Do tình hình thiếu Enoxaparin hiện nay, việc thay thế Enoxaparin bằng Heparin đã được tiến hành ở người lớn, có liều dự phòng và điều trị rõ ràng ở người lớn kể cả liều Heparin tiêm dưới da. Tuy nhiên, ở trẻ em, dữ liệu Heparin hạn chế, nhất là chưa có hướng dẫn dùng Heparin tiêm dưới da.

1. Chỉ định dùng kháng đông dự phòng

a. Không dùng kháng đông dự phòng cho trẻ nhiễm SARS-CoV-2 không triệu chứng hay mắc COVID-19 nhẹ không có yếu tố nguy cơ huyết khối.

b. Khi trẻ nhập viện có yếu tố nguy cơ huyết khối cao hay D-Dimer cao ≥ 5 lần giới hạn trên hay chẩn đoán MIS-C (khi EF < 35%)

c. Yếu tố nguy cơ cao huyết khối

• Catheter tĩnh mạch trung tâm

• Thở máy

• Bất động

• Béo phì (BMI > 95 percentile)

• Bệnh ác tính, HCTH, xơ nang, bệnh tự miễn

• Bệnh tim bẩm sinh hay mắc phải có suy giảm hồi lưu tĩnh mạch.

• Tiền sử huyết khối

• Tiền sử gia đình huyết khối hay đột quỵ < 40 tuổi

• Bệnh tăng đông (protein S, protein C, thiếu antithrombin, kháng thể kháng phospholipid)

• Điều trị estrogen

• Cắt lách hay bệnh Hb

Chú ý:

• Kháng đông điều trị: Khi trẻ có huyết khối tĩnh mạch, huyết khối phổi, thuyên tắc phổi, trong buồng tim.

• Khi trẻ lọc máu hay ECMO: liều kháng đông dùng cho trẻ theo hướng dẫn của lọc máu và ECMO.

2. Chống chỉ định

Nguy cơ của sử dụng kháng đông là chảy máu, do đó không được chỉ định khi nghi ngờ hay có chảy máu, khi tiểu cầu < 50.000/mm3 hay Fibrinogen < 0,5 g/dl.

3. Thuốc, liều và đường dùng

Sử dụng Enoxaparin và Heparin để điều trị cho trẻ COVID-19 như sau:

a. Enoxaparin:

- Liều dự phòng huyết khối tĩnh mạch 0,5 mg/kg mỗi 12 giờ TDD

Theo dõi anti Xa duy trì 0,2-0,5 UI/ml

- Liều điều trị huyết khối tĩnh mạch 1 mg/kg mỗi 12 giờ TDD. Theo dõi anti Xa đảm bảo anti Xa 0,5-1 UI/ml

b. Heparin

Heparin chỉ định thay thế Enoxaparin: khi ClCr < 30 ml/phút, béo phì hay khi không có Enoxaparin.

- Liều dự phòng: 10-15 UI/kg/giờ TTM (tùy theo yếu tố nguy cơ có thể liều từ 5-15 UI/kg/giờ, điều chỉnh liều theo aPTT)

- Liều điều trị:

• Truyền tĩnh mạch
  
  • Liều tải 50-100 UI/Kg/giờ
  • Liều duy trì: 15-25 UI/kg/giờ
    
    • < 1 tuổi: 25 UI/kg/giờ
    • 1-16 tuổi: 20 UI/lg/giờ

Ở trẻ em trừ khi huyết khối tĩnh mạch được xác định thì dùng liều tải. Khi chỉ có tổn thương phổi, đùng liều duy trì an toàn hơn.

- Pha Heparin bằng D5% hay NacL0.9% nồng độ

• < 1 tuổi: 1 ml= 20 UI
• 1-12 tuổi: 1 ml = 100 UI
• > 12 tuổi: 1 ml = 200 UI

Lượng Heparin truyền/giờ (ml/giờ) = cân nặng x Liều (units/kg/hr) / Nồng độ heparn UI/mL) = Tốc độ truyền
- Theo dõi aPTT là bắt buộ khi dùng heparin

- Chỉnh liều Heparin theo aPTT

c. Các thuốc kháng đông đường uống

Apixaban và Rivaroxaban không chỉ định ở trẻ em. Chưa có các dữ liệu về dùng thuốc ở trẻ em.

4. Thời gian điều trị và chuyển thuốc

- Thời gian điều trị theo diễn tiến lâm sàng, có thể đến 30 ngày.

- Chuyển đổi từ enoxaparin sang heparin IV: bắt đầu dùng heparin tĩnh mạch mà không cần liều tải 1-2 giờ trước khi dùng liều enoxaparin tiếp theo.

- Chuyển đổi từ heparin tĩnh mạch sang enoxaparin: Ngừng heparin và bắt đầu enoxaparin TDD trong vòng 1 giờ.

Các bác sĩ tùy theo tình trạng lâm sàng của người bệnh để chỉ định thuốc và chế độ liều phù hợp. Theo dõi chỉ số đông máu theo khuyến cáo của Bộ Y tế để hiệu chỉnh liều thuốc kháng đông.

Tài liệu tham khảo:

1. Anticoagulation therapy. The Royal Children's Hospital Melbourne

2. Hilary Whitworth 2021, Rate of thrombosis in children and adolescents hospitalized with COVID-19 or MIS-C. Blood (2021) 138 (2): 190–198.

3. COVID Treatment Pathway - Arkansas Children's. https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved= 2ahUKEwiUx-COVID-Treatment-8-20-21

4. Heparin and LMW heparin: Dosing and adverse effects. Uptodate 2021

5.  Goldenberg NA, Sochet A, Albisetti M, Biss T, Bonduel M, Jaffray J, MacLaren G, Monagle P, O'Brien S, Raffini L, Revel-Vilk S, Sirachainan N, Williams S, Zia A, Male C; Pediatric/Neonatal Hemostasis and Thrombosis Subcommittee of the ISTH SSC. Consensus-based clinical recommendations and research priorities for anticoagulant thromboprophylaxis in children hospitalized for COVID-19-related illness. J Thromb Haemost. 2020 Nov;18(11):3099-3105. doi: 10.1111/jth.15073. PMID: 33174388.

6. Pediatric COVID MIS-C Management Guidelines - UCSF. https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&cad= rja&uact=8&ved=2ahUKEwiaxKTB7uTyAhVBJHIKHVkHDMwQFnoECAQ QAQ&url=https%3A%2F%2Finfectioncontrol.ucsfmedicalcenter.org%2Fsites%2Fg%2Ffiles%2Ftkssra4681