1. Những nguyên nhân nào gây tăng áp lực nội sọ?

Xin BS cho biết những nguyên nhân nào có thể gây tăng áp lực nội sọ, trong đó, nguyên nhân nào thường gặp nhất ạ?

TTƯT.ThS.BS.CK2 Chu Tấn Sĩ trả lời: Trước tiên, chúng ta cần hiểu về giải phẫu sinh lý của áp lực trong sọ. Hộp sọ được cấu trúc bởi sự hàn kín của các khớp sọ, bao gồm sọ trán, sọ đính, sọ thái dương và sọ chẩm. Các khớp sọ này ở người trưởng thành khi hàn lại với nhau sẽ tạo thành hộp sọ kín bằng xương và tạo ra áp lực bên trong hộp sọ. Các thành phần bên trong đó sẽ có nhiệm vụ duy trì áp lực trong sọ.

Khi chúng ta thực hiện mở hộp sọ rộng để giải áp sẽ không mở nắp sọ cả hai bên mà mở ở một bên bán cầu. Nghĩa là sẽ cưa và lấy ra một bên bán cầu, một bên nắp sọ, nửa còn lại vẫn còn trong hộp sọ người bệnh. Như vậy, khi thực hiện mở hộp sọ rộng giải áp là lấy ra một nửa bên của hộp sọ, khi đó cấu trúc xương bị cưa ra sẽ làm giảm áp tổ chức não bên trong, nhằm giúp giảm áp lực trong sọ đáng kể. Đây là cơ hội để bệnh nhân hồi phục tri giác và thuận lợi trong quá trình hồi sức.

Khoang sọ là khoang kín, được tạo bởi sự kết nối của các xương sọ. Trong đó áp lực trong sọ được duy trì bởi 3 thành phần chính, thứ nhất là não, thứ hai là dịch não tủy và thứ ba là máu trong lòng mạch. 3 thành phần này được duy trì tỷ lệ tương đối với nhau, trong khoảng 8-15 mmHg để tạo nên áp lực trong sọ. Tuy nhiên, vì một lý do nào đó, 3 thành phần này không duy trì được tỷ lệ mong muốn, chẳng hạn như 1 trong 3 thành phần này tăng thể tích, hoặc có thêm thành phần thứ 4 trong hộp sọ thì áp lực trong sọ sẽ thay đổi.

Trong giai đoạn đầu của sự thay đổi áp lực trong sọ, các thành phần sẽ tự điều tiết với nhau theo nguyên lý Monro - Kellie. Khi đó, thành phần tăng thể tích sẽ lấn và hai thành phần còn lại phải nhường chỗ cho thành phần tăng thể tích hoặc phần thứ 4 mới xuất hiện. Trong giai đoạn đầu, mặc dù có sự thay đổi nhưng áp lực trong sọ vẫn được duy trì, tình trạng này được gọi là tăng áp lực trong sọ còn bù. Đến một lúc nào đó, quá trình này không bù trừ được nữa, vượt quá sức chịu đựng của các thành phần còn lại thì qua giai đoạn thứ 2 là mất bù. Khi đó, áp lực trong sọ tăng dần, nếu không có biện pháp loại trừ yếu tố gây tăng áp lực trong sọ thì càng ngày càng tăng, làm rối loạn quá trình cung cấp máu lên hộp sọ, bắt đầu xuất hiện tổn thương trong hộp sọ và không hồi phục.

Như vậy, áp lực trong sọ tăng khi: chuyển qua giai đoạn mất bù; một trong 3 thành phần đã nhường chỗ để tăng thể tích hoặc tăng thành phần thứ 4 mới mà không đáp ứng được.

Có rất nhiều nguyên nhân gây tăng áp lực trong sọ như:

- Bệnh lý như u não, rối loạn tuần hoàn não gây viêm tắc hệ thống tuần hoàn làm dòng máu trở về hệ thống tĩnh mạch không được suôn sẻ gây tăng áp lực và xuất hiện tăng áp lực trong sọ.

- Chấn thương, thường gặp là các loại máu tụ. Trong đó, máu tụ trong sọ xuất hiện sau chấn thương thường là cấp tính, nên khi đó cơ thể khó bù trừ ngay lập tức. Do đó thường dẫn đến khối máu tụ, ảnh hưởng đến sự rối loạn tri giác của người bệnh với biểu hiện lú lẫn, lơ mơ, hôn mê nông, hôn mê sâu và cuối cùng là tụt não nếu không có biện pháp can thiệp.

Ngoài ra, còn có bệnh lý đột quỵ (có hai dạng là đột quỵ xuất huyết não chiếm 20-30% và đột quỵ thiếu máu não hay còn gọi là nhồi máu não chiếm khoảng 70-80%). Cả hai dạng đột quỵ này đều có khả năng làm tăng áp lực nội sọ, tùy theo mức độ sẽ có chỉ định phù hợp để giải quyết trong những trường hợp này.

Như vậy, tóm lại sẽ có hai nhóm nguyên nhân gây tăng áp lực trong sọ, thứ nhất là nguyên nhân đột quỵ, thứ hai là những bệnh lý, chấn thương xuất hiện trong hộp sọ.

TTƯT.ThS.BS.CK2 Chu Tấn Sĩ cùng MC Thanh Ráp trò chuyện trong chủ đề "Giải áp nội sọ trong điều trị đột quỵ, chấn thương sọ não" trên AloBacsi

2. Những tiến bộ trong kỹ thuật giải áp nội sọ đối với bệnh nhân đột quỵ?

Giải áp nội sọ trong đột quỵ thiếu máu não và đột quỵ xuất huyết não khác nhau thế nào? Trong lĩnh vực này, Việt Nam đã có tiến bộ như thế nào trong các kỹ thuật điều trị?

TTƯT.ThS.BS.CK2 Chu Tấn Sĩ trả lời: Như tôi vừa chia sẻ, đột quỵ có 2 dạng xuất huyết và nhồi máu não. Đối với dạng xuất huyết chiếm khoảng 20-30% số trường hợp. Tùy lượng máu xuất huyết trong não gây nên hiệu ứng choán chỗ, từ khối máu tụ mới hình thành gây chèn ép những cấu trúc thần kinh bên trong, từ đó đưa đến chỉ định hút máu tụ. Động tác hút máu tụ này sẽ làm giảm áp lực trong nội sọ bởi khối máu tụ.

Chúng ta có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau để giải quyết khối máu tụ. Cách kinh điển là mở hộp sọ rộng, mở màng cứng, sau đó chọc hút vào tổ chức não để đi vào trực tiếp lấy khối máu tụ. Một phương pháp khác phổ biến hiện nay và được nhiều người chấp nhận đó là mở lỗ nhỏ chọc hút thẳng vào khối máu tụ và lấy máu tụ, sau đó thực hiện cầm máu. Như vậy sẽ giải quyết được trọng tâm của vấn đề là hút khối máu tụ - nguyên nhân gây tăng áp lực trong sọ mà không cần mở nắp sọ lớn.

Ngoài ra, một tiến bộ trong lĩnh vực này có thể kể đến đó là thực hiện bằng gây tê tại chỗ. So với phương pháp truyền thống là gây mê toàn thân, gây tê tại chỗ mang lại lợi ích lớn cho người bệnh. Nếu thực hiện được mở lỗ nhỏ với gây tê tại chỗ thì đây là giải pháp tối ưu nhất cho bệnh nhân xuất huyết não.

Đối với dạng đột quỵ nhồi máu não (đột quỵ thiếu máu não). Khi một vùng não thiếu máu nuôi sẽ có hàng loạt phản ứng và gây ra phù não. Lúc này, não sẽ tích dịch, tăng thể tích của não và gây ra tăng áp lực trong sọ. Đến giai đoạn mất bù, buộc phải chỉ định mở sọ rộng giải áp, đây là biện pháp duy nhất trong trường hợp này.

Khi đó, thầy thuốc sẽ rạch đường da lớn, bao gồm trán, thái dương, đính và thực hiện mở nắp sọ gần nguyên một bán cầu để giải áp, cùng với mở rộng màng cứng, tổ chức não bị phù sẽ có cơ hội thoát ra qua chỗ mở sọ, không làm chèn ép lên tổ chức não bên trong. Sau một thời gian tình trạng phù được giải quyết, não sẽ tự động sắp xếp và co nhỏ lại. Lúc đó, hố mổ sẽ lõm, mềm và đập, đây là giai đoạn chỉ định đặt lại nắp sọ sau khi đã mở sọ giải áp.

3. Giải áp nội sọ trong bệnh đột quỵ thực hiện ra sao?

Giải áp nội sọ do đột quỵ được tiến hành như thế nào ạ?

TTƯT.ThS.BS.CK2 Chu Tấn Sĩ trả lời: Như tôi vừa trình bày, giải áp trong nhồi máu não là giải áp rộng, nghĩa là mở rộng xương, mở rộng màng cứng để não bị phù có chỗ thoát ra. Khi đó sẽ không gây chèn ép lên cấu trúc não bên trong và làm cho bệnh nhân có cơ hội thoát mê.

Ví dụ, bệnh nhân bị chấn thương ngón tay, cổ tay làm cho cấu trúc mô mềm bị chấn động và sưng to, phù nề. Nếu ngón tay đó đang đeo nhẫn hoặc cổ tay đeo vòng bị sưng lên và nếu không tháo được nhẫn, vòng tay thì phần xa sẽ thiếu máu nuôi, dẫn đến hoại tử cấu trúc phần xa. Do đó, để cứu ngón tay, bàn tay khi bị sưng nề do chấn thương thì buộc phải cắt nhẫn, cắt vòng, giải áp cho đoạn xa của ngón tay, bàn tay, khi đó nguồn nuôi tiếp tục được duy trì và chờ đợi quá trình tự hồi phục, xử lý sưng nề, sau đó mới tiếp tục đeo nhẫn, đeo vòng. Nếu không giải áp kịp thời cho những tình huống này thì sẽ bị hư phần xa của ngón tay hoặc bàn tay.

Đối với giải áp trong xuất huyết não, mục tiêu là lấy khối máu tụ và cầm máu, vì vậy chúng ta sẽ tiếp cận bằng các phương pháp nhằm lấy được khối máu tụ trực tiếp, ít sang chấn. Đặc biệt như đã nói ở trên, nếu thực hiện gây tê tại chỗ thì bệnh nhân sẽ có cơ hội hồi phục nhanh, sớm, tránh các biến chứng trong quá trình gây mê trên bệnh nhân xuất huyết não.

4. Giải áp nội sọ cho bệnh nhân đột quỵ và chấn thương sọ não, giống - khác nhau ra sao?

Giải áp nội sọ cho bệnh chấn thương sọ não có giống hay khác thế nào so với bệnh đột quỵ ạ?

TTƯT.ThS.BS.CK2 Chu Tấn Sĩ trả lời: Trong chấn thương sọ não có hai nhóm giải áp nội sọ. Thứ nhất là giải áp trực tiếp trên nguyên nhân, nghĩa là lấy khối máu tụ (lấy bỏ thành phần thứ 4 mới xuất hiện) và thực hiện cầm máu, khi đó áp lực trong sọ sẽ được giải quyết. Thứ hai là chỉ định mở sọ rộng giải áp trong những trường hợp não bị phù, dập sau một chấn thương.

Trường hợp mở sọ rộng giải áp do dập, phù não sẽ có kỹ thuật tương đương với mở rộng hộp sọ giải áp trong phù não của đột quỵ thiếu máu. Khác biệt giữa kỹ thuật giải áp nội sọ trong hai bệnh lý này đó là sự xuất hiện của thành phần thứ 4 - khối máu tụ. Khi giải quyết được khối máu tụ nghĩa là đã làm giảm áp lực trong sọ.

5. Những uu điểm khi giải áp hộp sọ bằng kỹ thuật khoan sọ một lỗ nhỏ

Nhờ BS nói kỹ hơn về phương pháp khoan sọ mà không cần mở nắp sọ?

TTƯT.ThS.BS.CK2 Chu Tấn Sĩ trả lời: Phương pháp giải áp hộp sọ bằng kỹ thuật khoan sọ một lỗ nhỏ được chỉ định trong trường hợp xuất huyết não. Bệnh nhân được gây mê toàn thân hoặc gây mê tại chỗ, phẫu thuật viên sẽ định vị khối máu tụ qua kinh nghiệm, qua hệ thống định vị Navigation hoặc cao cấp hơn là định vị qua hệ thống robot.

Khi đã định vị được vị trí tổn thương, phẫu thuật viên sẽ rạch ra khoảng 2-3cm, khoan sọ một lỗ khoảng 1-1,5cm, sau đó mở màng cứng và chọc dò qua tổ chức não, đi trực tiếp vào khối máu tụ. Qua kênh đó tiếp cận được khối máu tụ và lấy, hút khối máu tụ và cầm máu. Khi thực hiện thành công có nghĩa là chúng ta đã lấy bỏ thành phần thứ 4 mới được hình thành trong quá trình xuất huyết não, giúp giảm áp cho hộp sọ tại thời điểm mổ, bệnh nhân sẽ có cơ hội hồi sức ngắn hơn, thoát mê sớm hơn.