Đây là những thông tin được TS.BS Tăng Hà Nam Anh chia sẻ trong bài báo cáo “Điều trị đau ở bệnh lý cơ xương khớp” tại hội nghị khoa học thường niên năm 2022 của Liên chi hội Lão khoa TPHCM.

1. 4 kiểu đau thường gặp trong bệnh lý cơ xương khớp

TS.BS Tăng Hà Nam Anh cho biết, đau ở bệnh lý cơ xương khớp có 4 kiểu thường gặp, đó là đau cơ học (kiểu như thoái hóa khớp, cứng khớp buổi sáng 5-10 phút, đau khi vận động, không biểu hiện toàn thân), đau do viêm (kiểu như thấp khớp, cứng khớp hơn 30 phút sáng, triệu chứng mệt mỏi toàn thân), đau xơ cơ (đau cứng buổi sáng, giảm buổi sáng muộn hay đầu giờ chiều, đau và mệt mỏi chiều tối, ngủ kém, nhớ kém, làm việc nhẹ cũng mệt và đau) và đau thần kinh (cảm giác kiến bò, nóng rát, buốt…).

Trong đó, chủ yếu là các vấn đề về đau cơ học. Đây là kiểu đau khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, không đau về đêm. TS.BS Tăng Hà Nam Anh lưu ý, đối với kiểu đau cơ học, khi khám cần phải quan sát trục, nếu không sẽ khó nhận biết được tình trạng của bệnh nhân có thể có lệch trục xương khớp.

TS Nam Anh nhấn mạnh, cần quan sát trục của bệnh nhân khi đến khám với lý do đau cơ xương khớp

“Chẳng hạn, một bệnh nhân đến khám, bước đi cho thấy một chân thẳng, một chân cong thì chắc chắn trục cơ học đã bị hư. Nếu không cho bệnh nhân tập thẳng ra, chắc chắn không giải quyết được vấn đề. Tương tự với một bệnh nhân khác bị đau xương khớp, có thừa cân. Nếu không cho bệnh nhân giảm cân thì thầy thuốc sẽ không bao giờ giải quyết được vấn đề đau của hai đầu gối” - TS.BS Tăng Hà Nam Anh cho biết.

Chuyên gia lấy một trường hợp điển hình khác, bệnh nhân đến khám vì bị đau cổ chân, độ tuổi trẻ nhưng than đau mắt cá bên trong lẫn bên ngoài và chỉ đau mỗi khi chạy nhảy. Khi đó, thầy thuốc nên để bệnh nhân đứng và đi, quan sát từ phía sau có thể phát hiện trục bị vẹo. “Với những trường hợp này đôi khi chỉ cần cho bệnh nhân mang đế giày chỉnh cổ chân lại là sẽ hết, không cần phải uống thuốc” - TS.BS Tăng Hà Nam Anh cho biết.

Hoặc một bệnh nhân lớn tuổi, bị đái tháo đường, ngón chân gập hình búa và đau khi mang giày. Nếu thầy thuốc không điều chỉnh ngón chân thì dù uống thuốc cũng không thuyên giảm. Nhất là với bệnh nhân đái tháo đường mà sử dụng NSAID sẽ đối diện với nguy cơ hư thận, thậm chí cần đến hội đồng điều trị từ suy tim, suy thận, đến các chi…

“Vì vậy, điều quan trọng là thầy thuốc phải nhìn, quan sát trục của bệnh nhân. Không nên giải quyết bằng thuốc mà phải xử lý vấn đề cơ học trước, nếu sau đó bệnh nhân còn đau thì có thể sử dụng thuốc” - TS.BS Tăng Hà Nam Anh nói.

Trong chẩn đoán đau cơ học, phim chụp x-quang tư thế đứng rất quan trọng. Một sai lầm thường gặp đó là khi chẩn đoán đau vùng chi dưới nhưng nhưng lại cho bệnh nhân chụp tư thế ngồi. Điều này không đúng, lúc đó cần phải để bệnh nhân chụp x-quang tư thế đứng, có như vậy việc quan sát mới chính xác.

Trong điều trị đau cơ học, dĩ nhiên chúng ta vấn cần phải sử dụng các thuốc giảm đau, kháng viêm không steroid (NSAID), thuốc chống thoái hóa, chỉnh trục, thay khớp. Đặc biệt, song song đó các liệu pháp vật lý như Jaser, shockwave, radiofrequency, từ trường siêu dẫn cũng rất quan trọng trong việc điều trị đau do bệnh lý về cơ, đôi khi còn là giải pháp cứu cánh cho bệnh nhân bị đau dạ dày không sử dụng được NSAID.

2. Đau ban đêm, đề phòng đau do viêm

Đau kiểu viêm trong bệnh lý cơ xương khớp là một trong những kiểu đau “hành hạ” bệnh nhân. Bởi tình trạng này diễn ra liên tục, đau về đêm khiến bệnh nhân không ngủ được.

Do đó, đối với bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, ngoài vấn đề đau thì điều kinh khủng nhất còn ở việc ngủ được về đêm. Vì vậy, khi thăm khám, thầy thuốc phải hỏi tình trạng đau về đêm của bệnh nhân, nếu có thì phải nghĩ đến đau kiểu viêm nhiều hơn.

Ngoài ra, đau do viêm còn kèm sưng nóng đỏ đau hoặc chỉ có tràn dịch khớp. Khi xét nghiệm, các chỉ số viêm như VS, CRP tăng. Bên cạnh đó, kiểu viêm sẽ ảnh hưởng đến toàn thân, đau tất cả các khớp. Thầy thuốc cần phân biệt viêm do nhiễm trùng và viêm mạn trong bệnh lý toàn thân như thấp khớp.

“Khớp của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp dày lên màng bao khớp như những chùm nho. Trường hợp này không có thuốc nào có thể tiêu được và phải giải quyết bằng phẫu thuật. Song song đó, thầy thuốc vẫn phải điều trị bệnh nền cho bệnh nhân. Đó là lý do tại sao ranh giới giữa Nội cơ xương khớp và Ngoại chấn thương chỉnh hình rất gần và hay đi “kèm với nhau” - TS.BS Tăng Hà Nam Anh nói.

Điều trị đau do viêm bằng nhiều giải pháp khác nhau, bao gồm thuốc NSAID hoặc corticoid, và may mắn hiện đã có thuốc đặc trị (DMART, sinh học), ngoài ra còn có cắt bao khớp, màng bao gân, kháng sinh nếu nhiễm trùng.

Đối với kiểu đau thần kinh, khi đau thụ thể kéo dài, gây nhạy cảm hóa ngoại biên, nhạy cảm hóa trung ương và gây ra hội chứng đau phức hợp vùng, hay còn gọi là hay gọi là hội chứng rối loạn dinh dưỡng. Bởi vì hệ thần kinh giao cảm được kích hoạt làm giãn mạch, như vậy máu phù nề, gây đau và dẫn đến vòng luẩn quẩn.

“Do đó, mục tiêu điều trị là phải cắt tất cả các cơn đau này. Nhiều người cho rằng mình có thể chịu đau được, nhưng thực tế sự “chịu được” này là ở trên võ não, còn phản xạ đau vẫn còn. Nếu không điều trị đau, bệnh nhân sẽ không hết được” - TS.BS Tăng Hà Nam Anh cho biết.

3. Điều trị đau ở bệnh lý cơ xương khớp, thuốc nào ít hại tim, dạ dày?

Đau, viêm, sốt là các phản ứng tích cực của cơ thể, xảy ra khi cơ thể tiếp xúc với các tác nhân bên ngoài (chấn thương, nhiễm trùng…). Trong đó, NSAIDs là nhóm thuốc kháng viêm không steroid, được sử dụng rộng rãi để giảm đau, kháng viêm và hạ sốt.

Cơ chế của thuốc kháng viêm không steroid là ức chế men COX (cyclo-oxygenase) trong chuỗi phản ứng viêm. Tuy nhiên việc ức chế men COX này lại liên quan đến các tác dụng phụ ở đường tiêu hóa, thận và tim mạch.

“Nếu COX-1 bị ức chế sẽ gây ra các tác dụng phụ trên hệ tiêu hóa (viêm loét dạ dày-tá tràng, xuất huyết tiêu hóa), cho dù có sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) cũng không đủ để bảo vệ dạ dày, vẫn có thể xuất huyết tiêu hóa như bình thường. Riêng đối với COX-2 được thành lập khi có hiện tượng viêm, nếu ức chế hoàn toàn COX-2 sẽ tốt hơn, nhưng không bao giờ có sự toàn diện như vậy. Do đó, việc cần thiết của một thuốc kháng viêm an toàn là ức chế men COX một cách cân bằng, không làm quá tăng nguy cơ biến cố tim mạch và cả nguy cơ biến cố tiêu hóa” - TS.BS Tăng Hà Nam Anh cho biết.

TS.BS Tăng Hà Nam Anh - Giám đốc  Trung tâm Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh TPHCM

Các loại thuốc kháng viêm NSAIDs được chia thành 3 nhóm, bao gồm ức chế chọn lọc, bán chọn lọc đối với COX-2. Khi lựa chọn thuốc kháng viêm cho bệnh nhân cơ xương khớp cần cân nhắc dựa trên dược lý, hiệu quả, an toàn (bệnh đồng mắc, thuốc dùng kèm), thuận tiện, chi phí. Trong đó, Meloxicam là một trong nhóm ức chế COX-2 bán chọn lọc được chứng minh giảm viêm, giảm đau hiệu quả, tương đối ít ảnh hưởng tiêu hóa, ít ảnh hưởng đến tim mạch.

Từ Melissa - nghiên cứu bản lề của Meloxicam trên gần 10.000 bệnh nhân công bố vào năm 1998, cho thấy nhóm này mang lại hiệu quả điều trị tương đương nhưng làm giảm tác dụng phụ trên đường tiêu hóa hơn so với Diclofenac. Đến những phân tích gộp mới nhất theo dõi hiệu quả và tính an toàn của Meloxicam cho kết quả, thuốc kháng viêm chọn lọc tương đối Meloxicam giúp giảm biến cố trên tiêu hóa nhẹ và nặng, giảm biến cố tim mạch và dung nạp tốt tương đương các thuốc kháng viêm chọn lọc.

Đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim có đau cơ xương khớp tốt nhất không dùng NSAID, nhưng nếu thật sự cần thiết vẫn có thể sử dụng Celecoxib hoặc Meloxicam, nhưng phải chấp nhận nguy cơ, không phải hoan toàn tuyệt đối không có tác dụng phụ.

Tương tự, nguy cơ xuất huyết trong nhóm NSAID cũng thấp nhất ở Celecoxib hoặc Meloxicam. Các ức chế chọn lọc tương đối COX-2 như Meloxicam, Nubutmetone, Etodolac có tác dụng bảo vệ tiêu hóa và tính dung nạp tương đương với coxibs (Celecoxib, Etoricoxib, Parecoxib, Lumiracoxib).

Cuối cùng, TS.BS Tăng Hà Nam Anh nhấn mạnh, điều quan trọng trong điều trị đau ở bệnh lý cơ xương khớp là sự chia sẻ, động viên bệnh nhân của người thầy thuốc. Điều này có thể góp phần giảm đau, bởi tình trạng đau lệ thuộc vào tinh thần rất nhiều, thay vì hỏi “hết đau chưa” hãy hỏi rằng “có bớt được chút nào không?”.