Đây là những thông tin được PGS.TS.BS Nguyễn Văn Trí - Chủ tịch liên chi hội Lão khoa TPHCM đặc biệt nhấn mạnh trong bài báo cáo "Những lưu ý khi sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi" tại hội nghị khoa học thường niên năm 2022 của Liên chi hội Lão khoa TPHCM.

1. Những thách thức trong điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi

PGS.TS.BS Nguyễn Văn Trí cho biết, tỷ lệ lưu hành đái tháo đường tăng theo tuổi và giới, vì vậy căn bệnh này xảy ra ở người cao tuổi nhiều hơn người trẻ. Theo khảo sát năm 2017, nếu ở độ tuổi 50-54, tỷ lệ mắc đái tháo đường khoảng trên 14% đối với nữ và trên 15% đối với nam, thì đến độ tuổi từ 60-64 tỷ lệ này đã gia tăng ở cả nam và nữ (khoảng 17% đối với nữ và trên 18% đối với nam), đến độ tuổi 70-74 con số này đã vào khoảng 20%.

Tuy nhiên, người lớn tuổi mắc đái tháo đường thường gặp nhiều thách thức do nhiều nguyên nhân. Trong đó, bản chất tuổi tác đã đưa đến tình trạng suy giảm chức năng tế bào beta, dẫn đến giảm đề kháng insulin. Và đái tháo đường là một dấu hiệu của lão hóa.

“Bên cạnh đó, thời gian sống của người cao tuổi cũng không còn nhiều so với người trẻ và có tình trạng suy giảm nhận thức nên dễ uống nhầm thuốc, đồng thời có nhiều bệnh mắc kèm, đặc biệt là bệnh tim mạch. Đó là lý do khi lựa chọn thuốc điều trị đái tháo đường cần kiểm tra vấn đề tim mạch, thận cho bệnh nhân.

Mặt khác, người cao tuổi cũng sử dụng nhiều thuốc, vì vậy khi kê đơn cho người bệnh phải cân nhắc về khả năng tương tác thuốc. Ngoài ra, người cao tuổi cũng dễ bị hạ đường huyết hơn nên cần “nới tay” trong mục tiêu điều trị. Điều quan trọng nhất là phải xác định các mục tiêu trước khi điều trị để tiếp cận điều trị một cách toàn diện” - PGS.TS.BS Nguyễn Văn Trí nói.

PGS.TS.BS Nguyễn Văn Trí - Chủ tịch liên chi hội Lão khoa TPHCM

2. Hạ đường không phải là đích cuối cùng trong điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi

PGS.TS.BS Nguyễn Văn Trí nhấn mạnh, nguyên tắc quan trọng nhất trong điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi đó là cá thể hóa mục tiêu đường huyết dựa trên mức độ phụ thuộc về chức năng, sử dụng mục tiêu đường huyết tương tự người trẻ tuổi nếu bệnh nhân cao tuổi vẫn khỏe mạnh.

“Mỗi người là mỗi mục tiêu điều trị, không có công thức chung, kể cả cùng tuổi, cùng giới tính và tình trạng sức khỏe” - Chủ tịch liên chi hội Lão khoa TPHCM cho biết.

Khi điều trị cũng cần đánh giá mức độ phục thuộc về chức năng, đặc biệt là đánh giá về suy yếu. Với một người lớn tuổi đái tháo đường có suy yếu và không có suy yếu, việc điều trị cũng khác nhau.

Bên cạnh đó, trong nguyên tắc điều trị, thầy thuốc cũng cân nhắc mục tiêu HbA1C 7,1 - 8,5% trong các trường hợp nếu bệnh nhân kỳ vọng sống ngắn hoặc không tự chăm sóc bản thân (mức độ phụ thuộc cao về chức năng); bệnh nhân mắc bệnh mạch vành với nguy cơ cao gặp các biến cố xơ vữa; nhiều bệnh mắc kèm; tiền sử biến cố hạ đường huyết nặng tái phát; không nhận biết được biến cố hạ đường huyết; người đái tháo đường lâu năm mà khó đạt được HbA1C ≤ 7%, mặc dù được điều trị với nhiều thuốc đái tháo đường bao gồm liệu pháp bolus-basal insulin tăng cường.

“Như vậy, trong các khuyến cáo về mục tiêu đường huyết ở người đái tháo đường cao tuổi đều đồng thuận HbA1C phải cao trên 7%, thậm chí là 9-10%. Thực sự với các bác sĩ Nội tiết, khi thấy HbA1C trên 9% được xem là tăng đường huyết nặng, nhưng với bác sĩ lão khoa con số này rất bình thường, bởi đôi khi nếu để xuống dưới 9 có thể đưa đến tử vong” - PGS.TS.BS Nguyễn Văn Trí chia sẻ.

PGS.TS.BS Nguyễn Văn Trí cho rằng, điều này là để tránh hạ đường huyết. Bởi khác với người trẻ tuổi khi hạ đường huyết thường có các triệu chứng hồi hộp, tim đập nhanh, đổ mồ hôi, trong khi đó ở người lớn tuổi thường không nhận thức được các triệu chứng hạ đường huyết. Thay vào đó, hạ đường ở người cao tuổi mắc đái tháo đường thường bắt đầu bằng các triệu chứng sa sút trí tuệ, té ngã, gãy cổ xương đùi, suy giảm nhận thức nhanh chóng, không nhận biết được người xung quanh.

“Chính vì vậy, càng cần tránh biến cố hạ đường huyết ở người suy giảm nhận thức. Càng hạ đường huyết, càng suy giảm nhận thức. Người cao tuổi bị đái tháo đường mà giảm trí nhớ nhiều, nhanh thì 90% do hạ đường huyết không triệu chứng. Hạ đường huyết biểu hiện bằng suy giảm trí nhớ. Vì vậy, thầy thuốc cần thận trọng và cân nhắc” - PGS.TS.BS Nguyễn Văn Trí khuyến cáo.

3. Thuốc nào điều trị đái tháo đường tối ưu ở người cao tuổi?

First-line trong điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi cũng tương tự như người trẻ, đó là metformin. Tuy nhiên, đối với người cao tuổi, trong điều trị hiện nay, giải pháp “nền” vẫn là điều chỉnh lối sống cùng với “tứ trụ” bao gồm xem xét đường huyết, huyết áp, rối loạn mỡ trong máu và tình trạng bệnh tim mạch đi kèm. Như vậy, có thể thấy rằng, trên người lớn tuổi, hạ đường không phải là mục đích cuối cùng của điều trị đái tháo đường. Mục tiêu điều trị quan trọng là để giảm biến cố tim mạch.

Trong các khuyến nghị về thuốc đái tháo đường ở người cao tuổi - ADA 2022 cũng lưu ý, người lớn tuổi có nhiều bệnh đi kèm, đặc biệt là tim mạch, rối loạn nhận thức và phải sử dụng nhiều thuốc… nên khi dùng thuốc phải đánh giá toàn diện.

PGS.TS.BS Nguyễn Văn Trí cho biết: “Mục tiêu đường huyết với người cao tuổi phải “nới lỏng”, không nên siết chặt. Đối với người cao tuổi, càng “siết” càng nguy hiểm. Đường huyết tăng gây tổn thương mạch máu nhỏ, không gây ra tổn thương mạch máu lớn đáng kể, điều này chỉ xảy ra trong thời gian lâu dài. Trong khi đó, thời gian sống của người cao tuổi không đủ dài để gặp biến cố, nhưng nếu hạ đường huyết sẽ rơi vào hôn mê, đột quỵ, thậm chí là tử vong. Đây là lý do vì sao chúng ta phải lựa chọn thuốc điều trị đái tháo đường một cách cẩn thận”.

Tốt nhất, ưu tiên lựa chọn thuốc điều trị đái tháo đường không gây hạ đường huyết, không ảnh hưởng đến bệnh tim mạch hoặc thậm chí là tốt cho tim mạch. Ngoài ra, khi chọn lựa thuốc điều trị cũng cần chú ý đến chức năng thận. Đến giai đoạn độ lọc cầu thận (eGFR) dưới 30 thì tất cả các thuốc đều phải thận trọng, theo dõi cẩn thận.

Trong đó, DPP4i và SGLT2i thường là sự lựa chọn tối ưu cho bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường. Chứng cứ lâm sàng cho thấy, các thuốc DPP-4i (Vildagliptin, Saxagliptin, Alogliptin, Sitagliptin, Linagliptin) không gây hạ đường huyết, mặc dù không giúp cải thiện tim mạch nhưng cũng không gây ảnh hưởng đến tim mạch.

Trong khi đó, trên thị trường hiện nay phổ biến nhất là SGLT2i, các nghiên cứu đã chứng minh cải thiện kết quả nhập viện, tử vong do tim mạch, đặc biệt giảm suy tim, cải thiện cả chức năng thận với người cao tuổi mắc đái tháo đường.

“Thực sự tôi chưa thấy nhóm thuốc nào an toàn như SGLT2i, vừa dễ sử dụng, vừa cải thiện chức năng thận, giảm suy tim và kiểm soát đái tháo đường. Thuốc hầu như không có chống chỉ định, huyết áp thấp hay cao, đái tháo đường hay không có đái tháo đường, có suy thận hay không có suy thận cũng đều được sử dụng” - PGS.TS.BS Nguyễn Văn Trí kết luận.

Song song đó, thầy thuốc cần tư vấn chế độ ăn bình thường thay vì “chế độ ăn cho người đái tháo đường” hay thức ăn công thức dinh dưỡng tại các viện dưỡng lão.