1. PPIs - Nhóm thuốc chủ lực trong điều trị bệnh tiêu hóa liên quan tăng tiết acid

Mở đầu trong bài cáo cáo “Lựa chọn PPI hợp lý cho bệnh nhân cao tuổi” tại hội nghị khoa học thường niên năm 2022 của Liên chi hội Lão khoa TPHCM, PGS.TS.BS Bùi Hữu Hoàng - Trưởng khoa Tiêu hóa Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM cho biết, có rất nhiều bệnh đường tiêu hóa liên quan đến acid dịch vị.

Điển hình, thường gặp nhất có thể kể đến trào ngược dạ dày thực quản (GERD), loét dạ dày tá tràng có thể dẫn đến biến chứng như xuất huyết tiêu hóa (do nhiễm HP hoặc do sử dụng thuốc kháng viêm NSAID thường xuyên gây ra tổn thương trên niêm mạc dạ dày), khó tiêu.

Trước đây, chúng ta sử dụng các thuốc để ức chế riêng từng thụ thể Acetycholine, histamine, prostalandin và gastrin - những yếu tố kích hoạt bơm proton vận chuyển, tiết ra ion H+. Song, sự ra đời của các thuốc ức chế bơm proton (PPIs) đã mở ra một kỷ nguyên mới giúp kiểm soát acid hiệu quả hơn. Hiện nay PPIs trở thành nhóm thuốc chủ lực trong điều trị nhiều bệnh tiêu hóa liên quan đến tăng tiết acid, vì tính hiệu quả và tương đối an toàn.

PGS.TS.BS Bùi Hữu Hoàng cho biết thêm: “PPIs được chỉ định trong rất nhiều bệnh lý về tiêu hóa, quan trọng nhất là bệnh viêm loét dạ dày tá tràng, hội chứng Zollinger-Ellison syndrome (sự tăng tiết acid dạ dày quá mức), hoặc stress gây ra viêm loét, dự phòng những tổn thương dạ dày do dùng thuốc kháng viêm không steroid hoặc aspirin lâu dài. Ngoài ra, PPIs còn nằm trong phác đồ điều trị Helicobacter pylori, điều trị xuất huyết tiêu hóa hoặc trào ngược dạ dày thực quản…”.

Theo PGS.TS.BS Bùi Hữu Hoàng, PPIs ra đời đã thực hiện nhiệm vụ “khóa cửa” ra cuối cùng của bơm proton, nên hầu hết acid đều không thể thoát ra được

Mức độ acid ảnh hưởng đến cũng có sự khác nhau giữa các bệnh lý. Trong đó, ảnh hưởng lớn nhất là GERD, còn những bệnh lý khác như khó tiêu mức độ ảnh hưởng của acid dịch vị sẽ ít hơn. Do đó đối với từng bệnh lý, cách sử dụng PPIs cũng có sự thay đổi.

Có rất nhiều các thuốc trong nhóm PPIs. Khởi đầu là thuốc cổ điển Omeprazole, ra đời từ năm 1988, sau đó lần lượt có các hoạt chất khác như Lansoprazole, Pantaprazole - đây là những thuốc thế hệ 1. Gần đây có 2 loại thuốc được xem là thế hệ 2, bao gồm Rabeprazole và Esomeprazole, với sự cải tiến về bào chế cũng như cấu trúc đặc biệt, mang lại nhiều lợi điểm hơn trong điều trị.

Theo PGS.TS.BS Bùi Hữu Hoàng, hiệu quả thuốc dựa trên đặc điểm dược lực học của PPIs. Thuốc muốn có dược lực mạnh phải được hoạt hóa tốt và gắn kết trên rất nhiều thụ thể để tạo sự bền chặt. Sự gắn kết này tùy thuộc theo từng cấu trúc của phân tử. Như vậy, các thuốc đều có sự gắn kết với một điểm chung là cysteine 813, nhưng từng loại hoạt chất khác nhau thì những điểm gắn cũng có sự thay đổi. Những thuốc nào càng có nhiều điểm gắn thì sự liên kết sẽ bền chặt, khả năng ức chế sẽ ổn định hơn. Đó là vấn đề cần lưu ý để lựa chọn thuốc PPIs.

Quá trình proton hóa của các PPI cũng là một yếu tố quan trọng quyết định đến khả năng tác dụng của thuốc. Quá trình bao gồm 2 giai đoạn pKa1 và pKa2. Trong đó, proton hóa bước 1, pKa1 giúp tích lũy thuốc tại tiểu quản chế tiết. Trong môi trường acid của tiểu quản chế tiết, phản ứng proton hóa nhanh và không có sự khác biệt đáng kể giữa các PPI. Trong khi đó, proton hóa bước 2, pKa2 giúp hoạt hóa các PPI ức chế bơm proton. Tốc độ hoạt hóa ức chế bơm proton của các PPI khác biệt rất rõ và ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Vì vậy, pKa2 là yếu tố quyết định khi cân nhắc lựa chọn PPIs.

Xét về khía cạnh này, Esomeprazol có ưu thế hơn so với các PPIs khác. Tốc độ hoạt hóa của Esomeprazole nhanh gấp 4,79 lần so với Pantoprazole, gấp 1,48 lần so với Rabeprazole và Dexlansoprazole. Trên thực nghiệm, người ta cũng đã có những nghiên cứu về tính dược lý cho thấy, với liều tiêu chuẩn Esomeprazole cho độ ổn định và duy trì khả năng pH>4 cao, trên 60% thời gian trong ngày.

2. Sử dụng PPIs lâu dài có ảnh hưởng sức khỏe người cao tuổi?

Bên cạnh tính hiệu quả của thuốc, điều quan tâm lớn nhất khi sử dụng PPIs đó là sự an toàn trên người bệnh. Trong đó, có 3 mối quan tấm chính liên quan đến sự an toàn lâu dài của PPIs. Thứ nhất là hậu quả của việc giảm acid lâu dài có gây ta tác dụng phụ (chẳng hạn, có rối loạn hấp thu B12, sắt, canxi, magie không; có bệnh xương do chuyển hóa, nhiễm trùng ruột không). Thứ hai là tăng gastrin máu kéo dài và thứ ba là nguy cơ viêm teo dạ dày.

PGS.TS.BS Bùi Hữu Hoàng cho biết, nếu sử dụng PPIs quá dài hạn có thể làm thay đổi cấu trúc niêm mạc, hình thành polyp tại dạ dày, hoặc gây ra tổn thương thận cấp. Ngoài ra, có thể gây ra tình trạng dễ nhiễm trùng đường tiêu hóa, nhiễm trùng các vi khuẩn cơ hội như Clostridium Difficile, hoặc giảm hấp thu một số vitamin và khoáng chất, vì thế có thể tăng tỷ lệ gãy xương - loãng xương ở người lớn tuổi.

Chuyên gia nhấn mạnh, PPIs là thuốc ức chế tiết acid hiệu quả và được sử dụng rộng rãi nhất trong các bệnh tiêu hóa liên quan tiết acid

Mặt khác, PPIs cũng có thể tương tác với nhiều loại thuốc khi sử dụng chung. Đặc biệt là các loại thuốc hấp thu tùy theo pH dạ dày. “Nếu thuốc hấp thu tại môi trường acid mà chúng ta ức chế toan quá mạnh sẽ hạn chế sự sự hấp thu. Chẳng hạn như một số thuốc kháng virus Atazanavir điều trị HIV hoặc thuốc điều trị viêm gan C như Sofosbuvir cũng ảnh hưởng do sự hấp thu liên quan đến nồng độ acid trong dạ dày”.

Ngoài ra, các thuốc PPIs như Omeprazole, Esomeprazole, Lansoprazole, Dexiansoprazole cũng cạnh tranh chuyển hóa, tương tác với các loại thuốc khác, trong đó có Clopidogrel khi tính toán nghiên cứu trên dược lý.

“Tuy nhiên, khi tìm hiểu sâu về chuyển hóa của thuốc thì hầu như tất cả các thuốc PPI đều chuyển hóa qua hệ men CYP2C19. Song, riêng với Esomeprazole, lần đầu tiên chuyển hóa ở gan sẽ chuyển hóa qua hệ men CYP2C19, nhưng vẫn có hệ chuyển hóa thứ 2 đó là CYP3A4, tạo ra Esomeprazole sulphone, khi đó có tác dụng ức chế hoạt động của men CYP2C19. Như vậy, lần chuyển hóa thứ 2 nồng độ của thuốc sẽ ổn định hơn.

Hiện nay, về mặt tương tác trên lâm sàng, người ta không đặt nặng vấn đề tương tác, chỉ duy nhất Omeprazole có tương tác mạnh nhất, cần được khuyến cáo và không sử dụng chung” - PGS.TS.BS Bùi Hữu Hoàng nói.

3. Lựa chọn thuốc ở người cao tuổi, cần ưu tiên: Ít tương tác, ít độc gan - thận, chuyển hóa không phức tạp

Cuối cùng, về vấn đề sử dụng thuốc, PGS.TS.BS Bùi Hữu Hoàng đặc biệt nhấn mạnh, người cao tuổi có nhiều bệnh đi kèm, phải sử dụng nhiều loại thuốc, hơn nữa các cơ quan gan, thận, chuyển hóa đều bị suy giảm.

Do đó, khi chọn lựa và sử dụng PPIs cần lưu ý vấn đề tương tác thuốc, tốt nhất là nên ưu tiên chọn thuốc ít tương tác, ít nguy cơ ảnh hưởng đến các cơ quan như ít độc gan, ít độc thận và chuyển hóa không phức tạp, đồng thời cần cần thận trọng về liều lượng. Người lớn tuổi cũng uống khá nhiều thuốc nên dễ nhầm lẫn, vì vậy cần đặt tiêu chí dạng thuốc đơn giản, dễ dùng về liều lượng và cách dùng.

“Đối với việc lựa chọn PPIs - nhóm thuốc được chỉ định sử dụng rộng rãi nhất trong các bệnh tiêu hóa liên quan tiết acid dựa trên nhiều yếu tố, trong đó bao gồm tính hiệu quả và an toàn. Trong đó, các PPIs thế hệ mới như Esomeprazole đáp ứng được các tiêu chí lựa chọn hợp lý an toàn và hiệu quả, ít gây tương tác, đặc biệt ở người cao tuổi” - PGS.TS.BS Bùi Hữu Hoàng kết luận.