Đây là những thông tin chính được PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng chia sẻ trong bài báo cáo “Cập nhật điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trên bệnh nhân lớn tuổi” tại hội nghị khoa học thường niên năm 2022 của Liên chi hội Lão khoa TPHCM.

1. Gánh nặng đột quỵ không chỉ tử vong mà còn ở tàn phế

PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng cho biết, nếu những năm 1990 - 2010, đột quỵ là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 2 sau nhiễm trùng đường hô hấp, thì từ năm 2010 trở đi, đột quỵ đã đứng hàng đầu trong những nguyên nhân gây tử vong ở mọi lứa tuổi.

Tuy nhiên, tàn phế mới thực sự là gánh nặng lớn nhất với người bệnh đột quỵ. Một thống kê cho thấy, tại Hoa Kỳ, nếu những năm 70 tỷ lệ tử vong do đột quỵ cao gấp 3 lần so với hiện tại (79 người trên 100.000 dân) nhưng chỉ chi trả khoảng 17 tỷ USD cho việc điều trị đột quỵ. Trong khi đó, đến những năm 90, tỷ lệ tử vong do đột quỵ giảm (chỉ còn 29 người trên 100.000 dân) nhưng chi phí điều trị đã tăng vọt lên gấp đôi (40 tỷ USD), và đến năm 2005 con số này đã tăng gấp 3 lần (60 tỷ USD).

Một con số khác cũng được Hoa Kỳ công bố cho thấy, trong số bệnh nhân đột quỵ có 16% phải ở lại bệnh viện suốt đời, 20% không thể tự đi lại, 31% bệnh nhân phải nhận sự chăm sóc hàng ngày và đặc biệt có đến 71% các bệnh nhân không thể quay trở lại công việc. Những điều này cho thấy, bên cạnh tử vong thì tàn phế là gánh nặng rất lớn với bệnh nhân và gia đình.

Trong những năm tiếp theo, từ 2019 - 2029 - 2039 tỷ lệ bệnh nhân trên 60 tuổi ngày càng tăng

PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng cho rằng: “Một thực tế Việt Nam đang phải đối diện đó là tuổi thọ dân số gia tăng. Nếu những năm 70-80, tỷ lệ dân số trên 65 tuổi chiếm dưới 5%, nhưng hiện nay đã vào khoảng 7% và có khuynh hướng cao hơn trong những năm tiếp theo. Trong khi đó, người lớn tuổi có yếu tố nguy cơ rất lớn với đột quỵ”.

2. Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, mục đích hàng đầu là cải thiện chức năng vận động

Chủ tịch Hội Đột quỵ TPHCM nhấn mạnh, đối với mỗi bệnh nhân đột quỵ, nếu không quan tâm đến lứa tuổi thì mục tiêu hàng đầu đó là giảm nguy cơ tàn phế. “Điều trị đột quỵ thành công không có nghĩa bệnh nhân được cứu sống nhưng phải nằm trên giường, mà là sống và quay trở lại cuộc sống”.

Để cải thiện chức năng vận động, cho đến nay điều trị được xem là mức chứng cứ cao nhất (Class I; Level of Evidence A) kể từ năm 1997 đó là tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch với liều 0,9 mg/ kg cho các bệnh nhân đến trong cửa sổ 3 giờ. Hiện nay, cửa sổ này mở rộng đến 4,5 giờ. Nếu bệnh nhân bị tắc động mạch lớn thì nên được lấy huyết khối bằng dụng cụ. Trong guideline không đề cập đến việc chúng ta cân nhắc ở lứa tuổi nào.

PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng cho biết cụ thể: “Đối với điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch, hiện có 8 thử nghiệm lâm sàng so sánh ngẫu nhiên, mù đôi với chứng cứ cao nhất. Tuy nhiên, trong 8 thử nghiệm này chỉ có 2 thử nghiệm được xem là dương tính. Thứ nhất là thử nghiệm NINDS, kết quả cho thấy rằng, với việc điều trị tPA đường tĩnh mạch sẽ có thêm 13% bệnh nhân phục hồi tốt. Và nghiên cứu ECASS III công bố năm 2018, cho thấy có thêm 8% bệnh nhân phục hồi tốt với điều trị tPA trong cửa sổ từ 3-4,5 giờ”.

TTƯT.PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng - Chủ tịch Hội đột quỵ TPHCM, Trưởng khoa Bệnh lý mạch máu não Bệnh viện Nhân dân 115

Một nghiên cứu kinh điển của điều trị tPA đường tĩnh mạch được công bố trên tạp chí The New England Journal of Medicine năm 1995 cũng cho thấy rằng, so với giả dược, việc sử dụng rt-PA đường tĩnh mạch sẽ có thêm 13% bệnh nhân phục hồi tốt (mRS 0-1, bệnh nhân gần như đi lại gần như hoàn toàn bình thường, chỉ còn những triệu chứng không đáng kể như hơi tê, nhưng có thể làm tất cả các công việc so với trước đây). Ngoài ra, trong điều trị rt-PA đường tĩnh mạch, mặc dù không cải thiện tỷ lệ tử vong (17% ở nhóm tPA so với 21% ở nhóm giả dược), tuy nhiên đây là khuynh hướng tốt hơn.

“Như vậy, chúng ta thấy rằng, đối với rt-PA đường tĩnh mạch, mục đích đầu tiên là cải thiện chức năng vận động, không phải làm thay đổi tỷ lệ tử vong của bệnh nhân” - PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng nói.

3. Lớn tuổi, có phải “rào cản” để không chỉ định tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch?

Chủ tịch Hội Đột quỵ TPHCM dẫn chứng, ở Việt Nam một công bố quốc tế đầu tiên năm 2010 do ông và cộng sự thực hiện trên 121 bệnh nhân được sử dụng rt-PA đường tĩnh mạch với liều 0,9 mg/kg và một liều giao động từ 0,6 - 0,9 mg/kg. Đây là nghiên cứu đầu tiên thực hiện ở Việt Nam nên đó rất lo ngại về biến cố xuất huyết cũng như tử vong. Do đó, trong nghiên cứu này đã loại bỏ tất cả các bệnh nhân trên 70 tuổi.

Kết quả, so với nghiên cứu NINDS không giới hạn tuổi, từ 80 trở xuống ở các bệnh nhân Hoa Kỳ, bệnh nhân phục hồi tốt hơn 43% (so với NINDS chỉ 39%), biến cố xuất huyết não thấp hơn 4,1% (so với NINDS 6,4%) và tử vong cũng thấp hơn 8% (so với NINDS 17%).

“Nguyên nhân là do chúng tôi loại bỏ tất cả bệnh nhân trên 70 tuổi. Bệnh nhân lớn tuổi khi tiến hành điều trị rt-PA đường tĩnh mạch gây ra nhiều vấn đề lo ngại, bởi tỷ lệ phục hồi vận động kém hơn so với bệnh nhân nhỏ tuổi, các biến chứng liên quan đến điều trị tái tưới máu, đặc biệt là biến cố xuất huyết não được dự đoán cao hơn và tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân lớn tuổi cao hơn” - PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng cho biết.

Với 3 yếu tố rủi ro mấu chốt này, câu hỏi lớn nhất được đặt ra, có nên chỉ định điều trị rt-PA đường tĩnh mạch cho bệnh nhân lớn tuổi? Để tìm ra đáp án cho câu hỏi này, PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng đưa ra nhiều dẫn chứng.

Trường hợp điển hình, một bệnh nhân nam 82 tuổi, nhập viện giờ thứ 2 do liệt ½ thân P, NIHSS 12 điểm, huyết áp 190/110 mmHg, năm 2011. Bệnh nhân được sử dụng rt-PA đường tĩnh mạch liều 0,7mg/kg sau khi giảm huyết áp ở ngưỡng an toàn 160/80 mmHg bằng Nicardipin. Sau 30 phút, bệnh nhân cải thiện vận động, NIHSS 6 điểm.

Tuy nhiên, huyết áp bệnh nhân đột ngột tăng lên 200/100 mmHg. Sau 70 phút, bệnh nhân đau đầu, tri giác xấu dần, NIHSS tăng lên 24 điểm. Chụp CT sau 3 giờ cho thấy, nguyên nhân làm cho bệnh nhân xấu đi rất nhanh, đó là xuất huyết ở toàn bộ não thất và màng não. Bệnh nhân tử vong sau đó.

PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng cho biết, thực tế mối lo ngại lớn nhất sau điều trị rt-PA đường tĩnh mạch đó là chuyển dạng xuất huyết, bởi những biến cố này luôn luôn nặng. Điều không may, tuổi tác lại đứng hàng đầu những yếu tố gây ra biến cố chuyển dạng xuất huyết sau khi điều trị rt-PA đường tĩnh mạch, tiếp sau đó là kích thước của ổ nhồi máu; bệnh nhân sử dụng kháng kết tập tiểu cầu hoặc kháng đông trước đó; và huyết áp không được kiểm soát.

“Theo y văn, đối với điều trị rt-PA đường tĩnh mạch, tỷ lệ xuất huyết não ở Hoa Kỳ công bố là 6,4%, trong khi đó với nghiên cứu ECASS-II với cửa sổ thời gian mở rộng đến 6 giờ thì tỷ lệ xuất huyết tăng lên 8,8%, trong đó tỷ lệ xuất huyết tạo thành khối máu tụ lớn lên đến 8,1%.

Trong nghiên cứu của chúng tôi ở Việt Nam, bệnh nhân đều dưới 70 tuổi, chỉ có 1 trường hợp duy nhất 75 tuổi, các bệnh nhân xảy ra biến cố xuất huyết là 4% trên tổng số 121 người tham gia nghiên cứu. Khi xem xét kết quả outcomes sau 3 tháng ở nhóm bệnh nhân xuất huyết thì gần như tỷ lệ Modified Rankin Scale (mRS) từ 4-6 chiếm gần như toàn bộ, cụ thể 2 trường hợp tử vong, 2 trường hợp mRS 4-5 nghĩa là bệnh nhân gần như tàn phế rất nặng, và chỉ có 1 trường hợp mRS 3 - bệnh nhân có thể đi lại với sự trợ giúp” - PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng nói.

Qua đó cho thấy, các biến cố xuất huyết gây ra tiên lượng rất xấu cho bệnh nhân điều trị rt-PA đường tĩnh mạch, tỷ lệ bệnh nhân phục hồi vận động cũng kém hơn và tỷ lệ tử vong cũng cao hơn. Tuy nhiên, điều đó không thể khẳng định việc điều trị tái tưới máu trên bệnh nhân trên 80 tuổi là không có lợi ích, mà qua các thử nghiệm lâm sàng, lợi ích đó vẫn có thể thấy được.

Một nghiên cứu ở Canada so sánh giữa 2 nhóm bệnh nhân dưới 80 tuổi và trên 80 tuổi cũng cho thấy điều tương tự, đó là tỷ lệ bệnh nhân phục hồi tốt (mRS từ 0-1) ở nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi chỉ chiếm khoảng 26% so với 40,2% ở nhóm dưới 80 tuổi. Ngoài ra, tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi là 35,3% so với 18,2% ở nhóm dưới 80 tuổi.

Tuy vậy, khi xem xét nguyên nhân tử vong cho thấy không phải do các biến cố xuất huyết. Trong nghiên cứu này, mặc dù cũng ghi nhận rằng các biến cố xuất huyết có sự gia tăng ở nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Sự khác biệt thống kê duy nhất đó là mức độ phục hồi tốt sau 3 tháng ở các bệnh nhân nhóm trên 80 tuổi xấu hơn so với nhóm bệnh nhân dưới 80 tuổi.

Một nghiên cứu IST-3 - nghiên cứu mở rộng cửa sổ rt-PA đường tĩnh mạch từ 0-6 giờ cho thấy rằng, so với nhóm trên 80 tuổi và trên 60 tuổi, thì ở nhóm trên 80 tuổi lợi ích rt-PA đường tĩnh mạch có vẻ như tốt hơn so với các bệnh nhân dưới 80 tuổi. Đây được xem là nghiên cứu có số liệu số lượng bệnh nhân trên 80 tuổi lớn nhất cho đến hiện nay với 53% (1.617) bệnh nhân trên 80 tuổi.

Cuối cùng, PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng dẫn chứng, guideline của Hoa Kỳ năm 2018 đã khuyến cáo, điều trị rt-PA đường tĩnh mạch không nên loại bỏ ở các bệnh nhân trên 80 tuổi. Như vậy, đối với chỉ định điều trị rt-PA đường tĩnh mạch, tuổi tác không phải yếu tố để cân nhắc đến việc chỉ định hay không chỉ định. Tuy nhiên, đây là các bệnh nhân nguy cơ cao, vì vậy cần thông báo tiên lượng trước khi đồng ý điều trị.

4. Tắc động mạch lớn, giải pháp điều trị tốt nhất là rt-PA tĩnh mạch kết hợp lấy huyết khối dụng cụ

PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng cho biết thêm, hiện nay bên cạnh việc điều trị rt-PA đường tĩnh mạch, tỷ lệ can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ ngày càng gia tăng. Nếu trước đây tỷ lệ can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ ở Bệnh viện Nhân dân 115 khoảng 1/2 so với bệnh nhân so với bệnh nhân điều trị rt-PA đường tĩnh mạch. Nhưng hiện nay tỷ lệ can thiệp tăng gấp 2 lần so với bệnh nhân rt-PA đường tĩnh mạch. Một trong những nguyên nhân đưa đến sự gia tăng đó là cửa sổ lấy huyết khối bằng dụng cụ đã kéo dài lên 24 giờ nếu có phần mềm RAPID để đánh giá vùng tranh tối tranh sáng.

“Đối với điều trị rt-PA đường tĩnh mạch với bệnh nhân tắc mạch máu nhỏ, tỷ lệ thành công rất cao, 70% bệnh nhân có khả năng phục hồi tốt sau 3 tháng. Ngược lại, nếu bệnh nhân bị tắc ở thân trung động mạch não giữa tỷ lệ thành công của rt-PA đường tĩnh mạch chỉ khoảng dưới 30%. Trong khi đó, dối với điều trị tái thông, kết quả tái thông được xem là yếu tố quyết định để khẳng định hiệu quả sau thời điểm 3 tháng”.

Vì vậy, PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng nhấn mạnh, cần phải rất thận trọng khi tiếp nhận bệnh nhân. Chuyên gia dẫn chứng, nếu một bệnh nhân đến trong cửa sổ 1-2 tiếng, chụp MRI thấy tổn thương rất nhỏ ở vùng vành tia bán cầu bên trái và thầy thuốc không nhìn đến mạch máu bệnh nhân có tắc động mạch não giữa, vội vã giải thích đây là trường hợp nhẹ vì vùng nhồi máu rất nhỏ, nhiều khả năng thành công với rt-PA đường tĩnh mạch, điều này có thể khiến chúng ta mắc sai lầm rất lớn. Bởi vì nếu chụp bằng kỹ thuật perfusion sẽ thấy rằng, mặc dù vùng nhồi máu lõi hoại tử rất nhỏ nhưng toàn bộ bán cầu bên trái của bệnh nhân đã nằm trong tình trạng thiếu máu nghiêm trọng.

“Nếu chúng ta điều trị tái thông thành công với rt-PA đường tĩnh mạch hoặc lấy huyết khối bằng dụng cụ thì khả năng bệnh nhân này sẽ nhồi máu ngay đúng ổ ban đầu. Điều đó có nghĩa rằng khi bệnh nhân nhập viện, chụp MRI thấy được lõi hoại tử thì các đồng nghiệp tin rằng lõi hoại tử này không bao giờ mất đi, cho dù có điều trị thành công hay không. Mục đích của chúng ta là cứu vùng tranh tối tranh sáng xung quanh vùng lõi hoại tử, chứ không phải vùng hoại tử này chúng ta không thể tác động được nữa.

Ngược lại, nếu chúng ta thất bại với điều trị tái thông, nhiều khả năng bệnh nhân sẽ sớm nhồi máu toàn bộ vùng chi phối mà chúng ta thấy trên perfusion. Đối với những bệnh nhân nhồi máu não lớn như vậy, kết cục 80% bệnh nhân sẽ tử vong hoặc tàn phế tại giường” - PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng cho biết.

Đối với bệnh nhân bị tắc động mạch lớn, giải pháp điều trị tốt nhất hiện nay là rt-PA tĩnh mạch cùng với lấy huyết khối dụng cụ. Trên thực tế, hầu hết các trường hợp lấy huyết khối dụng cụ đều trải qua bằng rt-PA đường tĩnh mạch. Sở dĩ cần phải can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ là bởi, khi quan sát dưới kính hiển vi sẽ thấy rằng, cục huyết khối được rất nhiều sợi fibrin bao quanh, làm cản trở sự tiếp xúc của rt-PA với tĩnh mạch.

PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng chia sẻ thông tin, đến nay đã có 5 thử nghiệm lâm sàng cho kết quả với những trường hợp tắc động mạch lớn nếu lấy huyết khối bằng dụng cụ thì trong 3 bệnh nhân sẽ có 1 người tốt hơn so với điều trị tĩnh mạch đơn thuần.

Nghiên cứu MR CLEAN trên bệnh nhân 80 tuổi, điều trị bằng 2 giải pháp kết hợp vừa rt-PA vừa lấy huyết khối bằng dụng cụ, kết quả ghi nhận tỷ lệ phục hồi tốt ở nhóm trên 80 tuổi chỉ khoảng 20% so với các bệnh nhân dưới 80 tuổi 40-50%, tỷ lệ tử vong cũng cao hơn gần gấp đôi so với bệnh nhân trên 80 tuổi.

Nhìn chung, phân tích tổng hợp thấy rằng tỷ lệ phục hồi tốt sau 3 tháng ở các bệnh nhân trên 80 tuổi trên 2 giải pháp tĩnh mạch và động mạch khoảng dưới 30%, tuy nhiên tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng chỉ khoảng 8%. Trên một phân tích gộp cũng cho kết quả, việc điều trị tĩnh mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ ở nhóm trên 80 tuổi vẫn có lợi ích so với việc chúng ta không làm gì cả.

“Ở Việt Nam, một nghiên cứu được công bố từ năm 2019, 142 bệnh nhân với độ tuổi trung bình là trên 73 được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết rt-PA đường tĩnh mạch, kết quả ghi nhận tỷ lệ mRS 0-2 là 45,5%, bệnh nhân xuất huyết có triệu chứng là 7,7%, tử vong 22,7%.

Đến năm 2021, chúng tôi thực hiện một nghiên cứu khác trên bệnh nhân điều trị tái thông bằng 2 phương pháp tĩnh mạch và động mạch ở các bệnh nhân trên 80 tuổi. Chúng tôi thấy rằng, với độ tuổi trung bình 84 tuổi thì tỷ lệ mRS 0-2 giảm chỉ còn 17,6%, tử vong là 33,8%, nhưng xuất huyết não chỉ có 8,8% - một tỷ lệ tương đối an toàn.

Một trường hợp của chúng tôi công bố trên thế giới được xem là lớn nhất trong y văn từ trước đến nay. Bệnh nhân nữ, 103 tuổi, nhập viện vì liệt ½ P, lơ mơ, NIHSS 30, giờ thứ 2, tắc động mạch cảnh bên trái, rung nhĩ. Bệnh nhân được điều trị rt-PA đường tĩnh mạch và tái thông bằng lấy huyết khối bằng dụng cụ. Bệnh nhân phục hồi tốt sau đó” - PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng dẫn chứng.

Điều này cho thấy rằng, giải pháp rt-PA đường tĩnh mạch cùng với lấy huyết khối bằng dụng cụ được xem là tương đối an toàn đối với các bệnh nhân trên 80 tuổi.

Dựa trên những phân tích khoa học từ Việt Nam đến thế giới, cuối bài báo cáo, PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng khuyến nghị, trên người lớn tuổi nguy cơ đột quỵ lớn với mức độ nặng, tử vong cao. Tuy nhiên, điều trị tái thông vẫn có lợi đối với bệnh đột quỵ lớn tuổi, cho dù kết quả kém hơn so với bệnh nhân trẻ. Do đó, không nên loại bỏ các bệnh nhân trên 80 tuổi bởi các biện pháp điều trị tái thông.