưởng 20 năm trên sức khỏe cộng đồng của chương trình tiêm chủng phế cầu ở trẻ em tại quốc gia này cho thấy, giảm đến 91% tần suất của các bệnh lý về phế cầu xâm lấn, giảm 66-79% tỷ lệ nhập viện do viêm phổi và đặc biệt tỷ lệ viêm tai giữa ở trẻ em giảm 41%. Điều này cho thấy, tiêm ngừa phế cầu mang lại nhiều lợi ích, giảm các bệnh lý viêm phổi, viêm tai giữa.

Lớp đào tạo y khoa liên tục tháng 6/2022 của Liên chi hội Tai Mũi Họng TPHCM và các tỉnh phía Nam với sự tham gia của GS.TS.BS Phạm Kiên Hữu và PGS.TS.BS Lâm Huyền Trân đã cung cấp những thông tin cập nhật thú vị liên quan đến việc lựa chọn và sử dụng kháng trong điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, đặc biệt là vấn đề mới nổi gần đây, hậu COVID-19.

Viêm họng và viêm amidan: Tương tự như viêm mũi, viêm xoang, các trường hợp viêm họng đa số đều là do virus và không cần dùng đến kháng sinh. Riêng trường hợp viêm họng do liên cầu, quyết định sử dụng kháng sinh thường được dựa vào thang điểm Centor cải tiến (các triệu chứng bệnh nhân sốt, không ho, amidan sưng tiết dịch, nổi hạch cổ và quan trọng nhất là dựa vào độ tuổi). Trong trường hợp nghi ngờ có thể làm thêm Rabbit test - một test nhanh để xác định sự tồn tại của nhiễm liên cầu hoặc nuôi cấy về mặt vi khuẩn học.

“Kháng sinh trong điều trị viêm họng liên cầu, đứng đầu vẫn là Penicillin V hoặc có thể sử dụng thuốc chích. Đối với những trường hợp nhiễm khuẩn không đáp ứng với điều trị kháng sinh cần xác định lại chẩn đoán hoặc những trường hợp nhiễm khuẩn tai mũi họng có biến chứng, chẩn đoán phân biệt, xem xét đề kháng kháng sinh. Đối với những trường hợp nhiễm khuẩn nghi là tiết Beta lactamase, kháng sinh được lựa chọn đầu tay vẫn là Amoxicillin/ Clavulanate hoặc sử dụng Ampicillin/Sulbactam”.

Bên cạnh đó, PGS.TS.BS Lâm Huyền Trân cũng lưu ý, trong những trường hợp nhiễm khuẩn tai mũi họng có biến chứng (không dừng lại ở phản ứng viêm thông thường, mà thường nhất là đưa đến tình trạng tụ mủ, hay còn gọi là áp xe), ví dụ áp xe amidan, áp xe thành sau họng, áp xe viêm ở vùng cổ, khoang cổ, thậm chí có thể xuống ngực, tạo thành áp xe trung thất bắt buộc phải dẫn lưu áp xe, thậm chí là mở thông phức hợp lỗ thông khe (viêm xoang biến chứng)

Song song đó, kết hợp sử dụng thêm kháng sinh tĩnh mạch, có thể sử dụng Amoxicillin/ Clavulanate, Ampicillin/ Sulbactam, Cefalosporin thế hệ III, Clindamycin, Metronidazol, Ciprofloxacin, Vancomyxin.

“Tóm lại, nhiễm khuẩn hô hấp trên hay nhiễm khuẩn tai mũi họng, không phải lúc nào cũng sử dụng kháng sinh. Việc sử dụng kháng sinh, có thể dựa trên kinh nghiệm, phác đồ, guideline, lý tưởng nhất là sử dụng kháng sinh khi có kết quả về mặt vi sinh… Chẩn đoán đúng, đánh giá độ nặng, theo dõi diễn tiến để quyết định sử dụng kháng sinh hợp lý.

Cho đến nay, Amoxicillin/ Clavulanate vẫn là kháng sinh lựa chọn đầu tay (first line). Trong trường hợp không đáp ứng hoặc có biến chứng, ngoài sử dụng kháng sinh cần phải chỉ định phẫu thuật dẫn lưu khi cần thiết” - PGS.TS.BS Lâm Huyền Trân kết luận.

Chương trình có sự đồng hành của Nhãn hàng Klamentin - Công ty Cổ phần Dược Hậu Giang và được thực hiện bởi AloBacsi

Để theo dõi đầy đủ nội dung chương trình, mời quý bác sĩ, dược sĩ truy cập TẠI ĐÂY.

Rất hữu ích
Hữu ích
Bình thường

Tin liên quan

Mới cập nhật